老年慢性病共病病人社区就医行为影响因素的质性研究

覃 帆,杨连招,陈 玲,高 慧,张燎芝,罗理尹,黄巧荣

慢性病共病是指共存于同一病人体内的2种及以上的慢性病[1],其具有高患病率、高复发率、高致残率的特点,在老年人群中尤为突出[2-4]。近年来,我国一直将慢性病管理工作放在医疗卫生事业建设的重要位置,并提出“以基层为重点”的指导方针[5]。就医行为指个体感觉身体不适而去寻求医疗救助的行为,是医疗卫生发生、发展、变化的根本动因[6-7]。作为社区医院的主要服务对象,大部分老年慢性病共病病人因病就医时更倾向反复辗转于三级医院各专科门诊,这可能会导致病人治疗连续性欠佳、医疗资源难以得到充分利用等问题发生[8]。而新医改推行的“社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,有利于优化医疗资源配置,提高病人满意度[9]。目前,我国针对老年慢性病共病病人社区就医行为的调查和原因分析少见。因此,本研究基于安德森模型,采用半结构式访谈对社区老年慢性病共病病人进行深入了解,以期为推动该群体有效利用社区医疗卫生资源提供新的切入点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,充分考虑病人经济状况、慢性病病程及数量、医保类型等人口学资料,根据最大差异抽样策略[10]选取于2023年3月—4月前往南宁市南棉社区医院就诊的老年慢性病共病病人作为研究对象。所有研究对象均由社区医院的护士长推荐,尽量使不同特征的样本均匀分布。纳入标准:1)南宁市区建立健康档案的老年人;2)被二级及以上医院确诊患有2种或2种以上慢性病,且确诊时间在6个月以上;3)年龄≥65岁且<80岁;4)无精神障碍,有正常沟通能力,自愿参与本研究。排除标准:1)正在参加其他临床研究者;2)病情严重,无法配合研究者。样本量以病人所诉内容重复,资料分析时不再呈现新主题,即资料达到饱和为标准[10]。最终共纳入12例受访者,编码为P1~P12,其一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

本研究通过查阅相关文献并根据研究目的初步制定访谈提纲,在预访谈2例老年慢性病共病病人的基础上确定最终访谈提纲。访谈提纲:1)您可以与我谈谈您的健康状况吗? 2)请问您选择社区医院就诊的原因? 3)您知道社区医院可以为您提供哪些医疗帮助吗? 能否满足您的需求? 4)您还希望在社区医院获得哪些帮助? 5)您对社区医院的服务还有哪些建议? 访谈提纲中各个问题的顺序可根据病人实际回答情况进行调整。

1.2.2 资料收集

以描述性质性研究方法[11]为指导,采用半结构式深度访谈法收集资料。访谈地点选择在南棉社区医院相对安静的病房,以便减少外界环境影响。访谈者在研究前期和受访者建立良好的沟通关系,并以调查员身份进入研究场所,访谈前说明本研究的目的和意义,就录音等问题征得受访者同意后签署知情同意书。访谈过程中仔细倾听,保持中立态度,鼓励受访者充分表达自己的情况和想法,并观察、记录受访者非语言交流情况。访谈时以访谈提纲为中心展开,适当进行追问、复述、总结。每次访谈结束后,研究者通过撰写反思日志以提高访谈质量。当访谈资料无新信息呈现时,即达到资料饱和时结束访谈,每次访谈30~45 min。

1.2.3 访谈资料录入与分析

访谈结束后24 h内,由研究者本人完成录音资料的转录工作,将转录稿与录音内容及现场笔记反复比较、核对,并由课题组的另一名成员进行核查,以求准确。本研究采用定向内容分析法[12]进行分析,具体步骤:1)界定分析单元,将体现影响老年人社区就医行为的句子作为最小单位的分割点形成分析单元;2)浸入原始资料,反复阅读资料;3)根据安德森模型制订分类纲要,确定分析单元的类别;4)内容编码与归类,采用开放式编码,标注资料中的重要思想和概念,将相似的编码归入相应的类别形成主题和亚主题;5)结果解释与分析,形成资料和结果间的联系,并从资料中找出相应的摘录范例。

