基于浊邪论治大肠息肉*

赵瑞占 赵小丽 董淑兰

大肠息肉是一种起源于肠黏膜上皮层突向肠腔内的隆起性病变,为临床常见疾病,目前病因不甚明确,并易癌变;其治疗主要采取内镜下微创切除,但术后易复发,在治疗和预防方面,目前尚无特效药物[1,2]。中医药治疗大肠息肉有着丰富的经验,浊邪作为一种重要致病因素,是许多疑难杂症的病理因素,其与大肠息肉关系密切。此文基于浊邪论治大肠息肉,以期为防治大肠息肉提供借鉴,有效控制大肠息肉的发生发展。

1 浊邪概述

浊邪为秽污、浑浊之邪气或病理产物总称,溯至《黄帝内经》,首见《金匮要略》,历代医家皆有发展和运用[3],现代中医学者非常重视浊邪致病思想,常用于指导各类疑难病症治疗。《素问·阴阳应象大论》云:“寒气生浊,热气生清”。指出寒湿之邪生浊。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“清邪居上,浊邪居下”。浊邪为阴邪,常居中下焦。《医方考·中风》云:“若浊邪风涌而上,则清阳失位而倒置矣, 故令人暴仆”。明确提出浊邪导致中风。清代叶天士《外感温热》有言:“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也”。指出浊邪易害清窍。沈金峰等[4]从浊邪论治慢性肾脏病,为中医治疗慢性肾脏病提供了很好思路。孙艳君等[5]应用浊邪理论指导冠心病治疗,临床效果明确。吴玉等[6]以浊邪论治糖尿病肾病,丰富了糖尿病肾病中医学理论。浊邪成因不外乎内外[7]。长期吸入有害气体,或长期饮用不干净水,食用不洁食物、残留农药的水果蔬菜,久而久之,留驻体内的浊气可化为浊邪,此为外因。缺乏体育运动、喜食肥甘厚味、嗜烟好酒等不良习惯,情志不遂、长期抑郁,致脏腑功能紊乱、阴阳失调、气血津液运行不畅, 产生水湿、痰饮、瘀血,日久化生浊邪,此为内因。浊邪与其他病理产物相互依附、相伴并存大致分为痰浊、湿浊、瘀浊、浊毒、脂浊、膏浊、溺浊、精浊等[8,9]。浊为阴邪,趋下,致病隐匿;浊邪黏滞,污秽重浊,流动缓慢,易阻滞气机,病势缠绵,常使疾病反复难愈;浊邪易与水湿、痰饮、瘀血相兼致病,随血液运行全身,致病广泛,变化多端,此为浊邪致病特点[10,11]。浊邪常用治法与用药可归纳为:祛痰化浊,白术、茯苓、半夏、瓜蒌等;芳香理气化浊,砂仁、苍术、厚朴、佩兰等;淡渗利湿化浊,车前子、通草、泽泻等;祛瘀化浊,桃仁、红花、三棱、莪术等;温阳行气化浊,草果、附子、干姜等;清热通腑泄浊,黄连、茵陈、大黄等;辟秽化浊,晚蚕砂、降香、檀香等;逐水泄浊,甘遂、芫花、牵牛子等;透表泄浊,紫苏、柴胡、荆芥、薄荷[12,13]。

2 浊邪与大肠息肉

2.1 大肠为浊邪易居之地《灵枢·营卫生会》曰:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉; 故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”。指出大肠位于下焦,水谷产生糟粕之物,常聚集于大肠。大肠为糟粕汇聚之地,糟粕为秽浊之物,常化生浊邪。《素问·五脏别论》曰:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者天气之所生也,其气象天,故泻而不藏,此受五脏浊气,名曰传化之腑,此不能久留,输泻者也”。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱属六腑,承受五脏浊气,其为传化之腑,传化五脏产生之浊气,并及时运输、排泄。大肠位居六腑之末,五脏生产过多浊气或六腑传导失职,均可使浊气化为浊邪,最终归于大肠。《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍”。《伤寒论·辨脉法》曰:“清邪中于上焦,浊邪中于下焦”。提示浊为阴邪、趋下、具有水湿流动性,侵袭人体以困阻中下焦为主,易居下焦大肠。大肠位居下焦,承纳传导糟粕秽浊之物,加之浊邪趋下、流动的特性,故大肠为浊邪易居之地,大肠疾病与浊邪关系密切。

