脑鸣中西医研究进展

刘 玉,惠振亮,任非非

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西省中医医院脑病一科,陕西 西安710003)

脑鸣,一种以症状命名的疾病,指患者在无外界声源刺激的情况下,自觉颅内间歇性或持续性鸣响,如流水、汽笛、蝉鸣、电流等[1],极大程度影响患者的听力、睡眠,甚至社交,多被西方医学归为耳鸣的一种[2]。随着现代社会生活方式的不断变化,脑鸣的发病率也随之增加,尤其是在合并多种慢性疾病或不良生活方式的情况下,比例逐年增高,或将成为影响患者生存质量的“顽疾”之一[3-4]。因此,从中西医两方面,深入探讨脑鸣的中西医诊治进展,为其探索行之有效的新思路具有重要意义。

1 脑鸣的西医认识

1.1 机 制 西医学对脑鸣单独的研究相对较少,认为脑鸣亦属耳鸣[5],声音的位置因人而异,故多从耳鸣论治,将其机制分述如下。

按声音的来源分为客观性脑鸣与非客观性脑鸣：①客观性脑鸣指脑部有实际病灶存在,有一个可识别的声源,患者和检查者都可以听到。此种情况通常归因于颅内血管疾病,认为是因脑血管痉挛导致颅内血管一过性狭窄,血液湍流,引起血管壁振动而出现声响。刘逸冰等[6]选取224例患者的3D CE-MRV影像结果进行对比,其中111例患者表现为头颈静脉引流通路狭窄,认为脑鸣的发病机制可能是由于管腔狭窄导致了脑脊液吸收障碍、颅内血流动力学紊乱、颅内压力升高。②非客观性脑鸣即主观性脑鸣,此类病变常发生在与听觉相关的传导路径上。延脑的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢整个通路的任意一区域受损害,均能引起脑鸣。当神经-电活动出现异常,且听觉系统仍处在连续的激活状态时,即被皮层感知为异常信号,或因蜗及蜗神经微动力学活动的改变,将输入至听觉中枢的信号翻译成了鸣响,表现为脑鸣[7]。

按声音的性质分为(耳鸣角度)搏动性耳鸣与非搏动性耳鸣：①搏动性耳鸣又可进一步分为血管性与非血管性,血管性再分为动脉和静脉两类。动脉血管性的鸣响被认为是控制不良的高血压和动脉粥样硬化狭窄导致的湍流,而静脉原因最常见的是特发性颅内高压,也称为假性脑瘤,与脑脊液压力的节律变化有关[8]。非血管性的搏动性颅鸣被认为是由头部或颈部的肌肉、骨缺陷、骨骼等紊乱的声音信号而产生。②非搏动性耳鸣被认为是由于损伤诱导的反应性神经可塑性在听觉和非听觉通道内产生的,与上述非客观性脑鸣本质上相符合。

此外,情绪、遗传、年龄、噪声暴露、听觉注意力等与脑鸣亦有关联。心理因素是脑鸣加重的重要因素,据现代研究得知,焦虑、抑郁是脑鸣发病的机制之一,负面情绪会产生叠加效应,加重脑鸣,造成恶性循环[9-11]。另有研究者表明大脑会预测它应该听到的内容与耳蜗传递给大脑的声学信息之间的差异,在正常的听觉感知中,这种差异激活了听觉注意力系统,并在大脑中得到矫正,而脑鸣患者会发生异常神经活动,差异仍然存在,并使听觉注意力保持活跃,进而加重脑鸣[12]。

1.2 治 疗 目前,西医针对脑鸣没有独立的认识和治疗,一般定义为耳鸣,而针对原发性的耳鸣亦没有特效药物,大多是对症治疗或是缓解症状。治疗方法分为管理和药物治疗,管理又包括物理治疗、声学治疗和心理治疗。

