中医药治疗抗磷脂综合征复发性流产研究进展*

李 萍 李 丹 郭鑫慧 徐慧军

复发性流产(Recurrent spontaneous abortion, RSA)通常指妊娠28周内胎儿连续丢失2次及以上[1],在生殖期女性中发生率为1%～5%[2]。 RSA病因复杂,与免疫、解剖、感染、胚胎染色体等多种因素有关。免疫性因素中,抗磷脂综合征(Antiphospholipid syndrome,APS)为最常见病因之一,占所有RSA患者的5%～20%,并被认为是最重要的可治疗原因[3]。APS是由抗磷脂抗体引起的一种自身免疫性疾病,其主要临床表现是动静脉血栓形成和病理妊娠,病理妊娠包括早期反复妊娠丢失、胎儿丢失及严重产科并发症(如早产、宫内生长受限和子宫胎盘功能不全)等[4]。有研究显示,APS若不经治疗,足月活产率仅有16.9%[5]。西医治疗以低剂量阿司匹林联合低分子肝素为主,虽能改善妊娠结局,但仍有胃肠道刺激、少量出血风险、肝损伤、用药方式不便等不良作用与局限性,且有部分患者最终仍发展为流产[6]。近年来,不少医家应用中药内服、针灸、穴位贴敷等中医疗法治疗APS复发性流产,并取得了良好疗效,以下对相关经验进行分析、归纳与总结。

1 抗磷脂综合征RSA的中医认识

中医学并无“抗磷脂综合征”这一病名,根据其临床特点,将其归属于“滑胎、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、数堕胎、屡孕屡堕”等范畴。滑胎这一病名始于清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》记载:“无故而胎自堕,至下次受孕亦复如是,数数堕胎,则谓之滑胎”。主要分为以下几种证型。

1.1 气血亏虚隋代医家巢元方在《诸病源候论·妊娠数堕胎候》中言:“血气虚损者……所以致胎数堕,候其妊娠,而恒腰痛者,喜堕胎”。这是对滑胎的首次记载。巢元方认为滑胎的根本病机是气血两虚,使胎失所养。《傅青主女科》曰:“夫胞胎虽系于带脉……脾肾亏损,则带脉无力,胞胎即无以胜任矣”。也说明了气血与滑胎之间的密切联系。脾胃为气血生化之源,若脾胃虚损,化源不足,则气血亏虚。武权生教授认为免疫性RSA主要责之于气血失和,治疗时从气血理论入手,孕前调和气血以调理月经,孕后益气养血以保胎[7]。金志春教授认为气血为荣养胞胎提供物质基础,能促进生殖免疫功能的重建,气血调和对保胎有重要作用[8]。

1.2 肾虚《素问·上古天真论》云:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。肾为先天之本,主藏精与生殖而系胞胎,滑胎主要责之于肾虚。若肾气不足,肾精亏虚,则无法固摄胎元而易发生滑胎。《女科经纶》曰:“女之肾脉系于胎……若肾气亏损,便不能固摄胎元”。曲秀芬教授认为APS型RSA的主要病因是肾气不足,治疗的首要任务是调补肾元[9]。

1.3 血瘀清代医家王清任在《医林改错》中言:“不知子宫内先有瘀血占其地……血既不入胎胞,胎无血养,故小产”,王清任认为瘀血是导致滑胎发生的关键病机之一。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出瘀血是致病因素,同时也是病理产物,血液运行停滞则易形成瘀血,认为瘀血容易阻滞胞宫,使其失于荣养,进而导致滑胎。周忠明教授认为,反复妊娠丢失容易导致肾气受损,冲任损伤,当再次妊娠时,常出现气血运行不畅,形成瘀血,若瘀血不去,则对胎儿生长发育造成严重影响,并最终导致妊娠失败,形成恶性循环[10]。

此外,亦有诸多医家认为此病与血热、肝郁、情志不畅等多种因素有关。

2 APS型RSA的中医治疗

2.1 未孕先防 预培其损《景岳全书·妇人规》有云:“凡治堕胎者,必当察此养胎之源,而预培其损”。从“治未病”思想出发,首次提出“预培其损”的防治原则。预培其损即将孕前的调理预防与孕后安胎相结合,更重视孕前的预防[11]。在孕前预先侦察可能导致流产的各个因素,知其损而有所培,明确病因方可辨证论治。王秀云教授非常重视“治未病”的思想在APS型RSA中的应用,认为此病是以脾肾两虚为本、血瘀为标,在临证中善于运用调经助孕汤在孕前补肾健脾、调理冲任,以达到“预培其损”的目的[12]。

