糖尿病足溃疡病人出院准备度研究进展

农丽洋,黄娟娟,黄秋妮,韦清造,唐春婷

糖尿病(DM)是全球重点关注的慢性疾病,到目前为止已有5.91亿例糖尿病病人,糖尿病足部溃疡作为该病常见的慢性并发症,具有高发率、高截肢率及高死亡率的特点[1]。有研究报道,住院糖尿病病人足部溃疡的发生率为4%~10%,截肢率为21.5%,且足部溃疡基本愈合的病人在第1 年内的复发率高达40%[2-3]。糖尿病病人一旦发生足部溃疡需要不定时往返医院进行足部伤口的治疗。由于疾病的治疗时间长、医院床位紧张、治疗费用高等原因,病人常选择出院居家治疗,在此期间病人往往因为足部伤口未完全愈合、专业医疗服务突然中断、对疾病相关知识缺乏和自我护理能力不足等,导致足部溃疡程度加重甚至截肢,严重时可危及生命安全。Hydzik 等[4]研究证实,出院前进行完整有效的出院准备评估对病人离开医院后的过渡安全、过渡期康复及健康转归等具有重要作用。因此,评估糖尿病足溃疡病人的出院准备情况、制订恰当的出院计划对病人的居家康复非常重要。目前,国内外学者对糖尿病足溃疡病人出院准备的相关研究较少。本研究从出院准备度的起源和概念、国内外研究现况、出院准备度的评估工具、糖尿病足溃疡病人出院准备度的影响因素及干预策略等方面进行综述,以期为临床医务人员制订出院准备干预方案提供参考依据。

1 出院准备度概述

1.1 出院准备度的起源及概念

1979年Fenwick[5]首次提出出院准备度(readiness for hospital discharge,RHD)的概念,认为是病人做好出院准备去面对现实的期望,用于医疗保健人员评估病人的生理机能、心理健康状况及社会现象,分析并确定病人是否做好了出院准备、是否有能力回家康复、是否能正常回归社会。Galvin等[6]对出院准备概念进行推导,认为出院准备度既是病人出院准备的状态,也是病人出院准备的过程,能够感知病人身体机能是否稳定、院外支持是否足够、心理应对能力是否充分,以及是否能够获取应对出院后所遇到问题的相关信息知识。这对评估不同人群的出院准备度有着至关重要的作用。Weiss等[7]通过回顾大量文献认为,出院准备度是判断或感知病人准备出院的状态和在家中完成医疗照护的能力。出院准备度的评估作为每个出院病人不可或缺的一部分,医护人员通过评估去制定并实施提高病人出现准备度的干预策略,对提升病人住院经验的最佳短期和长期结果、促进病人居家康复有重要意义。目前,出院准备度的概念尚未统一,但其对评估病人出院准备情况的重要性已通过相关临床研究得到有效证实。病人出院准备度一方面直接影响了病人从医院治疗过渡居家康复的安全性、院外并发症发生率和非计划再入院率,另一方面对提升出院病人居家康复的生活质量、自理能力、预后、情感适应等有积极作用。

1.2 出院准备度国内外研究现况

出院准备度是评估病人居家生活质量的有效指标,也是评估医院护理人员合理护理的结局指标[8]。自出院准备度概念首次提出到现在已有40多年,国外对出院准备度的研究较国内成熟,多趋向于对早期出院病人的安全管理、出院宣教与出院准备度的机制研究。Zhang等[9]采用出院准备度量表对192例白内障病人进行4次问卷调查发现,出院准备度得分越高的病人,对居家康复越有自信心,非计划再入院率也越低,并且出院教学质量的高低在出院准备度的中介作用下也影响了病人出院后的日常生活及疾病康复。Kolarczyk等[10]对心肌梗死后病人出院准备度的变量研究发现,对即刻出院的病人进行出院准备评估对病人的预后有积极作用,能够降低病人出院后再发心肌梗死和脑卒中的风险。病人疾病恢复的快慢程度受病人出院准备的现况影响,综合病人现况的系统化出院准备度评估能够改善病人的预后,减轻病人的医疗负担。

与国外研究相比较,我国对病人出院准备度方面的研究起步虽比较晚,但研究成效明显。赵延芳等[11]对头颈癌术后病人的出院准备现况进行调查,发现出院准备度处于中等水平,在疾病知识维度条目的均分较低,表明病人对疾病相关知识认知不足,是影响头颈癌病人出院准备度水平的重要因素。苏晓琳等[12]对140例精神分裂症病人出院准备度的调查发现,病人的出院准备度水平较高,与社会支持呈正相关(P<0.001)。获得社会的理解支持对病人的出院准备、身心健康、出院后的安全保障具有积极意义,因此医护人员作为病人出院准备度的主要评估者,应做到全面评估病人的出院准备情况,给予与病人需求相当的延续性医疗照护服务,提供符合病人疾病康复阶段的社会支持信息。目前,许多国内学者已对肠造口、脑卒中、癌症等病人的出院准备度进行了现况调查、影响因素研究,评估量表研制及信效度检验,临床实践干预及效果评价等方面取得了不错的进展,但针对糖尿病足溃疡病人出院准备度的研究较少。随着人民生活水平的不断提高,新医改政策的不断完善,糖尿病病人对出院准备服务的需求越来越多,医护人员应做好病人出院准备度的评估及干预工作,为病人从医院到居家的过渡期安全及对居家康复护理相关知识及技能的掌握提供保障。

