1例心源性脑梗死后出血转化合并心肾综合征病人应用无创呼吸机治疗的护理

龚艳艳,吴桃红,曹敏芝

脑梗死分为心源性、动脉粥样硬化性、腔隙性和其他未确定的亚型,心源性脑梗死很可能与心脏疾病合并症导致预后不良。心源性脑梗死好发于心房颤动、感染性心内膜炎、冠心病、心肌病病人,是严重的缺血性脑卒中类型之一,致残率和致死率均明显高于其他类型[1-2]。急性脑梗死后出血也称出血转化(hemorrhagic transformation,HT),是急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血,包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化),是急性脑梗死自然病程的一部分,也是改善血流疗法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常见并发症,其与脑梗死预后不良相关[3-4]。溶栓后出血转化是较常见且严重的并发症,尤其是症状性出血转化,会显著增加病人的伤残率和病死率,严重降低病人的预后[5]。2020年我科收治1例心源性脑梗死溶栓后发生出血性转化合并心肾综合征的病人,其病情复杂、发展迅速、变化快。经多科会诊,认为给予病人气管插管或者气管切开有创机械通气对控制氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)达到目标值更容易,从而改善病人疾病状况。但病人基础疾病重,存在肺动脉高压、心房颤动伴心室率快,有创机械通气可能诱发心律失常。综合考虑后给予病人无创呼吸机辅助通气治疗,通过无创机械辅助通气改善病人的Pa O2及PaCO2,且通过控制PaCO2来控制脑血流量从而控制颅内压。无创呼吸机辅助通气治疗作为近年来兴起的治疗方法,具有无创、简单、易行等特点,面罩连接设置好参数的呼吸机进行辅助通气[6]。心源性脑梗死后出血转化合并心肾综合征病人采用无创呼吸机治疗的护理经验少有报道。病人经过21 d积极对症治疗与护理,取得较好的效果。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,女,66岁,07:00如厕时出现左侧肢体障碍,失语,行走不稳,无恶心、呕吐。遂送至当地医院就诊,完善检查后考虑“急性脑梗死”,于09:00予溶栓治疗后未见明显好转。于2020 年8 月18 日转入我院就诊。查体:体温37.0 ℃,呼吸20/min,心率107/min,血压161/112 mm Hg。格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分为8分[睁眼反应(E)2分,语言反应(V)1分,肢体运动(M)5分],病人意识昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5 mm,对光反射正常,双眼球向右凝视。口角歪斜,左上肢肢体肌力Ⅰ级,左下肢肢体肌力Ⅲ级,病理征阳性(+),右侧肢体肌力Ⅳ级,病理征未引出。颅脑电子计算机断层扫描(CT)平扫显示:右侧大脑半球内见大片状稍低密度影,左侧顶叶及右侧枕叶见片状低密度影,双侧侧脑室见片状稍低密度影,脑沟、池增宽,脑室系统扩大。心脏彩超、组织多普勒报告显示:左心房、左心室增大并左心室舒张功能减退,左心室射血分数为59%。主动脉增宽,右心房增大。三尖瓣中重度反流,主动脉瓣中度反流,二尖瓣轻度反流。心电图结果显示:心房颤动伴心室率快。实验室检验结果显示:B型脑钠肽1 207.50 pg/m L,D-二聚体3.00 mg/L 纤维蛋白原当量单位(FEU),总蛋白63.8 g/L,总胆红素34.90μmol/L,直接胆红素9.2μmol/L,间接胆红素25.70μmol/L,全血C反应蛋白50.4 mg/L,白细胞计数12.74×109/L,中性粒细胞绝对值10.70×109/L,淋巴细胞绝对值0.34×109/L,血小板计数91×109/L。

1.2 治疗过程和转归

病人入院后意识昏迷,GCS 评分为8 分(E 为2分,V 为1分,M 为5分),肢体偏瘫,肺部感染。入院当天22:00病人体温达到38 ℃,给予哌拉西林钠他唑巴坦钠进行抗感染治疗,肺部CT 显示感染范围缩小,后期体温恢复正常。入院第2天病人PaO2下降至77 mm Hg,给予病人无创呼吸机治疗,病人PaO2、PaCO2恢复正常,颅内出血部分吸收,意识清楚。入院第1天检查病人肾功能,结果显示病人发生急性肾功能损伤,将对肾功能有损害的甘露醇注射液(125 m L 每8 h 1次)替换成甘油果糖氯化钠(250 m L每12 h 1次)联合20%人血白蛋白(50 m L每12 h 1次)改善脑水肿。且为减少输注溶液的量在入院第10天病人心率趋于平稳后,将盐酸艾司洛尔静脉输注改成口服酒石酸美托洛尔,以减少病人静脉液体用量,病人后期逐渐达到液体出入量平衡。入院第8天彩超结果显示,左侧胫后静脉血栓形成但不完全梗阻,左侧腓、肌间静脉血栓形成并完全梗阻,双侧髂、股、腘、胫前及右侧胫后静脉未见明显异常。病人脑梗死后出血转化,为避免引起颅内再出血,未采用抗凝药物治疗,仅右下肢体采用弹力袜、充气压力泵治疗每日2次,每次30 min[7]。病人后期行彩超检查显示未形成新的血栓。入院第21天病情稳定,病人顺利转回当地医院进行治疗。

