从玄府开阖 气液宣通论治变应性鼻炎*

张宏宇 马腾刚 陈 鲁

变应性鼻炎 (Allergic rhinitis, AR),又称为过敏性鼻炎, 是机体接触变应原后主要由 IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。临床以鼻塞、流涕、打喷嚏和(或)鼻痒为主要特征[1]。近年来AR的发病率呈上升趋势,国内约有2亿人口受到严重困扰,尤以青壮年居多,且发病呈现低龄化趋势。研究表明,北方地区“变应性鼻炎”的网页搜索量与“尘螨过敏”明显相关;北京和广州AR的搜索量在5月及9月达到高峰,具有显著季节性变化[2]。西医治疗AR目前多以药物、手术治疗为主,疗效有限,易于复发,严重影响患者生活质量。

此病属于中医“鼻鼽、鼽水、鼽涕”范畴[3]。《素问玄机原病式》[4]曰:“鼽者,鼻出清涕也”。历代文献对鼻鼽的病因各有阐述。《说文解字》云:“鼽,病寒鼻窒也”。《诸病源候论校注》[5]云:“肺气通于鼻,其脏为风冷所伤,故鼻气不宣利,壅塞成鼽”。《冯氏锦囊》曰:“肺家有病,则鼻不利,如伤热之不散,或伤寒之久郁成热,皆能使塞而不利”。说明了鼻鼽的病因多与风、寒、热郁等相关。《素问·金匮真言论》曰:“春善病鼽衄”。《素问·五常政大论》曰:“大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒”。皆说明鼻鼽的发病具有季节相关性。中医认为,AR多因肺、脾、肾三脏虚损导致,一般以肺气虚寒、脾气虚弱、肺经伏热、肾阳不足四证论治[6],治疗虽时有见效,但病情易于反复。目前鼻鼽相关研究大多从脏腑病机而论,对病理状态下气血津液的输布代谢尚缺少详尽研究。本文立足于玄府气液理论,浅析鼻鼽发病机制,提出以“玄府开阖-气液宣通”为治疗理论指导,以期为临床治疗AR提供更多可供参考的思路。

1 玄府之义

玄府,亦称元府,即汗孔。《素问·水热穴论》曰:“玄府者,汗空也”[7]。《医略十三篇》云:“玄府者,所以出津液也”。《重广补注黄帝内经素问》[8]曰:“汗液色玄,从空而出,以汗聚于里,故谓之玄府。府,聚也”。说明玄府亦指腠理。《存存斋医话稿》云:“遍身毛窍,俱暗随呼吸之气以为鼓伏”,《素问·调经论》曰:“玄府不通,卫气不得泄越”。此皆说明玄府在机体卫表,津液可经玄府之通道运转,同时玄府随呼吸之气的运行启闭。

2 玄府气液论

刘完素将“玄府”之义进行演化延伸,将其主要生理功能归纳总结为“气液宣通”。玄府即微玄府,是人体气机升降出入及津液代谢的重要路径,随处而见。《素问玄机原病式》[4]云:“玄府者,无物不有……皆升降出入之通利也”。由此得见,玄府启闭如常为气机畅达之核心,玄府为精气血津液布散循行于各脏腑组织间的重要门户。玄府开阖有度,宣散有常,精气血津液等营养物质及水液代谢才可正常布散流通,全身脏腑组织器官才可得到濡养从而正常发挥其生理功能。刘完素提出“气液宣通”一词,将气、血、水在人体五脏六腑、筋骨肌肉及玄府腠理的布散流转如常进行高度概括,认为玄府启闭有常则三焦枢机畅达,气血得疏;玄府闭塞则三焦枢机滞碍,气血凝滞,即“气液不通,百病由作”;若玄府启闭无常,气机郁闭,则会导致气血失于畅达,神机失用。

