从肝论治帕金森病非运动症状

周 艳,王 顺,白 妍

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学第二临床医学院,黑龙江 哈尔滨150001;3.黑龙江省中医药科学院研究所,黑龙江 哈尔滨150036)

非运动症状(Non-motor symptoms,NMS)贯穿帕金森病(Parkinson disease,PD)的发病过程,包括嗅觉障碍、睡眠障碍、便秘、抑郁、焦虑、认知障碍等。PD前驱期以非运动症状为主,且发病率逐年增高。PD临床期,运动症状与非运动症状并见。嗅觉障碍是PD的早期和敏感标志,患病率达90%[1];便秘患病率为70%～80%[2],且在PD出现典型运动症状前数年即可出现胃肠道症状[3]。睡眠-觉醒障碍发病率达65%～70%[4];抑郁、焦虑发病率为40%～50%[5],是帕金森病常见的非运动症状[6]。研究表明,抑郁、焦虑等精神症状加剧PD患者的运动症状和睡眠障碍[7];认知障碍发病率为26%[8]。非运动症状既是帕金森病的诱发因素,又是帕金森病严重程度的表现。60%的帕金森病患者有1项以上非运动症状,25%的患者发生4项以上非运动症状[9]。故笔者从中医学的角度对帕金森病非运动症状的病机治法进行探讨,以期服务于临床。

1 中医对帕金森病非运动症状的认识

“颤证”首见《证治准绳·杂病》,云：“颤,摇也;振,动也,筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也”。肝风内动,筋脉失养是颤证的基本病机。将帕金森病非运动症状(抑郁、焦虑、睡眠-觉醒障碍、嗅觉障碍、便秘、认知障碍)归属于中医“颤证”合并“郁证”“不寐”“失嗅”“便秘”“痴呆”范畴。NMS临床表现不同,总体病机符合颤证病机基本特点。本文以肝为核心,分别从内风、肝火、痰浊、血瘀、血虚五种病证要素探讨帕金森病非运动症状的病机及治法。

2 从肝论治帕金森病非运动症状的生理基础

《黄帝内经》曰：“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”阐明阴阳互根互用的特性。肝藏阴血,是阳用功能的基础,如《平人绝谷篇》阐述：“血脉和利,精神乃居”。肝主疏泄属阳,是阴血生成的促动力量。肝体阴而用阳体现了功能与物质之间相互依存、相互促进的关系。

2.1 肝藏血 《素问·五藏生成》云：“故人卧,血归于肝……,指受血而能摄”。肝能调节、分配全身血量以养眼目、充骨骼、濡筋脉。全身血量充足是肝调控血液发挥濡养脏器、筋脉的前提和基础。肝血不足,筋失濡养则四肢拘急、运动迟缓、活动不利;因此,肝血足,以养肝体,防肝阳过亢,生风动血,变生诸疾。

2.2 血舍魂 《素问·宣明五气》云：“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”神、魂、魄、意、志藏于五脏,因于血,神志得藏,主明以位,五脏得安。《辨证奇闻·离魂》曰：“心,肝子……肝伤则血燥,血燥则魂不藏”。肝血充足以养肝魂,肝血亏则魂不归位。《难经》云：“魂者,阳之精,气之灵也。”魂为肝之清阳化生而成。《景岳全书·血证》云：“以至滋脏腑,安神魂……凡形质所在,无非血之用也”。阴血养脏腑,安神魂。肝血亏虚,不能潜藏肝阳,肝阳浮动于外,则魂不舍肝。

2.3 肝主疏泄 《内经》曰：“百病皆生于气”,明确气的升降出入与疾病的关系。《格致余论》曰：“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”。《类经》云：“木气动,生气达,故土体疏泄而通也”。强调厥阴风木应条达、疏通,以促进气的运行[10]。因此肝主疏泄,是人体气机正常运行的关键。