2 护理

2.1 无创机械辅助通气治疗的护理

该病人大面积脑梗死伴心力衰竭,脑组织处于缺血、缺氧状态,且呼吸频率快,PaO2下降。正常成人脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%~30%,脑组织的能量来源主要为糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此对缺血、缺氧损害十分敏感[8]。使用无创机械辅助通气时密切观察病人病情变化,瞳孔及意识变化,每日监测病人动脉血气、血常规、凝血功能检查结果,根据病人情况及时调节呼吸机参数。为提高无创机械辅助通气的治疗效果,护理人员做好无创机械辅助通气的护理。

病人入科室后立即经面罩给氧,氧流速为6 L/min,经面罩给氧2 d后病人未见好转,PaO2降至77 mm Hg。给予无创呼吸机辅助通气治疗,病人存在自主呼吸,设置自主呼吸(SPONT)模式辅助通气;为锻炼病人的呼吸能力,减少对呼吸机的依赖,调节氧浓度为40%,呼气末正压(PEEP)为4 cm H2O;设置好报警参数,并根据病人脸型的大小,选择大小、型号适合的呼吸面罩。1)采取合适的体位:病人急性脑梗死合并心肾综合征,同时使用无创机械辅助通气治疗,应该采取合理卧位,将该病人的床头抬高约30°,头、颈、躯干保持在同一直线,头稍微后仰开放气道,降低病人颅内压和达到有效通气量。2)加强病人呼吸道管理:老年脑梗死病人因长期卧床,身体不能自主活动,导致四肢肌力减弱,病人胸廓活动度降低,引起病人吞咽和咳嗽反射减弱,导致双肺野后部分泌物极易蓄积,并使肺底部分泌物蓄积加重[9]。当时该病人已存在肺部感染,为防止感染加重,需及时清理呼吸道分泌物。机械排痰可以提高病人的血氧饱和度、PaO2,改善病人的呼吸,提高排痰效果,利于肺炎控制[10]。翻身叩背是预防压力性损伤和肺部感染的重要措施之一[11],每天给予病人2次机械排痰,震动频率选择标准频率(20 Hz),每次15 min,强度为2~4 kPa[12]。给予病人翻身叩背每隔2 h 1次,翻身时动作轻柔避免引起颅内压升高。无创通气在使用中无法进行充分的痰液引流,特别是病人分泌物较多或存在排痰障碍等情况,容易导致低氧血症以及二氧化碳潴留情况进一步加重,从而致使病人病情恶化[13]。当时病人处于昏迷状态,且不能自主排痰,必要时应吸痰及时清理呼吸道分泌物。床旁备好负压吸引装置,操作时撤掉面罩,给予口咽通气道辅助吸痰,吸痰时间小于15 s。操作过程中应遵循无菌原则,动作轻柔并密切观察病人病情变化。操作完及时将面罩扣回,并做好密闭性、压力性损伤和皮肤管理。给予病人吸入用布地奈德混悬液2 mg、硫酸特布他林2 m L,每隔6 h 1次,通过高压泵氧气雾化吸入;定期消毒与更换管路,将集水瓶置于最低位置,并及时倾倒呼吸机管路及集水杯中的冷凝水;为保持气道湿化、降低痰液黏稠度,及时向呼吸机湿化罐内加灭菌水。3)鼻面部压力性损伤护理:研究表明,使用无创机械通气所致鼻面部压力性损伤的发生率高达7%~27%[14],因此使用无创机械辅助通气要预防压力性损伤发生。使用泡沫敷料可降低压力性损伤发生率,提高病人舒适度[14]。为避免漏气和压力性损伤,选择大小、型号合适的面罩,松紧固定适宜。针对本例病人,将泡沫敷料剪成合适的形状,并留出合适胃管空间贴在鼻子两侧。每隔2 h检查1次病人的皮肤情况,放松面罩10 min,每日清洁病人面部皮肤2次。4)撤机护理:病人病情好转,给予撤机。在入院第6天PaO2恢复正常,第12天PaO2上升至98 mm Hg,病情稳定,复查脑CT 结果显示颅内出血部分吸收,给予病人撤机。撤机后继续给予面罩给氧6 L/min,并继续观察瞳孔、意识、血氧饱和度,每日监测病人的动脉血气分析。加强呼吸道管理,定时、按需吸痰,给予病人翻身叩背每隔2 h 1次。