1.2.1 物理治疗：如重复经颅磁刺激、无创电刺激、激光治疗等当下也是治疗的热门手段,但治疗有限且证据不足。

经颅磁刺激治疗耳鸣已有时日,但治疗的效果一直存有争议。有数据显示,重复经颅磁刺激无效,不推荐用于治疗耳鸣[13],但亦有研究者认为不同刺激频率及强度的重复经颅磁刺激对主观性耳鸣患者有一定程度的改善[14],其结果的代表性有一定的局限性,还需大样本的研究证实。

无创电刺激可分为经颅交流电刺激、经颅直流电刺激(tDCS)、经皮耳迷走神经刺激(taVNS)、经颅随机噪声刺激。一项关于tDCS的系统评价表明,tDCS可以改善耳鸣的响度和痛苦,效果大小为小到中等,但只有左颞顶区的tDCS治疗产生了显著的效果[15]。CHEN等[16]认为taVNS是一种可行且安全的技术,但其参数的设置存在很大的异质性,难以进行总结。因此,电刺激的治疗效果尚无定论。

低水平激光治疗(LLLT),由于其可能改变细胞机制恢复受损的内耳而被用作耳鸣的治疗,一定程度上可改善慢性耳鸣,但没有足够的证据证实LLLT对耳鸣严重程度的影响[17]。

1.2.2 声学治疗：声学治疗在耳鸣中作为一种单独且有效方法的证据亦是不确定的,但目前也未有相关的不良反应,主要有掩蔽疗法、音乐疗法、助听器、声学协调复位神经调控等。

掩蔽疗法即聆听与耳鸣音调响度相匹配的特定外部声音来抑制或缓解耳鸣症状,但疗效证据仍然不足。DURAI等[18]研究了掩蔽的三种类型,能量、信息和两者的结合,发现能量和信息结合的掩蔽在更多个体中是一种有效的声音治疗,但需要独立和更大的样本来证实,且有效性存在个体差异。

音乐疗法是通过个体的耳鸣特征与音乐的频谱相匹配,在各种音乐模式中,量身定制的缺口音乐训练(TMNMT)最为突出,在降低耳鸣的响度以及与慢性主观性耳鸣相关的功能和情绪障碍方面TMNMT的效果很突出,但研究表明其疗效可能需要很长时间才能发展成熟[19]。

助听器目前多被用于治疗伴有听力损失的耳鸣,但主要是针对耳鸣感知而并非耳鸣本身,主要通过外来声音的输入来缓解耳鸣。一项关于三种常用的新设计数字可编程助听器效果的研究表明,助听器可以缓解耳鸣,且具有内置掩蔽器助听器的效果更好,主要是通过放大环境声音提供额外的听觉刺激和掩盖耳鸣声音本身起作用[20]。故虽助听器不能解决耳鸣,但其是耳鸣治疗与管理的一部分。

1.2.3 心理治疗：心理治疗包括咨询和认知行为疗法(CBT)。2019年的欧洲指南推荐对慢性耳鸣使用CBT,且被认为是耳鸣唯一有效的治疗方法,具有良好的证据基础,通过帮助患者制定替代策略来减轻耳鸣的影响,进而改善生活质量,方法包括面对面、小组或个人、基于网络的CBT,而面对面的CBT可能对耳鸣症状有更大的积极影响[21-22]。一项Cochrane评价证明,CBT可以有效减少耳鸣对生活质量的负面影响,且不良反应少见[22],尤其是在提高一个人应对耳鸣引起的情绪困扰的能力方面是有效的。有研究者[23]亦建议患者避免接触噪声,尽早开始CBT治疗,可以最大限度地减少耳鸣对生活质量的影响,并帮助患者培养应对技能,从而减轻病情的影响。以上可知,CBT或将是未来耳鸣治疗必不可少的一环。

