1例高龄心力衰竭病人肠内营养干预的护理

朝艳玲,林俊青,李 彦,余永金,李 莹

心力衰竭(heart failure,HF)是各种心血管疾病发展至终末期的一种表现,也是老年心血管疾病病人死亡的主要原因之一[1]。在50~89岁人群中,年龄每增加10岁,心力衰竭的患病率增加1倍,在超过89岁的超高龄病人中心力衰竭的患病率高达10%[2]。高龄病人由于各系统脏器衰老严重致使摄入的蛋白质利用率及合成率低,故高龄病人合并营养不良发生率高。有研究显示,国内内科住院的高龄心力衰竭病人营养不良风险高达91.3%,对高龄心力衰竭病人在进行积极抗心力衰竭治疗的同时进行营养评估,加用肠内营养剂能快速有效地纠正病人的营养状态,降低机体炎症因子水平,减轻炎症反应,改善心肌功能,进而改善病人预后[3]。本心内科重症监护室(CCU)于2022年1月5日收治1例高龄心力衰竭伴营养不良的重症监护病人,经过全面动态的护理评估,在给予抗心力衰竭、抗感染、护肝、维持性血液透析等治疗的基础上,采取多学科协作(MDT),积极落实肠内营养支持治疗及护理,病人恢复良好,各项临床指标及症状均好转,食欲得到改善,行鼻饲泵注喂养33 d后拔除胃管,恢复经口进食,于2022年2月10日成功转出CCU,现将护理总结报道如下。

1 病例介绍

余某,男,84岁。主要诊断:急性心力衰竭;急性非ST 段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉成形术(PTCA)术后;心功能Ⅳ级;慢性肾功能不全急性加重;肺部感染等。病人于2021年11月20日在外院诊断为急性非ST 段抬高型心肌梗死,干预第一对角支(D1)及回旋支(LCX)行PTCA 术后症状好转出院。2021年12月2日因胸闷气促、意识丧失至我院CCU住院治疗,入院后第2 天突发血氧饱和度(Sp O2)下降,Sp O2降至67%,因家属要求转入重症监护室(ICU)行气管插管进一步治疗。2021年12月8日撤机拔管,12月9日由ICU 转回CCU,继续给予纠正心力衰竭等治疗。2021年12月23日因肾衰竭转至肾内科行维持性血液透析治疗。2022年1月5日因心前区不适、气促、心肌肌钙蛋白I(c TNI)17.9μg/L,由肾内科转回CCU,继续给予纠正心力衰竭、抗感染、护肝、维持性血液透析等治疗。2022年1月7日病人诉腹胀、腹痛,疼痛评分4分,给予灌肠、腹部按摩及西甲硅油口服,多学科会诊及肠内营养干预。

2 护理评估

2.1 奥马哈系统问题分类评估阳性体征

心率112/min、呼吸29/min,抬高床头30°~45°卧床休息,翻身、更换尿垫后有气促表现;留置尿管,少尿或无尿状态;腹部疼痛,疼痛数字评分法(NRS)评分为4分;消瘦,骶尾部陈旧性1 cm×1 cm 大小破溃伴结痂,Braden压力性损伤评分为11分,为高风险;基本生活活动能力(BADL)评分为15分,为重度依赖;下肢肌力3级,因长期卧床,无法正常行走。

2.2 心力衰竭严重程度评估

左心室射血分数为36%(中度降低),N 末端B型利尿肽原>35 000 pg/m L,美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅳ级。

2.3 疾病状态评估

肝功能受损:丙氨酸氨基转移酶最高520 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶最高620 U/L。肾衰竭:肾小球滤过率10.89 m L/(min·1.73 m2)。肺部感染重:胸部电子计算机断层扫描(CT)示双肺多发感染;白细胞计数为11.69×109/L,超敏C反应蛋白为102.56 mg/L,降钙素原为63.5 ng/m L。贫血及低蛋白血症:血红蛋白为65 g/L,白蛋白为28.6 g/L。

2.4 营养状态评估

营养风险筛查NRS 2002评分为6分,提示病人存在营养不良风险。吞咽功能评估:改良式洼田饮水试验Ⅰ级,无明显吞咽障碍。营养方式:2021年12月30日—2022年1月6日主要给予肠外营养加少量口服制剂支持。经口进食情况:入CCU 后前3 d(2022年1月5日—7日)每日进食量100~300 m L,以营养粉及米糊为主。肠蠕动情况:入CCU 第3天(2022年1月7日)病人诉腹胀、腹痛,听诊肠鸣音每分钟1次或2次。

3 多学科协作(MDT)

3.1 营养科

计算病人能量摄入为1 375~1 650 kcal/d,根据病人年龄及病情制订个性化饮食配方,配制肠内营养制剂[肠内营养乳剂(瑞高)150 m L+短肽型肠内营养剂(百普素)30 g+温水250 m L]每日泵注2次。肠内营养配方制剂具有丰富的营养素,可满足老年心力衰竭病人大部分营养要素需求,有效补充胃肠道内营养需求,从而保持胃肠道功能,尤其是对肠道黏膜屏障具有积极的保护作用[4]。

3.2 中医理疗科

采用天枢、足三里、上巨虚、太冲、合谷、中脘等穴位埋针治疗,每次埋针4 h,隔天1次,共计8次。中医学认为,胃肠功能障碍病位在脾、胃,涉及大肠、小肠。危重病人脾胃虚弱,气机升降失调,腑气不通,浊气上逆,则出现恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘等症状[5-6]。皮内针是在传统针刺的基础上进行改良的一种新型针刺方法,将针埋于皮下,长时间对穴位进行刺激,以候气或者调气,最终达到调节气血平和、阴阳平衡,治病防病的目的[7]。