2.2 浊邪为大肠息肉主要致病因素《灵枢·水胀》云:“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,息肉乃生”。寒湿之气留滞肠外,与卫气交织,正气不能荣旺,因有所粘连,糟粕附着肠内,产生败腐、肮脏之气,息肉随之而生。寒湿之气易生浊,“恶”本意为坏、不好,此处“恶气”为秽污、浑浊之气,即浊邪,可见大肠息肉主要致病因素为浊邪。中医学认为大肠息肉主要隶属于“肠蕈、积聚、肠瘤”等范畴。《灵枢·百病始生》曰: “积之始生,得寒乃生,厥乃成积……血脉凝涩则寒气上入于肠胃,入于肠胃则胀,胀则肠外之汁沫迫聚不得散,日以成积”。《景岳全书·痢疾》曰: “饮食之滞,留蓄于中,或结聚成块,或胀满硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃为之积”。积聚从寒气、食滞始生,后致气滞、湿阻、痰凝、血瘀,日久化浊成积,而生息肉。《灵枢识》云:“肠中垢滓,凝聚生息肉,犹湿气蒸郁,生覃于木,故谓肠覃”。糟粕、痰饮、湿热之邪留积肠内,诸多病理产物交错搏结,久成浊毒,暗伏肠腑,息肉而生。综上,内生浊邪贯穿大肠息肉发生始终,浊邪为大肠息肉主要致病因素。

2.3 脏腑失调浊邪留滞大肠形成息肉《素问·灵兰秘典论》曰: “大肠者,传道之官, 变化出焉”。水谷经胃纳腐熟,脾胃运化,小肠升清降浊,精微之物输布全身,糟粕之物下传大肠,最终依赖大肠传导功能,以粪便形式排出体外。大肠在糟粕秽浊之物传导、排泄中起关键作用,其传导之职受脾胃、肺、肾、肝、三焦等功能影响,尤以脾胃为著。《素问·六节藏象论》云:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也”。大肠传导功能隶属于脾胃,与脾胃关系最为密切,在饮食吸收运化排泄过程中两者相辅相成,脾胃功能健运,大肠传导正常,反之亦然。《灵枢·本输》云:“肺合大肠,大肠者,传导之腑”。肺与大肠相表里,肺失宣发、肃降及通调水道之职,大肠也传导不利。《素问·金匮真言论》云:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴,藏精于肾”。前阴指尿道,后阴指肛门,肾和大小便关系密切,肾失封藏之本,大肠必传导失职。《医学入门·脏腑》有言:“肝与大肠相通”。指出肝疏泄功能影响大肠传导排泄。《素问·灵兰秘旨》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。《难经·六十六难》曰:“三焦者,元气之别使也,主通行三气”。提示三焦为水液运行、输布及排泄之通道,同时亦为气机之通道;而下焦司传导糟粕、排泄二便,疏通气机。大肠位于下焦,三焦水液及气机运行通道不畅,常累及大肠传导功能。因此,脾胃、肺、肾、三焦,加之大肠本身功能失职,致大肠传导不利,痰、湿、瘀、毒、粪等糟粕之物不能正常排泄,壅滞下焦大肠,日久化为浊邪,息肉随之而生。

2.4 现代学者对浊邪与大肠息肉的认识目前中医学对大肠息肉的病因病机并无统一、规范的认识。金健等[14]认为大肠息肉病机以湿邪为主,系湿热蕴结肠道所致,当从湿论治。魏玉霞等[15]认为大肠息肉的病机以脾胃虚损为本,痰瘀、浊毒为标,扶正化积为基本治则。钟玲玲等[16]认为脾胃素虚,胃肠寒热失调,痰瘀凝滞是大肠息肉的病机特点,临床上应采用虚实兼顾、寒温并用之乌梅丸加减治疗。上述学者虽未提及浊邪为大肠息肉主要致病因素,但皆认为湿、痰、瘀、毒等是大肠息肉发病原因,而湿、痰、瘀、毒等病理产物常与浊邪相互转化、依附并存。现代医学对大肠息肉的病因病机研究目前不甚明确,认为其发生可能与高龄、超重、高水平三酰甘油(TG)等内在因素以及高蛋白低纤维素饮食、吸烟、饮酒等诸多外在因素有关[1,2]。高龄、超重、高水平TG及高蛋白、吸烟、饮酒等,均是形成浊邪的主要因素。同时,大肠息肉早期一般无明显临床症状,起病隐匿,常缠绵难愈,术后易复发,此与浊邪致病特点相符。

