邢峰丽主任中医师治疗卒中后抑郁经验总结

贾文慧 郝红佳

邢峰丽,石家庄市名中医,石家庄市中医院脑病四科(老年病科)主任,主任中医师,为“十大名中医”赵振兴首席大弟子,曾跟随多位名老中医出诊学习,从事临床工作近30年,擅长治疗脑病、情志病、内科杂病、妇科疾病等,临床经验丰富,通过学习名老中医经验,结合临床实践,形成个人独立诊疗思维体系,并应用于临床,极大地发挥了中医药治疗杂病的优势。

卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是指发生于卒中后,表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征,是卒中后常见且可治疗的并发症之一[1]。据最新流行病学统计,中国PSD总患病率为34.9%,女性患病率高于男性,复发患者患病率高于首发患者。经预测,未来10年其发病率将会不断上升[2]。PSD本质上是一种心理健康问题,临床上常表现为持续2周以上的情绪低落、食欲不振、睡眠障碍等,但 PSD 除了损害患者的心理健康,对患者运动及认知功能也有着严重的负面影响,还会显著增加神经血管事件的复发率,让度过卒中急性期的患者增加了死亡风险。PSD属于继发性抑郁[3],具有原发性抑郁的特点,主要表现为兴趣和愉快感减退或丧失,容易造成疲劳和精力减退,感觉生活失去意义,严重者有自杀倾向。其发病机制复杂,是生物因素和社会因素共同作用的结果,与既往情感障碍病史、家族史、人格特征、应对方式、社会支持系统等有一定的相关性,加之脑卒中患者多伴有高血压病、冠心病、糖尿病等基础疾病,故应采用药物治疗与心理治疗相结合的个体化治疗原则。目前西医治疗主要采用服用抗抑郁药物的方法,但其具有效果单一、依赖性强、不良作用明显等缺点,给患者的身心健康及家庭经济带来沉重负担。因此发挥临床运用中医药治疗情感障碍疾病的优势,具有重要的现实意义。

PSD是一个复合的病名,中医学中并未有明确记载。但在“郁证、梅核气、百合病、脏燥”等病中可以找到类似的症状记录。根据其症状及发病特点,目前多将其归于“郁证”范畴,与“中风、郁证”均有密切关系。

1 邢师对PSD的病因病机分析

《素问·阴阳应象大论》中提到:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本使。神明之府也,故治病必求于本”,指出了阴阳是万事万物变化的规律,是事物生、长、收、藏的本质。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》中提到:“百合病,见于阴者,以阳法治之。见于阳者,以阴法救之”。“阳法”“阴法”,即和阴和阳之法,以此相救,即和其未病之意,《黄帝内经》所谓“用阳和阴”。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳为天,浊阴为地”,指出阴阳合则万物化生。《素问·生气通天论》言:“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”,充分证明了阴阳平衡,则人的精气神正常;阴阳失和,则易变生他病。《素问·生气通天论》有云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。郑钦安在《医理真传》中提出:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生”。机体内的精血津液等精微物质皆有赖于阳气的温化推动作用,进而周流全身,发挥濡养诸脏腑的功能。又如张景岳《景岳全书·传忠录》云:“人得天地之气以生,而有生之气即阳气也。凡阳气不充,则生意不广,而况乎无阳乎,故阳惟畏其衰,阴惟畏其盛”。体现了古代医家对阳气的重视程度,如果阳气不足、阴邪内生便会变生他病。

笔者总结了邢师治疗PSD多年的临床经验,认为PSD主要病机以阳气亏虚为本、血瘀痰阻气滞为标,以补气温阳、疏肝祛浊为治疗大法,临床疗效显著,而且易于临床辨证论治。有临床研究记载,使用益气温阳法治疗PSD疗效显著,韩政云[4]选用金匮肾气丸加减方,以温补肾阳为治法佐以理气化痰行瘀,治疗PSD取得了满意的临床疗效。宋翠娟[5]从痰瘀互结、阳气不振立论,探讨了桂枝茯苓丸合四七汤加减治疗PSD的机制,并观察到其对患者抑郁程度及中医证候有极大的改善作用。韩一栩[6]在研究中选取督脉诸穴,补养阳气,对PSD患者的焦虑躯体化症状、认知功能、睡眠障碍及日常生活能力均有改善,表明针刺督脉具有起效快、安全、全面的治疗优势。

通过PSD的临床表现可以看出患者的总体表现属阴,都是功能低下的、沉静的、没有兴趣的,属于中医阳气不足的范畴。阳气阻遏和阳气虚损是脑卒中“薄厥、偏枯”等发生的重要因素。气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一,推动和调控着人体内的新陈代谢,维系着人体的生命过程。中风发生后,一方面患者“久卧伤气”使全身气血不运,累及脏腑以致阳气不足;另一方面,中风后应用大量的抗凝活血药物亦可破气伤阳。因此,阳气受损、失运失养是中风恢复期的关键病机,亦是导致PSD发生的关键因素。阳气受损,则气血阴阳升降失调,以致气机郁滞,脏腑失调,情志异常。