3 玄府现代研究

在刘完素提出“玄府”广义内涵的基础之上,诸多学者对玄府学说进行深入研究,为临床指导各种疾病诊断与治疗拓宽思路。杨辰华等[9]、常富业等[10,11]认为玄府与血管微循环关系密切,脏腑各处玄府遍布, 三焦、腠理、玄府均为水液布散循行网络,并概括玄府本质为“孔隙-道-道路”,是精气血津液神及各类物质代谢出入流转极微小之孔道,为最基础的通路;郑国庆等[12]提出,玄府为人体组织中极为细微的单位,离子通道开启闭合的特性与玄府之特性极其类同,提出“玄府通微循环”之说,提出细络是为玄府的概念,从血管微循环角度拓展了玄府一词;李其忠[13]指出,玄府即为腠理;张天娥等[14]提出玄府在结构特点、机能等角度与水通道蛋白极为相似,水通道蛋白调节细胞外液的流通特性本质为玄府对水液代谢的调节;胡建芳等[15]提出玄府和通道蛋白内涵类同,并提出在传统医学中玄府病变为最基本病机,通腑法所通之对象除胃肠之腑外,同时亦包括无物不有的微玄府;黄文强等[16]在“肝玄府”和肝窦内皮细胞窗孔构建的肝筛结构在形态及功能上相似性的基础上,提出“肝玄府”为肝脏信息交换的细微通道;韩世盛等[17]认为肾足细胞裂隙隔膜为“肾玄府”;吕仕超[18]提出“心玄府”的概念,认为冠脉介入后的无复流症状是因“心玄府”郁滞导致,并指出治疗应在活血化瘀的同时开通“心玄府”。从各个角度剖析玄府在全身各处发挥其生理机能并探索其作用机制,对指导临床治疗具有重要意义。

身体作为一个有机整体,其表里内外遍布细微孔隙窍道,这些孔隙纹理即为玄府。玄府无处不在,无处不有。通过全身各部玄府,机体有序地进行气血津液代谢输布,循环往复,新陈更迭。通过从外界摄取所需的物质,玄府为身体各部分输送或代谢所需能量及各类物质,维持机体各部分机能,并向外交换代谢产物,形成良性循环。但外界有害物质亦可经此通道进入机体,对机体的生理机能产生不同程度的影响。若此通道出现异常,亦可导致各种疾病发生。因此,玄府作为机体一身表里内外信息沟通及机体物质互换的通道,负责机体各处物质网络的交通流转和营养的输送支持,对机体的生理及病理具有深远影响。

4 鼻玄府

肺主气司呼吸,鼻为肺之外窍,肺气通于鼻,为气之出入的重要通道,清气的吸入以及浊气的呼出,皆有赖于鼻窍的调畅。《素问玄机原病式》[4]云:“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识……有所闭塞者,不能为用也”。刘完素将一切脏腑、骨髓、皮肤、毛发、筋脉等组织上的微细孔窍间隙皆归属于玄府,玄府无处不有,遍及全身。鼻亦有玄府,鼻玄府遍布于鼻腔与鼻窦,构成鼻黏膜及鼻腔内的各种组织,参与人体精气血津液在鼻道的输布代谢。鼻道玄府通畅,开阖有度,则呼吸得畅,鼻腔得以温润,能辨香臭;鼻玄府通畅,开阖有序,则气血津液运行有常,肺脏得以濡养,玄府孔窍得以濡润,水道通调,百脉畅通,运清泄浊,进而维持清窍的正常生理功能。若玄府失常,闭塞不通,则可见“鼻不闻臭”之况。鼻玄府的概念符合玄府“构造精密、分布遍及、贵开忌阖”的特征,也是对刘完素“玄府气液”学说的引申发展。鼻玄府是参与鼻窍生理病理过程的结构单位和基本功能单位。从鼻玄府角度进行相关研究,将为进一步认识鼻窍相关疾病提供新的理论依据,并为临床治疗提供新思路。

5 以玄府开阖理论阐释AR发病机制

外邪侵袭为鼻鼽的主要病因,气候变化为发病关键。外邪侵袭机体,邪正交争,加之正气不足,卫表不固,玄府失司,开阖失衡,不能固护鼻腔黏膜,导致气血津液内外沟通联络失常,气不布津,壅滞鼻窍,发为鼻鼽。

鼻鼽病机主要为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳虚弱、肺经伏热。关键在于玄府启闭失和。一方面,肺气、脾气、肾阳虚弱,卫表不固,鼻窍失养,外邪乘虚而袭,正邪交争,则鼻痒、喷嚏频作;肺气、脾气、肾阳虚弱,失于温煦,气机阻滞,难于行津,水液失运,湿浊聚于鼻窍,则黏膜苍白肿胀,下鼻甲肿大,鼻塞清涕。另一方面,肺经伏热,热气郁里,肺失于肃降,外邪上犯于鼻,即会出现各种鼻部症状。无论是何病机,均会导致卫表开阖失司,水液停聚鼻窍,鼻窍及窦窍受邪,则鼻玄府开阖受阻,气液宣通布散失常,难以通过鼻玄府透达鼻腔及鼻窦黏膜。故临床多以鼻痒、鼻塞、喷嚏不止、鼻涕长流为主要表现。