3 风、火、痰、瘀、虚五种病机证素

帕金森病非运动症状病机证素为风、火、痰、瘀、虚,病位涉及肝、脾、肾三脏,以肝为发病之首。《知医必辨》云：“人之五脏,惟肝易动难静。其他脏有病,不过自病……惟肝一病,即延及他脏”。肝有病易牵连其他脏腑,与“肝为五脏之贼”的说法相合。肝为厥阴风木之脏,具有升动之性。肝用刚强,主疏泄升发;肝失其用,气机受阻,大肠不能传导,“玄府郁闭”不通,出现便秘症状。“肝苦急”,肝性喜缓,筋脉柔和;肝体急则血络失养,拘急收引;肝用阳气不展,风木簌簌,导致震颤。木火相煽,厥阴木气生发太过,上攻巅顶则头摇,游于四末则肢摇。足厥阴肝经“循喉咙之后,上入颃颡”。肝经循行经过鼻咽部,因此木火灼伤肺金,致鼻窍失聪,嗅觉失灵,发为失嗅症。《医方论》曰：“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何郁。”气机不畅是郁证的病机关键。肝气推动津液的布散,肝失条达,疏泄失职,气不行津,津失输布,易于成湿化痰。《古今医鉴·痰饮》云：“痰乃津液所化……或四肢麻痹不仁,皆痰所致,百病中多有兼痰者。”痰湿内生、气、血、津液运行不循常道,筋脉失于滑利,则肢体关节麻痹不仁、活动失灵。肝气推动血行,气机不利,血行缓慢,形成血瘀。痰气凝滞,血行迟滞。肝藏魂,肝血能镇守肝魂,夜间睡眠-觉醒障碍责之肝血不守,魂魄不安。精生髓,藏于脑,精血相互滋生,肝血能助精化生,以充养脑髓,健脑益智。肝血虚,脑髓不充,神失其用,认知功能下降。

3.1 肝风内扰 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩,皆属于肝。”《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动。”一切风邪致病引发人体动的症状,皆与肝相关。《赤水玄珠》曰：“颤振者非寒禁鼓栗,乃木火上盛。”王永炎院士认为内风是颤病的诱发因素[10],并贯穿帕金森病整个过程。肝阳化风、阴血亏虚、阴阳失衡、筋失濡养,脉失约束,肢体发为强直、拘急不收。

3.2 肝火伤阴 《读医随笔·周学海》云：“故凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气化鼓舞之,始能条畅而不病。”肝用过及,气有余,化火伤阴,筋脉不能正常任持,故颤振不拘。《素问玄机原病式·火类》云：“热甚于内……不得眠……由水衰火旺,而犹火之动也。” 火热是不得眠的致病因素。《症因脉治·内伤不得卧》云：“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气怫郁,或尽力谋虑肝血所伤。”情志失宜,思虑伤血导致肝火上炎,阳不入阴、阳入阴浅而不寐。《普济本事方》谓：“卧则魂归于肝,神静而得寐”。神魂清静,夜寐而安,若阴虚阳浮,阳不入阴,则神魂难安而不寐。《太平圣惠方·肝脏论》云：“治肝实热,头疼目眩,心膈虚烦,大肠不利”,肝火灼伤津液,肠失濡润,导致大便坚硬难出。木火刑金,金水不能相生,则肾水生化无源,影响腑气肃降,大肠传导不利发为便秘。气郁化火,火热灼津,则致热秘。阴伤血燥,上干清窍,鼻窍不利,则为失嗅。《素问·刺禁论》云：“肝生于左,肺藏于右”,肝升肺降,升降相因,气血相宜。若肝郁化火,上逆犯肺,肺失宣降,则鼻不闻香臭。

3.3 气滞痰阻 有学者认为痰湿为颤证的致病因素,提出“风火胜而脾虚,则不能行其津液,而痰湿亦停聚”[11]。故肝旺乘脾,聚湿成痰,阻滞经络,筋脉失养,发为本病。肝主疏泄,通利三焦。《素灵微蕴·噎膈解》云：“饮食消腐,其权在脾;粪溺疏泄,其职在肝。”肝主疏泄,胆汁分泌,助脾运化,亦调畅气机,通降六腑,助大肠传导糟粕。肝气横逆犯胃,脾胃升降失宜,脾气不得散精,肠道失于濡润,腑气不通,糟粕干结难下。肝调气而导滞下行,肺气得以肃降有常,津液得布,胃肠之气得通,水谷积滞则能疏利下出。