2 邢师三联疗法治疗抑郁症

邢师对这类疾病一般采取三联疗法。第一,督脉灸法。督脉在人体后背的正中央,总督一身之阳,能够振奋全身阳气。艾草性温,且属于纯阳之物,艾灸具有温补元阳、祛除寒湿的作用。督脉灸把督脉和艾灸两者的作用结合到一起,能够更好地发挥温通督脉、温补元阳、散寒通络止痛的效果。邢师认为卒中后抑郁患者多属于阳虚、寒湿体质,可以使用艾灸辅助治疗,调节阴阳平衡,使抑郁得以缓解。督脉乃“阳脉之海”,手、足三阳经均交会于此, 故督脉具有调节全身阳气的作用。《素问·骨空论》中提到督脉“上额交巅, 上入络脑”, 表示督脉通于脑, 脑亦为诸阳之首, 所以督脉与脑关系密切。还提及督脉“上贯心”,心是五脏六腑之大主, 精神之所舍, 可见督脉也有贯通心脑、统领神明的作用。若督脉经气逆乱, 则气血凝滞上脑而生多种情志疾患。所以督脉灸可达到疏通督脉经气、通髓达脑的效果, 最终纠正情志不舒、肝气郁结、气机失调等抑郁的根本病因。谈太鹏等[7]对督脉灸治疗强直性脊柱炎伴抑郁的患者进行了系统研究,能显著改善强直性脊柱炎患者症状的同时,还能达到解郁安神的效果。马婷婷等[8]研究结果显示,使用吴氏长蛇灸艾灸督脉、背俞穴可以补气扶阳、调节脏腑、改善抑郁。根据临床观察发现督脉灸可以极大改善患者怕冷、抑郁的症状,帮助患者补充阳气,消除阴郁。

第二,康复心理疗法。对脑卒中抑郁患者采用心理和康复干预可减轻患者的情感障碍,缓解其抑郁状态,需要对患者进行必要的认知重建,在患者治疗逐渐深入的条件下,患者对自身心理创伤的承受力不断增强,患者要能够对自身的情况重新认识,使患者保持积极乐观的心理状态,提高患者的依从性并缩短住院时间。研究显示,心理干预可以激发和调动患者改善现状动机和潜能,以消除患者心理问题与障碍,促进人格的成熟和发展[9]。基于此,借助行为扮演、放松锻炼、自我观察等方式协助患者重新建构自己的行为,并注意培养患者的抗刺激能力,能有效提升患者的应激能力。邢师在门诊时对于此类患者一般会花费很长时间,使用心理疗法改变脑卒中患者对现状的认知,帮助患者以积极的心态对待自己的疾病,保持愉快的心情。

第三,中药治疗。以补气温阳、疏肝祛浊为治疗大法。借助中药调节阴阳平衡的作用,达到身体功能上的康复。采用补中益气汤合二仙汤加减治疗,以期达到抗抑郁效果。

经典医案:丁某,男,57岁,公司职员。2022年3月15日初诊。主诉:失眠伴情绪低落2个月余。现病史:患者于2022年1月10日因急性脑梗死于河北省人民医院就诊,经治疗后好转出院,此后患者陆续出现睡眠不佳直至彻夜难眠、噩梦惊坐、恐惧害怕、不敢独处、烦躁、坐立难安、情绪低落、丧失兴趣、有自杀倾向,遂就诊于河北省第六人民医院,诊断为抑郁症。开具盐酸氟西汀口服治疗,但效果不佳。患者为寻求进一步诊治遂至石家庄市中医院脑病四科就诊。现主症:语言表达不清,偶有头晕耳鸣,情绪低落,坐立难安,不能独处,悲忧善哭,困倦乏力,食欲不佳,纳食减少,寐差,入睡困难,中途易醒,甚至彻夜不眠,多梦,小便可,大便艰难,三四日一行,需要借助药物。舌暗红,苔白腻,脉弦滑。既往糖尿病史10余年。西医诊断:卒中后抑郁;糖尿病。中医诊断:郁证。给予中药汤剂口服,处方如下:炙黄芪 30 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,白术30 g,茯苓10 g,陈皮6 g,炙甘草6 g,柴胡10 g,白芍10 g,香附10 g,紫苏叶10 g,紫苏子10 g,当归10 g,人参3 g,玫瑰花10 g,合欢花10 g。7剂,水煎服,日1剂,分2次温服。配合每周1次督脉灸治疗,并对患者病情进行详细介绍,询问其病情及生活方式,对家属及患者进行心理疏导,鼓励其与家人沟通,发泄情绪,进行系统康复训练,建立疾病康复的信心。2022年3月22日二诊:患者情绪低落稍有好转,能够独处,开始与人交流,睡眠好转,乏力较前好转,食欲好转,诉大便仍困难,处方如下:上方去陈皮,加木香6 g,生大黄3 g,人参5 g。14剂,方法同前。4月5日三诊:药后症轻,患者精神好转,睡眠可,多梦,但无噩梦,纳食增多,大便好转,1～2 d/次,患者康复信心增加,处方如下:上方去紫苏叶、紫苏子,加红花10 g,桃仁10 g,川牛膝10 g。14剂。每周1次督脉灸坚持治疗。后电话来诊,患者情绪稳定,情况好转,因距离较远,要求原方拿药30剂。再次复诊时,见其情况恢复良好,病情稳定,改用丸药治疗。半年后随诊抑郁症状未再发。