1.2.4 药物治疗：本病的治疗目前无特定药物,多从抗抑郁、改善睡眠、改善循环等方面进行伴随症状的治疗。

苯二氮卓类药物常被用于治疗耳鸣的合并症,如失眠、焦虑等。有研究表明[24]阿普唑仑和氯硝西泮可在一定程度上改善耳鸣的响度和烦恼,但这只能认为苯二氮卓类药物有治疗耳鸣的潜力,并不具备解决耳鸣的能力。

改善循环是目前临床上的常用疗法。研究显示盐酸倍他司汀可诱导前庭血流量增加,改善耳蜗循环,减少耳蜗功能障碍和中枢听觉亢进的影响,但亦有研究与其相悖,表示盐酸倍他司汀治疗成人原发性耳鸣无效[25]。此外,中药提取物如银杏叶提取物被认为可以影响血液流变学以增加血流量从而用于治疗耳鸣,有研究者经临床随机对照试验发现灯盏花注射液治疗脑鸣总有效率达83.8%[26],但其局限在于样本量较小。

静脉注射麻醉药物利多卡因也被用来改善耳鸣。有研究者用利多卡因离子电渗疗法治疗慢性耳鸣,认为对该病有积极作用,但由于证据受限,仍须进一步地研究证实[27]。

以上药物并未被临床认可或获批,且多从耳鸣角度出发,对脑鸣这一分支的独立治疗微乎其微,但药物治疗的便利备受患者青睐,且可缓解伴随症状,故药物使用和研发仍十分必要。

2 脑鸣的中医认识

2.1 病 机 中医认为,本病病位在脑,常称之为“脑鸣”,病因病机多为肾精亏虚、心脾气血两虚而致脑髓失养,或因肝火上扰、痰瘀互结等所致清窍不通,故主要责之于肝、脾、肾三脏[7],而归根结底,离不开五脏的精、气、血、津液和神。亦有医者认为是外感邪气,风、痰、瘀等贼邪乘虚而入,阻滞脑窍而发。

第一,从藏象与精气血津液神的联系来论：①《灵枢·经脉》有载：“人始生,先成精,精成而脑髓生”。《灵枢·海论》所言：“髓海不足,则脑转耳鸣”,而《素问·逆调论》又言：“肾不生则髓不能满”,即肾精亏虚是导致脑鸣的重要因素。②脾胃为气机升降之枢纽,若脾气亏虚,则推动与调控不能,精微不得上呈,清阳不振,则发为脑鸣。脾胃亦为气血生化之源,若气血生化乏源,上充脑髓不能,亦可发为脑鸣。③肝主疏泄,调畅气机,若肝之疏泄太过,则肝气亢逆,上扰清窍,发为脑鸣;若疏泄不足,肝气郁结,郁而化火,肝火上炎,上扰巅顶,亦发脑鸣。④《素问·阴阳应象大论》中有载：“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”《颅囟经》又云：“元神在头曰泥丸,总众神也。”是以脑为元神之首,为众神之长,若脑神紊乱,则情志失常,不良的情绪刺激扰乱脏腑气机,故而进一步加重脑神的紊乱。

第二,从精气血津液神的内部联系来论：①精与气的关系：“精化为气”(《素问·阴阳应象大论》)。②精血津液的关系：“精血同源”“津血同源”,精血津液之间相互滋生、相互转化,若精气血不足,脑窍失养,发为脑鸣。③气与血的关系：“气为血之帅”,故气机有失则致气滞血瘀、气虚血瘀。“血为气之母”,血足则气旺,气血不足,百病乃生。④气与津液的关系：津液的输布有赖于气的推动,若气机失调,则水液失司,聚湿成痰,与血交阻,痰瘀互结,清窍不利,脑鸣则见。⑤精气神的关系：不论精、气、血、津、液哪一方失调,必会牵一发而动全身,导致脑神失调,脑主神明的功能紊乱从而发生脑鸣。《类经·摄生类》中有：“虽神由精气而生,然所以统御精气而为运用之主者,则又在吾心之神。”