1.2.4 质量控制

1)本研究的研究者为在校护理硕士研究生,系统地学习过质性研究的方法和培训过访谈技巧。且在研究开始前在社区医院实习1个月,能够与受访者建立信任关系,保证研究资料的顺利收集。2)为保证资料的准确性及真实性,研究者将转录后的文本返还给受访者进行求证,确认无误后再进行分析及提取。

2 结果

访谈基于安德森健康行为模型共提炼出老年慢性病共病病人社区就医行为影响因素的3个主题和8个亚主题,包括倾向因素(年龄、医保类型、健康信念)、使能因素(经济情况、候诊时间、就医距离、社区医疗资源可及性)、需求因素(自评健康)。

2.1 主题1:倾向因素

2.1.1 年龄

随着年龄的增长,慢性病共病老年人有更多的就医及用药需求,需要反复就医,该群体看病偏好方便快捷的基层医疗卫生机构。P9:“我高血压、腰痛好多年了,反反复复,又不能根治,而且遇上天气转变又容易感冒咳嗽,一般我们都是在社区医院解决。”P3:“我今年79岁,像老了的机器一样,各零件都有点小问题,我在社区医院办理了慢性病卡,时不时地来拿点降压药、刮痧,头晕少出现了。”

2.1.2 医保类型

不同类型医保的报销比例影响着老年慢性病共病病人的就医选择。P4:“我是职工医保,三级甲等医院和社区医院报销的差不多,一般我比较喜欢去三级甲等医院看病。”P7:“三级甲等医院看病贵,报销不比社区医院多。”

2.1.3 健康信念

社区医院能够为病人提供针灸等特色服务,满足老年慢性病共病病人中医需求。P6:“我膝盖疼,目前只能缓解症状了,在社区医院针灸我觉得很有效。”P3:“我今年79岁,目前主要以调理为主,社区医院既能提供西医服务,又能提供中医服务,实现中西医结合,我觉得特别好。”P2:“我反复头晕、心悸好几年,吃了很久的西药都没用,所以想试试中医。但是我在的社区医院针灸、拔罐这些项目开展得不太好,听说范医生在这里定期出诊,我就过来了,平时在三级甲等医院很难挂到他的号的。”

2.2 主题2:使能因素

2.2.1 经济情况

良好的经济情况可促进居民对医疗资源的利用,家庭经济薄弱客观上限制了病人的就医选择。P1:“今年是我退休后第一次体检,因为以前体检要自费。”P4:“我每年都参加社区的体检,除此之外,每隔1年还自费到三级甲等医院做1次全身的体检,维护身体健康是很重要的。”

2.2.2 候诊时间

社区就医流程简单、效率高,方便老年病人就诊。P1:“社区医院看病方便,不用花那么多的时间去挂号排队取药。”P6:“一般不舒服我都先来社区医院看的。对于我这个年纪来说,社区医院比较方便,不用排队挂号那么久。”

2.2.3 就医距离

就医距离是行动不便或者需要定期前往医疗机构取药的老年慢性病病人就医选择的考虑因素之一。P1:“我家就在社区医院的后面,看病方便,加上我有膝关节炎,膝盖行动不便,所以我比较喜欢来社区医院看病。”P5:“我现在是一个人住,而且我患有糖尿病和高血压,经常需要拿药,对比药店,我比较信赖社区医院。”

2.2.4 社区医疗资源可及性

随着疾病谱的改变以及寿命的延长,社区老年人面临着更多的养老困境,该群体对社区医疗卫生需求层次不断分化和提高,社区医院能否提供更多专业的上门医护服务是其最关心的问题。P5:“目前社区医院的检查设备不够全,而且旧,希望能更新设备,提供更多的检查服务,多增加点床位,多盖几栋楼。”P9:“因为我们需要吃的药很多,有时候不知道该怎么搭配着吃,希望社区医院可以教我们怎么记住药名。”P11:“年纪大了,容易生病,腰腿疼痛,希望社区医院能提供上门治疗。”P8:“我老伴中风后瘫痪在床,我想让人上门给她做针灸。”