《四圣心源·六气解》曰：“凡病之起,无不因于木气之郁”。气机不畅形成气郁,厥阴风木下陷,肝气郁滞见抑郁[12]。《素问·大奇论》言：“肝壅两胠满,卧则惊”,指出肝气壅滞,卧而不安。肝木助脾土散精,输布津液。肝郁乘土,脾运失职,湿聚成痰,形成痰郁;以气郁为主,可变生痰火之郁。循经上扰,蒙蔽心窍,心烦难寐。火郁使腑气难通,浊气上逆,上犯于脑,扰动神明,形成抑郁、焦虑等情志疾患。肝木疏泄脾土,肝气助津液的输布代谢。肝郁不能调畅气机、运化水液,聚而成痰,气机郁滞加重,痰浊难以运化,形成恶性循环,导致痴呆。《辨证录》云：“肝郁则木克土,而痰不能化……使神明不清而成呆病矣。”因此肝郁克脾,脾虚生痰浊是痴呆的致病机制。

3.4 气滞血瘀 《灵枢·邪客》云：“邪气恶血,固不得主留,主留则伤筋络骨机关,不得屈伸,故拘挛矣。”血瘀留滞,筋络关节屈伸不利。《丹溪心法》曰：“半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血血虚”。痰浊、瘀血、血瘀、血虚是肢体活动不利的病因。《辨证录·呆病门》提出：“呆病之成必有其因,大约其始也,起于肝气之郁。”痴呆之始的核心病机为肝气郁结,肝郁不舒,为从肝论治痴呆奠定理论基础。《伤寒论》曰：“其人善忘者,必有蓄血。”血瘀留滞络脉,脑络不通,脑窍失养,神明失用,出现反应迟钝、神情淡漠。情志失调影响肝气的生理功能,气随血行,血随气动,肝气不舒则心血不能养神而引起失眠。血瘀既是导致失眠的致病因素,又是失眠产生的病理产物[13]。谢晶日老师常配伍川芎、桃仁、丹参、路路通等活血之品,以达气畅血行,脉道滑利,昼精夜瞑[14]。《金匮要略浅注补正》言：“肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难。”肝主疏泄,气机调畅,升降有序,助大肠排出糟粕。肝气郁滞,腑气不降,大肠传导失职,糟粕内停,可致便秘。因此,肝脏得以正常疏泄,则肝气升发,全身气机畅达、气和志达、气血得以运行,脏腑功能协调正常。

3.5 肝血亏虚 《景岳全书·血证》载：“人有阴阳,即为血气,阳主气,故气全而神主;阴主血,故血盛而形强,人生所赖为斯而已。”血液濡养筋骨以强壮形体。《血证论·卧寐》云：“肝病不寐者,肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝。”肝不藏血,血不养魂,魂不得安,出现夜卧不宁,暗耗心肝之血,影响情绪。PD伴有快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)的患者,由于睡眠质量差可能导致抑郁、焦虑症状加重[15]。帕金森病患者往往失眠与抑郁、焦虑并见[8]。《金匮翼》云：“肝虚者,阴虚也。”乙癸同源,肝肾阴虚,水不涵木,木乏滋荣致阴虚风动,扰动清阳,阳不入阴则不寐;肝血不足,血虚生风,血不养筋,筋脉拘挛,伸缩不能,屈伸不利。《灵枢·海论》云：“髓海有余,则轻劲多力,自过其度。髓海不足,胫酸眩冒,懈怠安卧。”髓海的充盛直接影响肢体的运动,髓海充足,四肢轻健有力;髓海不足,四肢酸软无力。足厥阴肝经禀手厥阴心火之余气,肝为阴中之阳,具有阴血易伤、阴火易旺的特点。若戕灼肝体,更令肝阴耗竭,则肝经、头目清窍失养,虚热内生,加之血虚日久引发阳亢,可见四肢震颤、运动迟缓。