2 出院准备度的评估工具

2.1 普适性量表

出院准备度量表(RHDS)由国外学者Weiss等[13]基于Meleis理论模型经过多中心的研究研制而成,包含病人自身状况、相关知识、出院后应对能力和预期支持的4个维度,共23个条目,除第一个非题条目的分值不计入总分外,其他条目按0~10分计算,其总分为0~220分,总分越低表示出院准备度的水平就越低。该量表的Cronbach'sα系数为0.93,分量表的信度值为0.82,信效度较高。Lin等[14]翻译的中文版RHDS,目前已广泛应用于术后、慢性病、精神疾病等病人出院准备度的评估,且信效度良好,可以充分地评估病人出院准备水平。

2.2 糖尿病出院准备度评估量表

Weiss等[13]研制出来的RHDS一般被国内外学者用于有关糖尿病病人出院准备度的评估,但因量表缺乏相关的专科性评估条目,尚不能准确地评估糖尿病病人的出院准备情况。针对此问题,2021 年尚志丽[15]通过回顾大量的相关指南、专家共识、文献,以知信行理论为指导构建了专科性、实用性的用于评估糖尿病病人的出院准备度量表,该量表由4 个维度(知识、信念、行为、身体状况)及5个子维度(饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测及社会支持)构成,4个维度条目数在3~11个,共32个条目,每个条目按1~5分计算,其总分为32~160分,总量表的Cronbach'sα系数为0.995,折半信度为0.846,量表简单明了,且信效度良好,易于接受,能够具体反映糖尿病病人的出院准备状态,有效指导医护人员对病人实施个性化干预方案,提高病人的出院准备度,减少不良反应发生。

3 糖尿病足溃疡病人出院准备度的临床应用

3.1 糖尿病足溃疡病人出院准备度的影响因素

3.1.1 病人因素

Kaya等[16]研究发现,年龄、性别、文化程度及居住方式等是病人出院准备度的影响因素。糖尿病病人多数为中老年人,50.5%以上与配偶居住,与我国中老年人居住特点相符[17-18]。由于老年人身体机能的衰退,自理能力、感知能力及认知能力下降,对医疗、照护、康复等方面的需求增多,这无疑成了病人出院准备阶段的重大挑战[19-20]。研究表明,文化程度低、独居的病人出院准备度水平较低,反之较高,这可能与高等学历的病人能更好地理解和掌握疾病相关知识,更有自信应对出院后的居家康复有关[21-22]。Wang等[23]研究发现,糖尿病足溃疡病人的自我护理能力及出院后伤口的处理方式影响着病人出院准备度水平,病人出院前拥有较高的自我护理能力,使病人对居家康复的挑战更有信心和精力。

3.1.2 疾病因素

梁玮等[24]研究发现影响病人出院准备度的因素主要有慢性病种类、住院天数、并发症发生情况等。有多数研究也证实了糖尿病病人的合并症越多,并发症发展越快,住院时间越长,对病人的出院准备度越不利,病人出院后自我照护不当,越影响疾病的康复程度,对病人及照护者而言成了沉重的负担[25-26]。伤口Wagner分级越高说明病人的足部溃疡越严重,病人缺乏伤口处理方式的相关知识,降低了病人的出院准备度,不利于病人的居家康复,影响了医疗护理人员对病人后期的护理干预[23]。

3.1.3 出院指导质量

出院指导是医护团队以教育及交流的形式指导病人及照护者正确理解、掌握及应用相关疾病照护知识,高质量的出院指导是提高病人自理能力、预防并发症发生的关键,保证病人有效的居家康复[27]。出院指导是提高病人出院准备度的重要手段,病人感知出院指导质量较低,其出院准备度越低。王芳等[18]研究报道,糖尿病病人出院准备度与出院指导质量呈正相关(P<0.01),与许丽娴等[22]的研究结果一致。而Nurhayati等[28]研究也表明,出院指导质量量表在接受传递知识、应对能力及预期支持维度上与出院准备度量表的维度呈正相关。目前,出院准备度在医院的开展并没有系统的框架流程指导,出院指导质量的高低往往与护理人员对病人的出院指导水平、护患双方互动中对疾病知识的掌握程度等有关[29]。护理人员应提高自身相关疾病知识储备,提高护患沟通技巧和出院健康教育水平。