2.3 主题3:需求因素

自评健康影响着社区居民就医的选择。前往社区医院就医的老年慢性病共病病人较熟悉自身病情,认为目前其在可控范围内。P5:“人老了,身体经常出现不适,平时社区医院有针对我们这些慢性病病人开讲座,所以我们知道很多小问题来社区医院解决。但是社区医院的健康教育有时候我们听不懂,所以我希望以后能讲得简单点,还有就是光听课有点无聊。”P7:“慢性病就是反反复复,只能控制。久病都成医了,没什么大问题的话,我一般都是来社区看。”

3 讨论

3.1 时间与经济对老年慢性病共病病人的就医行为具有引导作用

本研究发现,首先慢性病共病老年人偏好前往候诊时间短、就医距离近的基层医疗卫生机构就诊。其次医保类型影响居民就医选择,与其他医保的老年慢性病共病病人相比,城镇职工医保参保者前往社区医院就诊的意愿低,与苗春霞等[13-14]的研究结果一致。从老年人的访谈信息得知,这可能是因为一方面随着年龄的增长,老年慢性病共病病人有更多的就医及用药需求,需要反复前往医院寻求医疗帮助,因此方便快捷的社区医院成了就医的首选。另一方面,城镇居民职工医保在基层医疗机构和二级及以上医院的报销比例差异较小,因此该类病人缺乏足够的动力前往基层医疗机构就诊。李星蓉等[15]也指出,基层医疗机构和二级及以上医院的报销比例差异影响着居民就诊的选择。综上所述,提示相关部门卫生政策的制定需要考虑到医院服务的地域性因素,以期为居民提供方便的医疗服务。此外,对于慢性病病人,可以尝试降低未经基层转诊病人在二、三级医院的报销比例[16-17]。在此种情况下,病人是否需要去医院就诊将基于基层医生的专业知识,而非病人的主观意愿。

3.2 以倾向因素为前提,以健康信念为指导满足慢性病共病人群的中医需求

健康信念是培养和维持人健康行为的起点,病人能够认识到社区医疗服务的重要性及价值、认可其存在的意义是他们下一步形成社区医院就诊意向的前提。本研究发现,前往该社区医院(南宁市南棉社区医院)就诊的慢性病共病老年病人来自不同居住片区,中医需求大,就诊目的以调理身体为主,与宋坤等[18-19]的研究结果一致。这可能是因为本次研究所选取的调查地点为一所中医院校的附属中西医结合社区医院,该医院增设有上级医院中医专家定期坐诊项目,开展推拿、针灸、刮痧等多项中医特色服务,满足了老年人多元化的健康需求。此外,从采访中得知,老年病人偏好于接受中西医结合治疗,表示其有助于调理身体,改善疾病症状。程苗苗[20]研究表明,在确诊与常规西药治疗的基础上,如果运用辨证论治指导下的中医疗法,临床疗效得以显著提高。虽然国家一直大力支持基层医院进行中医文化建设,但总体而言,目前社区医院的中医发展仍不尽如人意。比如大多数社区医院仍无法成立中医特色科室,中医护理技术在实际运营中面临诸多困境,导致其无法满足老年人的潜在需求,部分病人满意度较低[21]。受访老年人也表示,自己所在的社区医院还未能开展系统的中西医结合治疗,因此自己只能跨区就诊。提示社区相关部门可加强对社区医生中医知识与技能的培训,提高医生的中医学知识和技术水平。其次,重视中医护理人才的培养。《进一步改善护理服务行动计划(2023—2025年)》[22]明确提出,要规范开展中医护理人才培训,促进中医护理进一步向基层延伸。最后,社区卫生服务中心可借鉴目前国内临床中医护理门诊医嘱权限的方式,在保证病人安全的情况下,部分简单的中医护理技术操作不设医嘱权限,护士可以直接执行。