4 帕金森病非运动症状临床论治

4.1 肝风内扰-平肝滋阴 《医学纲目·颤振》言：“风颤者,以风入于肝脏经络,上气不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也”。肝风内扰证以平肝潜阳,熄风止颤,兼以滋阴为治则。选方镇肝熄风汤。方中牛膝、白芍、玄参、天冬、龟板滋肝肾之阴以固本。实验证明,牛膝-白芍对肝阳上亢型帕金森病样小鼠行为和脑黑质神经元超微结构均有改善[16]。代赭石、生龙骨、生牡蛎三药共用,潜镇降逆以平肝阳,川楝子、生麦芽、茵陈清泻肝阳兼顾标实诸证。震颤较重者可选用虫类药,如僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣等,以熄风止痉,搜风通络。实验研究表明镇肝熄风汤能上调PD肝阳上亢证大鼠中脑组织谷氨酸半胱氨酸连接酶催化亚基(GCLc)基因的表达,减轻脑内氧化应激损伤,具有抗PD的作用[17]。“头为精明之府”“督脉为诸阳之会”,针刺头穴和督脉穴位可改善PD患者的情绪、睡眠和肢体运动功能。穴位选取百会、大椎、风池三穴合用能调神通络。百会为手足三阳、足厥阴经交会之处,能协调阴阳平衡;大椎为手、足三阳经之会,督脉由此入脑,针刺大椎可通督解痉,改善肌张力。风池穴能行气活血、通经活络,配大椎穴以治头颤;阳陵泉、太冲穴以平肝熄风、通经活络;悬钟、丘墟、以疏肝利胆、填精益髓。一项实验表明电针和头针干预PD大鼠可提高大鼠黑质多巴胺能神经元合成多巴胺的功能,减少细胞凋亡,改善大鼠行为学表现[18]。

4.2 肝火伤阴-清热养阴 《素问·生气通天论》云：“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气能使筋脉柔和。阳气过亢生火,灼伤阴液,肢体活动笨拙、迟缓、僵硬。肝能疏通气机,气血循行有常,为人之生理现象。气化火伤阴,津失濡润,筋脉不利,拘挛不收,此为病理之态。以清肝热、养阴血为治则,选方丹栀逍遥散。丹皮味苦辛,苦能泻阴火,辛以疏结气,味厚入血分以行血。栀子气寒,清泻胃中热气,治阳明燥热;色白入肺,治肺热鼻红;清心火除烦郁。当归甘温,养血、活血而不走,善入肝养血,入心清火。白芍味酸入肝,泻水中之火以伐肝,善治心中烦悸。茯苓色白入肺,补肺金以生水,味甘以缓肝苦急之性,合白术、甘草健运中焦,生化气血。柴胡轻清,升达胆气,与薄荷、生姜同用以顺肝木升散之性。针刺在百会、大椎、风池三穴的基础上配太冲、阳陵泉疏肝行气,照海、太溪滋肾阴、清肝火;太阳、安眠醒脑通络;合谷、风池疏风通络,通利鼻窍。实验证明[19],百会向太阳穴方向透刺,能降低帕金森病大鼠杏仁核肿瘤坏死因子-α(TNF-α),升高白细胞介素-10(IL-10)的表达水平,减轻炎症反应,促进帕金森病大鼠的脑组织功能恢复,缓解焦虑样行为。

4.3 气滞痰阻-理气化痰 《伤寒论》言：“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”痰热壅滞,热扰心神,导致谵语;一身尽重、不可转侧者与帕金森病身重、运动迟缓相符,是经气不利、四肢失养所致。选方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中以小柴胡汤疏肝利胆,祛积聚结气。龙骨气平,质重以平肝气,味甘以缓肝火,入肝胆经,敛神魂而定惊悸。牡蛎入心、肾二经,敛心神而止惊,气平而寒,清湿热,除拘急。铅丹坠痰除热、安惊悸。桂枝、茯苓合用宣通阳气,畅利三焦;大黄泄热和胃,此方能疏肝理气、宁心安神、调理阴阳。若痰浊重者,加石菖蒲、远志以豁痰开窍。柴胡加龙骨牡蛎汤通过调控AMPK/mTOR信号通路,对帕金森病抑郁大鼠有神经保护作用[20]。柴胡加龙骨牡蛎汤不仅能改善痰热风动型帕金森病患者的运动症状,且对非运动症状有显著疗效[21]。针刺在百会、大椎、风池三穴的基础上配合谷、曲池、丰隆、足三里、太冲。合谷、曲池可行气通络止痉。丰隆、足三里、太冲穴合用能疏肝行气、健脾化痰。实验表明,电针针刺“风府”“太冲”“足三里”能减少PD模型小鼠中枢神经系统和肠神经系统中α-突触核蛋白的表达,增强肠道组织中TH的表达,不仅提高PD小鼠的肠道蠕动能力,改善便秘,且对肠道DA能神经元具有保护作用[22]。