6 治疗当以气液宣通为首

在鼻鼽的病理机制中,鼻玄府功能失常是关键。鼻鼽患者长期反复出现鼻痒鼻塞、鼻流清涕不止等症状。在初受邪之时,主要以祛邪外出为主;感邪日久,病情迁延,经久不愈则转变为正气亏虚,玄府郁闭,气液宣通功能失常的一种长期病理状态。鼻鼽的病机在于鼻玄府开阖失司,津液气化不利,宣散通达失常。当鼻玄府开阖有序,气化功能正常,水液代谢道路畅达,气津输布宣散有常,则气机运行转输顺畅通达、津液输布有常、神机出入有序,正气盛足;若鼻玄府开阖失常、气化不利,则会导致气津代谢输布异常,若恰遇外邪侵袭机体则病症由生。因此,保持鼻玄府开阖有度,气液宣通有常,是防止鼻鼽发作的关键。从“玄府开阖,气液宣通”理论整体论治,是中医治疗鼻鼽的特色思路。

鼻鼽中医辨证分型可从以下几个方面论述。就五脏而言,主要从心、肺、脾、肾论治;就病因病机而言,主要为风寒外邪侵袭,导致肺气不利、鼻窍失和,或肾阳亏虚、卫表不固而感邪,或脾虚湿盛等。治法可根据“玄府开阖-气液宣通”理论,分别给予温肺散寒、益气健脾、温补肾阳、清宣肺气等治疗方法,扶正祛邪,宣通鼻窍,给邪以出路,以缓解鼻鼽的临床症状,控制鼻鼽发作,恢复鼻玄府之功能,提高机体抗御病邪的能力,促进鼻腔及鼻窦功能的恢复,提高鼻鼽患者的生活质量。

6.1 温阳化气 宣通气液鼻鼽多因肺、脾、肾三脏虚衰,正气亏虚,卫外不固,玄府疏松,导致机体肾阳亏虚,玄府、鼻窍失于温煦。或脾气虚弱,摄纳无权,气不摄津;或肺气虚弱,卫气虚弱,卫表不固,营卫失和,加之外邪客于肌表,发为鼻鼽。临床常用炮附片、桂枝等温肾助阳,化气利水;黄芪、白术、陈皮、党参等健脾益气,宣通气液;防风、辛夷、薄荷等宣肺解表,通利鼻窍。

6.2 畅达玄府 透邪出表玄府有开有阖,宜“通”不宜“阖”。通之则气机畅达得疏,闭之则百病由生。玄府壅塞会引起气机升降无序、气化功能失常、气血津液运行失调,是鼻鼽发病的关键。四时外邪侵袭机体,阳气被伤,气血失和,水液失于畅达,结聚于玄府,玄府闭塞,气化功能失司,津液难于四布,浊阴难以布散,弥漫于鼻,水道壅塞不通。玄府以开阖畅达为重,不宜壅滞郁塞。玄府郁闭之证,不可单用温阳利水,否则易闭门留寇,难以祛邪外出。应以开通玄府、透邪外出为主。用药方面,应强调“复其开合”“辛以透散”“开郁散结”,风药升发疏散,善行细微孔隙之处,具有开通玄府之性,同时可引邪出表,使药力直中病处,对玄府壅结闭塞,气滞水停等病证能从多角度、多方面、多层次发挥其功效。风药之特性使其具有畅达玄府腠理、通行经络、畅利孔窍、宣郁开闭之功效,可使血脉和利、津液畅流、营卫平和、气血调匀。临床常选用薄荷、白芷、荆芥、防风等,以其升发走窜之性、走而不守之特点,开门逐寇,畅达玄府,使玄府开阖有时,从而宣通津液,畅行气血,发散腠理间停聚之水气,同时透达全身脏腑经络、玄府孔窍达到开通郁结之目的。

7 总结

玄府随处而是,布散于一身上下各组织器官中[20],亦存在于鼻腔鼻窦黏膜的微细组织中,为营卫、气血、津液运行的重要通道。鼻玄府的启闭功能是否正常,影响着鼻腔的生理机能。鼻鼽发作时鼻腔鼻窍组织处于复杂的病理状态,其反复发作与鼻玄府启闭状态关系密切,治疗上以“玄府开阖-气液宣通”理论为指导,可有效控制鼻鼽发作,以恢复鼻窍的正常生理功能。