3.3 以使能因素为驱动,提高卫生服务利用水平

3.3.1 提高社区医疗服务质量,为老年人提供精准化、专业化服务

本研究发现,社区医院目前存在科室配置不齐全、检查硬件陈旧、医护能力有限等影响服务质量的问题,与王江月等[23]的研究结果一致。而医疗服务质量是医疗机构竞争力的核心要素,同时也是居民利用医疗资源的重要影响因素之一[24]。提示社区医院需重视改善硬件配套设施,拓展医疗服务项目、丰富科室类型,为居民获得公平、可及、系统的医疗服务提供基础保障。同时也应重视社区医护人员诊疗、护理能力的提升,如开展全科医生培训和转岗培训,安排社区医务人员定期学习与自身专业相关的技术及理论等。

3.3.2 加强医养结合服务,满足老年人就医需求

本研究发现,老年人对社区上门医疗服务的呼声高,自理能力是影响上门医疗服务需求的重要因素,与既往研究[25]结果一致。随着银发浪潮的到来,老年人因疾病、伤残等原因需要更多、更专业的医疗照护。在采访中,多位老年人表示自己腰腿疼痛、行动不便,希望社区医院可以提供上门指导用药、针灸等帮助。根据需求溢出理论,社区上门医疗服务作为一项政府主导下由社区提供的公共服务,当老年人的医养服务需求超越了其本人及家庭的承受能力和范围时,就应由社区向老年人提供[26]。但目前社区医院在提供专业性医疗家庭护理方面极为匮乏,使老年人的健康需求得不到满足[27]。因此,社区及政府应以老年人需求为导向,整合社会医疗,努力提高供给侧力度与精确度,使供需得以匹配。如鼓励社区医院健全上门医疗团队、细化上门医疗服务项目和内容,为病人提供急需的医疗护理服务,同时增设养老床位,为失能、重病、高龄老年人提供医疗保障及日常照料等全方位服务。

3.4 以需求因素为导向,提高居民健康教育的力度

自评健康是个体对自身健康状态做出的一种自我评价和自我感觉,属于主观评价[28]。本研究发现,前往社区医院就诊的老年慢性病共病病人多处于疾病的稳定期,对自身当前的健康状态自评为一般,这与朱玉琴等[29]的研究结果一致。而健康状况是居民利用卫生服务的决定性因素[30],若病人能够对自身的病情有科学的认知与判断,这将有利于其做出合理的就医行为,从而使得医疗服务资源能够被高效利用。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[31]提出需重视慢性病防治的健康教育,并明确要求提高居民重点慢性病的防治素养。因此,社区医院可以通过开展健康教育增强全民的健康意识、普及健康知识及技能、提升全民健康素养、塑造健康生活方式。但从病人访谈中得知,社区健康教育的部分内容讲解晦涩难懂、开展形式单一,未能完全满足病人的需求。杨思琪等[32]研究也表明,目前居民健康教育参与程度与满意程度不成正比,居民实际参与健康教育方式与期望方式存在较大差异。因此,社区医务人员在开展健康教育时,首先需要根据病人的实际需求,因人制宜、因地制宜,通过通俗易懂的语言向社区居民普及健康知识及技能,让健康教育更加接地气,更加接近生活。其次重视外界的支持与鼓励。社会认知理论认为,个人、行为和环境因素(他人的帮助)相互影响,当给予病人正向的心理鼓励时或受到他人的帮助时会激发其正向行为[33]。Komagamine[34]研究结果显示,以家庭为中心的管理模式能够增强病人战胜疾病的信心,减轻焦虑情绪,有效提高治疗依从性。提示社区医院可以开展以家庭为单位的健康教育课堂,发挥“主动健康”在家庭慢性病管理中的优势,加强社区、家庭、个人之间的沟通及合作力度,搭建慢性病管理的科学生态系统,以达到保持健康与预防疾病的目的。

4 小结

通过对12例前往社区医院就诊的老年慢性病共病病人进行深入访谈,明确了该群体社区就医行为的影响因素,有利于社区医护人员全面了解老年人的健康需求,从而优化社区医疗资源配置,以期提高社区老年居民社区医院就诊率。本研究只纳入了来自南宁市一家社区医院的研究对象,未来可继续增加社区医院样本,丰富研究结果。此外,今后研究可继续借助量性研究,全面挖掘老年慢性病共病病人社区就医行为的影响因素,为制订针对性策略提供参考。