4.4 气滞血瘀-理气活血 血府逐瘀汤是治胸中血瘀之症的方剂。桃仁入肝、大肠经,性润,味苦甘,苦以散结化瘀、消积滞,甘以和血,主治瘀血血闭之症。红花入心、肝经,辛温、逐瘀血而补血。赤芍能通达血脉,散瘀血。川芎辛温,入肝,活血舒筋、理气破瘀。牛膝苦酸,酸入肝可养血舒筋,苦能泻火、逐血气、破血通经。生地凉血滋肝,当归养血活血,益阴清热;桔梗、枳壳宽胸理气,升降相济;柴胡疏肝解郁,升达清阳,使气行则血行;甘草调和诸药为使。实验表明,血府逐瘀汤合方中的牛膝、川芎可抑制PD患者细胞中的炎症因子,预防神经细胞凋亡[23]。针刺在百会、大椎、风池三穴的基础上配阴陵泉、阳陵泉、太冲以疏通经络、调畅气血。

4.5 肝血亏虚-补血柔肝 补肝汤源于《医学六要》：“肝血虚损,目暗,筋缓不能自收”。补肝汤能补肝柔筋,以缓拘急。鼓峰论颤证“大抵气血俱虚不能荣养筋骨,故为之振摇,而不能主持也”。气血失荣、筋骨失养是颤证的病因之一。补肝汤以四物汤养血活血为基础。熟地黄可滋肾益阴;白芍泻水中之火,伐肝邪,滋阴养血;当归味厚入心、肝二经,养血定风、清火熄风;川芎味辛气温,辛则润,治筋急而挛,能活血舒筋;麦冬甘平益阴,除肺中伏火而生肾水,清心安神;酸枣仁助阴气,补肝气,《雷公炮制药性解》曰：“味酸,性平无毒,入心脾肝胆四经,主筋骨酸寒,夜卧不宁”;木瓜味酸入肝畅达木气,合甘草以舒筋缓急。针刺在百会、大椎、风池三穴的基础上选取局部腧穴,足三里、三阴交补气养血、健脾益胃,使气血化生有源;内关、神门穴宁心安神、补益心气,使神明得养,则主明以位;大钟穴治疗诸虚之症,能健脑益智、益肾安神。

5 小 结

通过以肝为核心,从风、火、痰、瘀、虚五个方面阐述了帕金森病非运动症状的病机证素和非运动症状之间的相互联系,是从整体把握帕金森病本质,凸显中医辨证论治优势的体现。帕金森病非运动症状从肝论治,辨证有五：一为肝风内扰、肢体震颤、四肢拘急;二为肝火伤阴、筋脉失养、运动迟缓;阴虚阳浮,则不寐;肝火伤津,肠失濡润,大便坚硬难出;肝火犯肺,肺气不利,鼻不闻香臭;三为气滞痰阻、邪滞经络、运动不能;气滞血缓,心神失养,心烦难寐;痰浊内生,神明不清,呆病乃成;四为气滞血瘀,留滞络脉,脑络不通,神明失用,出现反应迟钝、神情淡漠、失眠、抑郁等症;五为肝血虚,神魂失养,则夜卧不宁,久则暗耗心肝之血,形成抑郁、焦虑情绪[24-25]。本病除中药处方治疗外,需配合针刺辨证选穴治疗[26-29]。百会、大椎、风池可调神通络;三阴交、照海、太冲穴相配能滋阴降火、行气通络、镇静安神;丰隆、内庭清胃泻热、化痰和中,配太冲、合谷能疏肝理气,增强行气化痰之力。神门、悬钟、安眠养心安神,填精益肾;太冲、三阴交可理气化瘀、解郁除烦,疏肝健脾;合谷、风池疏风宣肺,通利鼻窍。此外,还需配合情志调节,并嘱患者慎起居、合理饮食,改善生活状态。