3.3 消化内科

建议加用促胃动力药莫沙必利促进胃肠运动,三联活菌等益生菌调节肠道菌群。肠内营养剂联合益生菌对老年慢性心力衰竭合并营养不良病人有良好的辅助治疗作用[8]。

3.4 CCU

结合上述科室会诊意见,给予留置胃管及肠内营养支持治疗。严格落实置管后护理及鼻饲泵注要点,动态评估病人营养耐受情况,预防误吸、非计划性拔管及医源性皮肤损伤等。

3.4.1 干预第1天(2022年1月8日)

评估病人无明显吞咽障碍,但食欲较差,经口进食量极少,予留置胃管,予肠内营养制剂(瑞高150 m L+百普素30 g+温水250 m L)每日泵注2次。鼻饲泵注护理要点:1)抬高床头30°~45°。有研究显示,床头抬高30°~45°可降低ICU 病人误吸风险,从而减少肠内营养喂养中断的发生[9]。2)调节营养液温度至接近生理正常体温37 ℃左右,低速泵注由25 m L/h开始,根据病人耐受程度调整鼻饲速度[9]。3)每隔4~6 h抽吸监测胃残余量,低于200 m L 时维持原有速度,超过200 m L时停止输注或者减慢速度,连续2次大于250 m L时,使用促胃动力药物[9]。4)间隔4~6 h使用温开水30 m L行脉冲式冲管1次,保持管路通畅[10]。5)每日予生理盐水清洗鼻腔及口腔,三班交接,了解口腔是否清洁、胃管位置是否合适以及有无鼻黏膜损伤等。

3.4.2 干预第4天(2022年1月11日)

病人大便次数增多,每日4次或5次,为稀水泡沫样便。营养耐受评分1分,考虑病人存在营养不耐受。米元元等[10]指出,重症病人中有30%~70%的病人容易出现肠内营养喂养不耐受,针对该病人喂养不耐受、腹泻情况:1)营养科协助制作焦米汤200 m L 每日2次分次鼻饲,同时加用金双歧2 g每日2次口服,调节肠道菌群。小米或大米在铁锅中先炒焦后浸水加热后变成糊精,利于消化和吸收,米在炒焦后产生炭化,有吸附、收敛、止泻的作用[11]。2)调整鼻饲液温度为38~42 ℃。有文献指出,胃肠道反应与营养制剂的温度有关,对于老年喂养相关性腹泻病人,维持营养液温度在38~42℃为宜[12]。3)加强肠内营养喂养不耐受评估。每班动态评估排气和大便情况、病人主诉的症状(如呕吐、疼痛或腹胀等)及有无高胃残余量>500 m L/6 h等[9]。4)监测血清钾、血清钠等电解质变化,按医嘱及时补充电解质。

3.4.3 干预第6天(2022年1月13日)

无腹痛、腹泻,每日大便1次或2次,为糊状便,营养耐受评分0 分。调整肠内营养剂配制剂量为500 m L每日泵注2次,根据病人耐受程度逐渐增加鼻饲泵注速度至40 m L/h。同时给予腹部按摩,每日2次,每次15 min。

3.4.4 干预第10天(2022年1月17日)

病人感染指标有所下降,体温正常;肝功能恢复正常,血红蛋白升至84 g/L,白蛋白稳定在32.3 g/L 左右;监测血糖在5.2~11.8 mmol/L;心率由112/min降至85/min左右,更换尿垫及翻身后无气促、胸闷等不适;腹胀、腹痛缓解,肠蠕动每分钟5次或6次;精神睡眠较前好转。评估病人吞咽功能无异常,但食欲仍不佳,经口进食量较少,无法满足机体需要,NRS 2002评分为6分,继续行鼻胃管肠内营养支持治疗。

3.4.5 干预第33天(2022年2月9日)

病人各项临床指标及症状均好转,体温正常,无胸闷、胸痛、咳嗽、气促、腹胀、腹痛及腹泻等不适。血红蛋白升至114 g/L,白蛋白33.7 g/L,血糖7.1 mmol/L左右,心率60/min,精神睡眠较前明显好转。病人可经口进食天然食物及肠内营养粉剂(安素),量约800 m L,NRS 2002评分为3分,遵医嘱拔除鼻胃管,于次日转入普通病房进一步治疗。

4 小结

老年病人发生心力衰竭后,可能导致胃肠道淤血、炎性反应加剧、感染风险增加,进而引起营养不良的发生,而营养不良又会进一步加重老年心力衰竭病人的病情,增加心血管不良事件发生率,从而形成恶性循环[13]。有指南推荐,对心血管疾病病人,若肠道功能存在,应优先使用肠内营养[14]。大量研究证实,肠内营养是改善肠道黏膜屏障功能的关键措施[15-16]。金迪等[17]报道,针对老年心力衰竭病人的营养不良应给予早期肠内营养,有助于改善病人心功能、营养状况和肠道黏膜屏障功能。该病人病情复杂严重,辗转多个病区住院长达2月余,转入CCU 后及时行肠内营养支持干预,取得满意效果。不足之处:置管期间动态评估病人吞咽功能均正常,多次尝试经口喂食,病人食欲不佳,进食量较少,无法满足机体所需能量,导致置管时间较长,共行鼻饲喂养33 d。诸如此类高龄、危重、营养不良、长期住院、行鼻饲喂养但吞咽功能正常的病人如何改善食欲、预期拔管、尽早恢复经口进食值得进一步探讨和研究。