3 治以燥湿运脾 芳香化浊兼调和脏腑

近年来,中医学者非常重视浊邪致病的重要性,尤其是针对日益增多的疑难病、难治病,提出“浊邪致病”“从浊毒论治”的主张,广涉临床各科疾病,包括脾胃病、肾病、糖尿病以及肥胖症等。浊邪作为中医学的一种重要致病因素,是许多疑难杂症的病理因素,其与大肠息肉的发生发展及预后更是关系密切。欲明治法,当先知其病因病机,从病因论治,方为正法。大肠传导功能隶属于脾胃,脾胃有运化水谷精微之功,体内多余营养物质及水分,通过肺的宣发、肾的气化,从粪便、汗液、尿液排出体外。反之,脾胃运化功能失常,多余之物必汇聚大肠化为浊邪。脾胃功能失调,影响大肠息肉发生发展、形成。因此,祛除浊邪,首先要健运脾胃,脾胃运化功能健旺,浊邪无产生之源;燥湿运脾、芳香化浊为治疗大肠息肉主要方法。于中国学术期刊库检索统计,防治大肠息肉效方22方,用药出现频数前10位为白术、党参、茯苓、薏苡仁、甘草、三七、陈皮、半夏、乌梅、柴胡。其中有6味恰好可组为六君子汤,可见大肠息肉防治效方的基本方为六君子汤,在此基础上加用木香、砂仁,组成香砂六君子汤治疗大肠息肉。香砂六君子汤来源《古今名医方论》,由党参、白术、茯苓、炙甘草、清半夏、陈皮、木香、砂仁组成。党参补气健脾;白术可健脾燥湿;茯苓能健脾利水渗湿;清半夏、陈皮消痞散结、燥湿化痰;木香、砂仁芳香理气醒脾。全方共奏运脾化浊之功。杨森林等[17]采用文献整理与回顾的方法研究,认为香砂六君子汤有修复胃肠道黏膜、双向调节胃肠道功能、促进胃肠道黏膜异型增生的上皮细胞凋亡等作用。芳香化浊常见药物有厚朴、砂仁、陈皮、苍术、木香、佩兰、豆蔻、草果等,据药性可分为:芳香避秽、芳香化湿、芳香温通等。此类药物具有气味芳香特性[18]。气味芳香有辟秽、散邪、通窍、化湿性质,同时具有入腠理、走经络、达脏腑、祛外邪、协调脏腑经络功能、扶正固本作用[19]。芳香化浊类药物在防治肿瘤中可发挥积极作用,现代药理研究显示,芳香药可直接作用于肿瘤细胞,促进皮肤角质层形成新的渗透路径,调节机体免疫功能,减少消化道刺激反应,促进食欲等[20]。大肠息肉为浊邪留滞大肠日久而成,日久必瘀。在大肠息肉治疗中,根据气血瘀滞情况,斟酌加用祛瘀化浊之品。常见活血祛瘀化浊药物有丹参、三七、桃仁、三棱、莪术等,活血化瘀药中主要含有黄酮、萜类、甾体、糖类等化学成分,具有抗肿瘤、抗炎镇痛、调节免疫力、抑制血小板聚集等多种药理作用[21]。同时,在大肠息肉形成过程中兼有肝气郁滞、肺气宣发失常、肾气不固、三焦疏通不利等,根据临床症状,可加用舒肝、宣肺、补肾、淡渗通利药物。综上,大肠息肉的治疗,以燥湿运脾、芳香化浊,兼调和脏腑为法;方以香砂六君子汤为主,随证加舒肝、宣肺、补肾、淡渗之品。

4 典型医案

王某,男,52岁。2022年6月5日初诊。主诉:大便不成形半年余。有吸烟史20余年,每日15支左右。查体:形体肥胖,腹软,全腹部无压痛及反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音可。查结肠镜:乙状结肠见一直径约0.6 cm亚蒂息肉;病理结果示:腺瘤性息肉;胃镜:慢性非萎缩性胃炎。腹部强化CT未见明显异常。患者不愿意内镜下切除,要求口服中药治疗。刻诊:大便不成形,面色少华,舌淡苔腻,脉濡。中医诊断:积聚;辨证为脾虚湿浊、痰瘀内阻,大肠传导失常;治以健脾除湿,化浊祛瘀。拟方以香砂六君子汤加减:党参30 g,茯苓20 g,麸炒白术18 g,炙甘草8 g,法半夏12 g,陈皮12 g,木香8 g,砂仁(后下)6 g,麸炒苍术12 g,厚朴12 g,丹参20 g,三棱12 g,莪术12 g。10剂,水煎,每日1剂,分2次口服。2022年6月15日二诊:患者服药后,大便略成形。效不改方,继予原方20剂。嘱戒烟。7月5日三诊:患者大便正常,每日1～2次,量一般,建议上药为丸,服药5个月后复查结肠镜。12月10日四诊:复查结肠镜未发现息肉,无明显不适。

按语:腺瘤性大肠息肉易癌病,一般主张内镜下微创切除,患者息肉较小,不愿意内镜下切除。患者面色少华,舌淡苔腻,脉濡。辨证为脾虚湿浊内阻,大肠传导失常,方以香砂六君子汤为主,加芳香化浊麸炒苍术、厚朴等,化瘀之品丹参、三棱、莪术。口服中药半年余,复查结肠镜未发现息肉,临床疗效明显。

5 结语

浊为阴邪,成因不外乎内外,其致病特点广泛、隐匿,常使疾病反复缠绵、难愈。浊邪与大肠息肉关系密切,为大肠息肉主要致病因素;脏腑功能失调,大肠传导不利,浊邪留滞而生息肉;治以燥湿运脾、芳香化浊,兼调和脏腑,方以香砂六君子汤为主。本文从浊邪论治大肠息肉,能以简驭繁,可更好地指导临床实践,值得借鉴。