按语:PSD往往会延长患者的康复治疗时间,属于脑卒中后出现的继发症状,因此治疗此病要两者兼顾。其主要发病原因是中风后气血亏虚,阳气无以化生,体内痰浊瘀血运行不畅,再加上身体情况不如从前,内心失落,无法与人正常交流,心情苦闷而出现抑郁倾向,当在早期对其进行积极干预,就会收效显著。PSD与中风大多本虚标实的特性密切相关,本虚乃机体气血亏虚,神机失用,常说郁久则生病,病久则生郁,二者互为因果,患病后机体的“精”“气”“神”3种物质失衡。PSD的虚态与“神”的关系最为密切,两精相搏谓之神,气血冲和,营卫相通,五脏相应,神气藏于心,魂魄皆具,为人的物质基础。神者乃无形之机,中风后“精”与“气”的虚衰导致五脏运化不足,髓减脑消、神失所养,乃发为郁证。抑郁患者多属阴证,其主要病因是为气虚阳不足,无以推动血液运行,气血化生不足,故选用补中益气汤补气健脾,促进脾胃运化功能恢复以化生气血,滋养全身脏腑,促进机体康复。使用中药仙茅、淫羊藿就是取其补阳通神之意,治疗疑难杂病。柴胡和解表里、疏肝升阳,白芍养血调经、柔肝止痛、敛阴止汗、平抑肝阳,香附为疏肝解郁、理气宽中、调经止痛,三药合用,取其疏肝柔肝、理气宽中之效。补气与活血化瘀两者相辅相成、相得益彰。桃仁、红花、川牛膝三药皆具有活血化瘀的作用,可以祛除体内的瘀血浊气,与理气药物相和,可调和气血阴阳。人参、茯苓、白术、炙甘草组为四君子汤,健脾益气。人参主入脾经,为补气之要药,为方中君药。白术味甘性温而兼苦燥之性,甘温补气,苦燥健脾,乃“安脾胃之神品”,白术与人参同用,益气健脾之力更佳,且白术又善健脾燥湿,深和脾之秉性,使补中有行,补而不滞。茯苓性味甘淡,健脾渗湿之力强,配伍白术、人参则健脾补气力度增大。炙甘草味甘温,既可与人参、白术相配伍,而加强益气补中之力,又能调和方中诸药,再配以黄芪、当归补气生血,诸药合用,既可健脾益气,化生气血,又可促进人体气血津液的正常运行。紫苏叶、紫苏子共用起到疏肝理气、通降肺气、润肠通便作用。玫瑰花、合欢花其药清轻,皆具有理气解郁、活血化瘀的功效,对于抑郁症患者疗效甚佳。研究表明,合欢花黄酮为合欢花的提取物, 该提取物可改善慢性应激模型大鼠的抑郁行为, 其作用机制与增加大鼠脑内5-HT、NE含量及BDNF表达, 降低Bax表达, 减少海马细胞凋亡有关[10]。全方使用健脾益气、活血化瘀、解郁安神等药物,配合督脉灸法及心理治疗,能够极大程度上帮助患者建立康复信心,减轻抑郁,最终达到康复。

3 结语

PSD的发生对卒中患者后期的功能恢复和生活质量产生重要的影响,但因其发生机制复杂,且PSD患者临床表现不一致,存在临床异质性,至今尚无安全、精准的诊断和治疗方法。笔者在临床中发现,患者及家属在早期抑郁时并未有所察觉,等中期症状加重时才会寻求医师帮助,往往此时病症较重,单一的西药治疗无法真正解决问题,转而主动寻求中医治疗。得益于中医学的发展,中医对此病亦有着越来越深的理解。邢师采用的三联疗法经临床研究证明对PSD患者具有较好的疗效,不仅可以明确改善患者的抑郁症状, 还能很好地缓解抑郁共病的躯体疾病, 从而提高患者的生活质量。