2.2 孕后防变 辨证论治

2.2.1 补肾活血安胎冯晓玲等[13]运用补肾活血方治疗4周后,患者ANXA2、血清β-HCG、孕酮水平明显高于治疗前,血清TLR4水平较治疗前降低,结论证明补肾活血方可以改善炎性环境,抑制高凝状态,进而改善ACA(+)RSA患者妊娠结局。孙皓[14]将62例肾虚血瘀型抗心磷脂抗体阳性RSA合并绒毛膜下血肿患者随机分成2组,治疗组用中药补肾化瘀方联合达肝素钠注射液、硫酸羟氯喹片、阿司匹林肠溶片及地屈孕酮片,对照组除未予中药外,其他治疗相同;2个月后,2组患者血栓弹力图K、雌二醇、孕激素、R指标、人绒毛膜促性腺激素水平均较治疗前明显提升,治疗组疗效更优;治疗组保胎有效率明显优于对照组。马飞等[15]以补肾活血化瘀为原则,自拟安子调冲汤[盐菟丝子、鸡血藤各30 g,桑寄生、续断各15 g,蒲黄炭(包煎)、人参、陈皮各10 g]联合低分子肝素钙皮下注射治疗肾虚血瘀型APS合并RSA,结果显示观察组不仅抗磷脂抗体转阴率高于仅予低分子肝素皮下注射的对照组,而且观察组孕早期、孕晚期安胎成功率均高于对照组。韩永梅等[16]将92例APS型RSA患者随机分为2组,对照组给予常规西医治疗,试验组在对照组基础上联合补肾活血方,比较治疗前后2组的转化生长因子β1、血管内皮生长因子、miR-423-5p、胰岛素样生长因子结合蛋白1、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、凝血酶时间、凝血酶原时间的差值,试验组疗效明显优于对照组;说明补肾活血方可以提高抗心磷脂抗体(+)RSA患者蜕膜化标志因子及血管生成因子水平,更明显地改善血栓及凝血功能指标。

2.2.2 补肾健脾安胎周琦等[17]认为此病的主要发病机制为脾肾亏虚、气血不足导致冲任不固、胎失所系。将纳入的80例抗磷脂抗体异常的RSA患者随机分为2组,每组40例,治疗组给予固肾健脾、和血安胎的寿胎丸合加味当归散(菟丝子20 g,潞党参、桑寄生各15 g,杭白芍、川续断各12 g,全当归、紫丹参各10 g,白术、阿胶各9 g,川芎、黄芩各6 g),对照组予阿司匹林,结果显示,在服药2、3个月后,治疗组抗β2-糖蛋白1抗体、抗心磷脂抗体转阴率均显著高于对照组;经过随访,治疗组妊娠成功率(82.5%)高于对照组(62.5%)。崔佳等[18]治疗抗磷脂抗体阳性RSA患者时运用补肾健脾安胎汤,治疗8周为1个疗程,用药后抗β2糖蛋白1抗体和抗心磷脂抗体转阴率分别为86.7%和93.3%,治疗总有效率为95.0%,结果表明该方剂在改善临床症状方面疗效显著。林超等[19]运用孙云主任自拟丹益活血汤(苎麻根20 g,山药、土茯苓、益母草、生地黄各15 g,茯苓、丹参、莪术、牡丹皮、赤芍、炒栀子各10 g)加减治疗此病,能够改善APS型RSA患者的血液高凝状态,提高活产率,并且安全、无不良反应。

2.2.3 补肾清热安胎李淑萍教授认为此病的基本病机是“本虚标实”,主要指肾阴不足、瘀热互结等,在临证时常运用保阴煎联合西药治疗阴虚血热型产科APS患者,能有效降低妊娠丢失率[20]。张玮玮等[21]将60例血热型RSA患者随机分为2组,均给予低分子肝素及常规西药治疗,治疗组合用清热固胎方(生地黄、黄芩各15 g,山萸肉、炒白芍、麦冬、桑寄生、知母各12 g,墨旱莲、盐杜仲各10 g,生地榆、菟丝子、仙鹤草各9 g,炙甘草3 g)。治疗后,治疗组aPLs转阴率较对照组显著升高,中医症状积分较对照组显著降低。张秀清等[22]将纳入的100例APS型RSA患者随机平均分为2组,对照组给予阿司匹林,治疗组在对照组基础上联合消抗地黄汤,结果显示,治疗组治疗总有效率(96.0%)明显高于对照组(74.00%)。

2.3 中医适宜技术何田田等[23]在西医治疗的基础上给予ACA阳性RSA患者孕前针灸(针刺选穴中脘、下脘、中极、气海等并辨证加减,配合以神阙为中心的腹部艾灸箱)补肾通络治疗。治疗后,观察组的ACA转阴率和妊娠成功率显著提高。杨洁等[24]给予对照组小剂量阿司匹林,试验组在对照组基础上采用穴位贴敷(贴敷穴位:双侧涌泉、公孙、肾俞;贴敷药物:女贞子、山萸肉、杜仲等)联合补肾活血法治疗。试验组治疗总有效率(90.38%)明显高于对照组(72.09%),结果表明穴位贴敷联合补肾活血法能显著提高临床疗效,并可有效改善妊娠结局。

3 总结与展望

综上所述,APS型RSA患者比例逐渐增多,已经成为生殖医学领域研究的热点与难点,中医药在其治疗上有着独特优势。其内治法与外治法,皆可因人而施,辨证论治,且不良反应小,临床疗效显著,得到广大患者的支持与认可。但目前中医药在APS相关RSA治疗方面缺乏统一性,且多中心、大样本的临床研究不足,需要进一步研究与探讨。