2.2 液体、水电解质及营养支持管理

心力衰竭是一种复杂的血流动力学疾病,以慢性进行性泵功能衰竭和液体潴留为特征,药物治疗须严格控制液体出入量[15]。入院时病人存在心力衰竭,需严格控制液体出入量。甘露醇注射液125 m L每隔8 h 1次,控制输注时间在15~20 min,脱水降低颅内压,快速静脉输注甘露醇溶液时,密切观察病人心率及血压情况,输注完及时观察病人尿量。入院第1天检验结果提示病人肾功能损伤,改用甘油果糖注射液250 mL每隔12 h 1次+20%人血白蛋白50 m L 每日2次的方法控制脑水肿。采用输液泵严密控制静脉液体入量及速度。12 h、24 h分别总结1次病人液体出入量,以准确保证出入量平衡。每日监测病人的电解质,及时发现电解质异常情况,通过消化道及静脉通路共同补充,将血钠控制在正常值以上10 mmol/L,避免血钠的波动引起脑水肿及脱髓鞘反应。心功能不全病人血钾水平控制在4.0 mmol/L 以上,可维持较好的自律性、心肌收缩力以及稳定的心输出量。

急性脑梗死病人机体通常处于应激状态,营养状况差,导致病人免疫力下降,胃肠道屏障功能损伤。改善急性脑梗死病人的胃肠道和营养状况、促进身体恢复具有重要意义[16]。早期肠内营养已普遍用于急性脑梗死。病人发生急性脑梗死后容易引起应激性消化道出血。本例病人于入院时置入胃管,24 h后回抽胃内容物并检查,结果显示无消化道出血,给予流质饮食。但病人当时也不能通过消化道给予大量液体输注,给予病人肠内营养混悬液(能全力)每日2次,通过输液泵控制速度,首次输注速度为20~30 mL/h,病人无不适,逐渐增加,胃肠道适应后速度调节至70 m L/h,每日控制总液体量在1500 m L 左右。经营养科会诊,根据营养风险及病人病情评估病人每日需要热量1 200 kcal左右。后期每日复查血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白,血液营养指标明显改善,均在正常范围内。

2.3 静脉血栓的预防及处理

1946年Virchow 提出的血栓形成机制:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态;偏瘫后,运动减少,患肢肌肉松弛,不能有效收缩血管,静脉血流淤滞;从偏瘫侧静脉输液,容易损伤血管,易形成血栓;脑梗死后,大量使用脱水药降低颅内压,使血液浓缩,形成血栓[17]。脑梗死合并偏瘫的病人长期卧床,肢体活动减少,又多存在内皮功能受损、血液高凝状态等因素,易出现瘫痪肢体深静脉血栓[18]。静脉血栓栓塞症是发病率高、危害重、病死率高的疾病。病人GCS评分为8分,意识昏迷,肢体偏瘫且长期卧床,伴有心脏基础疾病,入科后采用脱水药降颅压,限制液体入量,昏迷病人液体摄入量减少,活动量减少。采用静脉血栓栓塞风险评估量表(Padua评分表)评分为4分,提示静脉血栓栓塞症(VTE)发生风险为高危。为预防病人血栓形成,抬高病人双下肢,应用双下肢弹力袜,给予充气压力泵治疗每日2次。

每日查凝血功能四项,监测病人凝血功能,病人入院时D-二聚体检查结果为3.00 mg/L,此后一直上升,入院第8天上升至9.26 mg/L。病人行彩超检查,检查部位为双侧髂、股、腘、胫前、胫后静脉,结果显示左侧胫后静脉血栓形成但不完全梗阻,左侧腓、肌间静脉血栓形成并完全梗阻,双侧髂、股、腘、胫前及右侧胫后静脉未见明显异常。病人在当地医院溶栓治疗后发生急性脑梗死溶栓后出血转化,为避免引起颅内再出血,未采用抗凝药物治疗,仅右下肢体采用弹力袜,充气压力泵治疗每日2次。