3.1.4 社会支持

社会支持指个体从家庭或他人及其他社会网络中获得的物质及精神支持,主要通过生理及心理两种途径影响病人的身心健康[30]。研究显示,社会支持水平高的病人能够促进病人对自身健康的关注,缓解病人的消极情绪,提高自我效能[31-32]。包良笑等[33]研究显示,给予病人相应的帮助及社会支持能够满足病人对出院后服务的需求,能够增强病人居家康复的信心。Sato等[34]研究报道,社会团体的支持是病人自我管理的重要影响因素,来自家人、朋友、医务人员的支持可促进出院病人的疾病自我管理行为,来自社区的支持可以正向影响病人的体力水平。患病的人往往因为疾病因素同时受到生理及心理的双层压力,表现出情感淡漠、逃避就医、拒绝社交、拒绝他人帮助等消极行为,可对出院后病人的居家康复造成不可逆转的危害[12]。因此,足够的社会支持对于出院病人至关重要。医护人员应及时准确地对即将出院的病人进行社会支持的评估,提供给出院病人有益的社会支持服务,帮助病人获得来自社会、亲友和家属的良好支持。

3.2 提高糖尿病足溃疡病人出院准备度的干预策略

3.2.1 以理论为指导的干预

基于循证理论的护理干预能使护理人员从根源上识别护理问题,并收集最新和最好的医学证据为病人开展最好的护理服务[35]。李超等[36]研究报道,基于循证理论构建的出院准备干预方案,对病人入院前1 d(评估与管理)、住院期间(营养干预、康复训练、用药指导、脑知识宣教、照顾者培训)及出院前1 d(心理干预)进行护理干预,能够提高病人的出院准备度和出院指导质量,也降低了病人的非计划再入院率。有研究通过循证方法构建的出院准备服务方案具有更高的科学性和可靠性,将其运用在老年慢性心力衰竭病人中提升了慢性心力衰竭病人的自我管理能力、出院准备度水平[37],与聂奕轩等[38]的研究结果一致。所以,未来针对糖尿病足溃疡病人的出院准备度研究,可以以理论为指导去构建出院准备度的干预方案,更好地满足病人及照顾者对出院服务的综合需求。

3.2.2 有效的健康教育

出院教育的目的是给病人及主要照护者提供足够多的疾病相关知识及技能,提高病人出院后的自我照护能力。有研究显示,健康教育与病人的出院准备度之间呈正相关,对提高病人自我护理的依从性、降低治疗成本有重要意义[39]。李沛霖等[40]研究发现,加速康复外科理念结合的健康教育可以促进出院病人胃肠道的修复,对预防病人术后并发症、炎症反应及应激反应发生起到积极作用,并且提高了病人的出院准备度和生活质量。邱小英等[41]研究表明,智慧的出院准备健康教育对病人的出院指导质量有积极影响。将有效的健康教育渗透到出院准备计划的实施过程中,促进了病人对疾病知识的熟悉和掌握,增强了病人的自我管理能力。

3.2.3 完善的出院计划

完善的出院计划有助于预防病人出院后不良事件的发生[42]。研究表明,以家庭为中心赋权模式的出院计划干预可以改善肠造口病人的出院准备度及生活质量[43]。此外,陈霞等[44]构建了基于达标理论的老年肠造口病人出院准备计划,结果显示试验组出院准备度、健康照护参与度均高于对照组,并且试验组并发症的发生率远低于对照组。出院计划是医院护理的重要组成部分,但到目前为止很少有研究去详细描述出院计划干预措施的具体细节,医护人员可以通过有效的沟通、服务的协调及紧密的协作3个方面制订适合糖尿病足溃疡病人的出院计划,促进病人安全地从医院过渡到家庭康复[45]。病人做好出院准备可以减少治疗疾病引起的不适,降低并发症的发生率和再入院率,提高病人出院后的生活质量和自理能力,也可以减轻疾病治疗带来的财政负担。所以,在今后对糖尿病足溃疡病人出院计划的研究中,医疗保健人员需制定一套完整、科学、可行的干预措施,帮助病人提高自理能力、熟悉并掌握伤口的护理技能,提供高质量的出院服务。

目前,针对糖尿病足溃疡病人出院准备度的研究大多数是针对现况及影响因素的调查,相关干预策略少有文献报道。鉴于其他疾病病人出院准备度显著的干预效果,糖尿病专科护理人员可以借鉴,通过总结、分析、探索,制订糖尿病足溃疡病人出院准备度的专科护理干预方案,为提高病人出院准备度提供依据。

4 小结

近年来,出院准备度的研究热度越来越高。鉴于糖尿病足溃疡是一种慢性全身性疾病,针对其临床表现,出院病人对出院准备护理的需求越来越高。然而,有关糖尿病足溃疡病人出院准备度相关因素的调查及干预方式的研究尚存在不足。未来需要研制适合我国糖尿病足溃疡病人的出院准备度量表,作为出院准备度精准的评估工具,进一步全面而准确地评估糖尿病足溃疡病人的出院准备情况。探索病人出院准备度对出院需求的影响及病人对出院后服务的需求,以便医疗保健人员通过多学科团队协作,构建出一套完善的出院准备服务体系。开发符合糖尿病足溃疡病人的教育方案及实践措施,进一步提高糖尿病足溃疡病人的出院准备度,降低其截肢率、再入院率。