2.4 预防感染加重

高温增加血-脑屏障的通透性,加重脑损伤。体温升高可加重梗死部位神经元损伤,是影响卒中后神经细胞损伤程度的重要因素,而且还会影响其他部位的神经元,从而影响神经功能的恢复,使病人的病残率和病死率升高[19]。老年病人由于身体抵抗力相对较低,而当人体抵抗力下降时,某些致病菌和致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用,使老年病人脑梗死后易发生坠积性肺炎[20]。坠积性肺炎是脑梗死卧床病人最常见的并发症,是脑梗死病人致残率和死亡率高的主要原因之一[9]。因此,预防和控制感染对该例病人尤为重要。病人在入院时已发生了肺部感染,为防止感染进一步加重,检查相关指标,给予相应的治疗和护理:入科后测量病人体温每隔4 h 1次,检测C反应蛋白、血常规、痰细菌培养及鉴定、药物敏感性、涂片等。入院病人体温37 ℃,后体温逐渐上升至38 ℃,此后3 d体温波动于37.0~38.0 ℃。实验室检查结果提示:白细胞计数12.74×109/L,C 反应蛋白50.04 mg/L,痰培养结果奈瑟菌(++)、草绿色链球菌(++)、革兰阴性杆菌(++)。遵医嘱给予哌拉西林钠他唑巴坦钠+0.9%氯化钠注射液100 mL每隔8 h 1次进行抗感染治疗。每日开窗通风2次,保持室温在22~24 ℃,口腔护理每日2次,给予冷敷,降温后复测体温,病人出汗及时擦拭并更换衣服及床单位,保持床单位清洁干燥。工作人员做好手卫生的同时做好病人管道以及呼吸道护理,定期、按需更换贴膜、敷料,每日用消毒毛巾擦拭病人床栏、床旁用物及病人所使用的仪器。经过精心的治疗和护理,病人体温逐渐恢复正常,实验室检查结果显示入院第13天白细胞值为9.3×109/L,CT 结果显示肺部感染部分吸收。

2.5 联合康复科制订渐进式康复方案

脑梗死发生后,病人偏瘫侧肢体的肌力明显降低,肌张力发生改变,主动控制能力不断减弱,平衡功能下降,异常运动模式出现等,对病人日常活动能力产生严重影响[21]。急性脑梗死病人度过急性期后,尽早进行针对性的康复锻炼对病人运动、认知等功能障碍的恢复具有积极作用,持续有效的康复训练可促进全身血液循环和新陈代谢,增强机体代偿能力,从而将急性脑梗死后遗症降至最低程度[22]。病人入院时处于脑水肿高峰期,康复锻炼可能会加重脑水肿。入院前期未给予病人康复干预,在病人入院第9天度过脑水肿高峰期后开始给予病人渐进式康复干预。护理人员协助康复科医生对该病人进行床边康复干预。入院第9天康复措施为普通针刺、运动疗法。入院第12天康复措施改为普通针刺、头皮针、运动疗法。入院第17天康复措施为普通针刺、运动疗法、头皮针、微针针刺、电子生物反馈疗法。入院第20天康复措施为普通针刺、运动疗法、头皮针、微针针刺、电子生物反馈疗法、穴位贴敷治疗。病人在出院时GCS评分为12分,意识清楚,但肢体功能未明显好转,左上肢肢体肌力Ⅰ级,左下肢肢体肌力Ⅲ级,右侧肢体肌力Ⅳ级。

2.6 出院指导与随访

病人出院时病情较平稳,但是肢体功能仍未完全恢复,嘱病人需继续康复锻炼,肢体功能锻炼可促进病人肢体功能恢复,提高日常生活能力,从而增强病人对生活的信心。高血压是我国一种常见的老年性疾病、慢性病,这种疾病病程长、恢复慢,且一旦确诊,需改变饮食等生活习惯并长期使用药物进行治疗[23]。病人大面积脑梗死伴有高血压,需清淡饮食且要保证营养充足。指导病人掌握科学健康的饮食习惯和搭配方法,并告知病人改变原来的不良饮食习惯,不恰当饮食会进一步加重病情。并对病人及家属加强用药教育、健康宣教,告知病人及家属有关高血压疾病以及用药方面的知识,提高了病人及家属对自身疾病以及高血压药物相关知识的认知水平,明确了遵医嘱合理及时用药的必要性。告知病人目前的状况,不可错误用药,并且能够在日常生活中坚持正确用药。告知病人药物的不良反应,避免引起病人及家属恐慌。嘱病人在家如出现任何不适或异常情况及时来院就诊,准确告知病人随访时间及方式(科室联系电话、QQ、邮箱以及病人主治医生和专家的出诊时间、地点),嘱病人出院后3个月及时来院复查,检查头胸部、血糖以及血脂情况。

3 小结

本例病人心源性脑梗死合并心肾综合征伴有其他多种基础疾病,病情发展迅速,通常预后较差。本例病人通过医护共同探讨最终采用无创机械辅助通气治疗,在无创机械辅助通气的护理中,加强呼吸道管理及鼻面部压力性损伤护理极为重要。早期营养支持、早期康复干预可改善病人预后,促进病人早日康复。