2.2 中医药治疗

2.2.1 从肾论治：脑为髓之本,肾生髓藏精,从肾论治多以虚证为主,治疗以补肾填精为法,但因虚致实亦常有之,治疗须标本兼治。刘庆宪[28]从肝脾肾论治脑鸣,将其证型分为五种,认为脑鸣不止虚证,常虚实相兼,故补髓与祛瘀并举,脑鸣乃除。吴远华教授认为脑鸣责之于先天不足加后天失养,夹痰、夹瘀上干脑窍,治疗上采用动静药性理论新思路,因风行善变,唯风药可到,无孔不入,故取“同气相求”之意引邪外出,善用蝉蜕、天麻等祛风药,重视调气,且善用药对,疗效显著[29]。

2.2.2 从脾论治：脾胃为气血生化之源,若功能失常,则气血乏源,清阳不升,脑窍失养,发为脑鸣,或水液失司,痰湿内阻,浊阴不降,上犯脑窍,亦为脑鸣。国医大师熊继柏在治疗清阳不升型脑鸣时,法取健脾益气,方选益气聪明汤,临证依其兼症适当加减化裁,疗效更甚[30]。

2.2.3 从肝论治：从肝论治,重在调畅气机,不可使其郁结,亦不可使其太过,如此五脏得安,脑鸣不生。周士强[31]认为气机升降失常是脑鸣发病的基本病理过程,前者使气血津液运化失常,产生的病理产物进一步阻滞气机升降,恶性循环,百病始生,治疗方用四逆散调畅肝脾气机,疗效显著。肝为风木之脏,喜条达恶抑郁,情绪的调节对于病情影响重大,王东生认为脑鸣伴头晕,情绪激动后加重,多为肝郁之象,使用小柴胡汤治疗肝郁痰浊证之脑鸣,考虑子病及母,在疏肝时亦须化痰降浊,效如桴鼓[32]。

2.3 针灸治疗 中医的针灸疗法不仅能减轻脑鸣,还能有效缓解脑鸣所伴随的不良情绪,如睡眠障碍、烦躁、焦虑、抑郁等,从而提高患者的生活质量,临床的治疗角度多为以下几种。

以经络辨证选穴为主。《医学衷中参西录》中有言：“人之神明有体用,神明之体藏于脑,神明之用出于心”,可见,脑与心共司人体精神活动。督脉循行过脑,“腧穴所在,主治所在”,徐先鹏等[33]基于“通督调神”理论,选取督脉穴位(百会、风府、神庭),对27例脑鸣患者进行经颅重复针刺法治疗,总有效率达85.2%,值得参考。

以电针治疗为主。有学者认为毫针的粗细和电针波形参数的选择对于脑鸣的治疗效果不同,越细的针产生紧张情绪的可能性越小,疗效越好,且实证选密波,虚证选疏波,高频100 Hz的电针可止痛、缓解焦虑烦躁情绪,但用其10～15 min后,改为可以改善循环的2 Hz疏波,疗效颇佳[34]。

此外,还有以“温、通、补”为特点的温通针法,通过提插捻转和关闭法以激发经气、推动气血运行,以达到补肾益髓的效果,从而治疗脑鸣。

2.4 特色疗法 除去以上疗法,亦有医者另辟蹊径,采用不同治法或是联合诊治而取得显著成效,如电针配合RS音乐、筋膜松解、耳尖放血等。徐静艳等[35]选取脑鸣患者15例,以电针刺激患侧晕听区配合个体化的耳鸣RS音乐治疗脑鸣,总有效率86.67%。用舒缓的音乐调节患者的情绪,阻断不良情绪对脑鸣的恶性影响,这一思路值得探究。“虚则补之,实则泻之”,耳尖放血疗法可使气随血行,疏通气机以平肝潜阳,可以此治疗肝阳上亢型脑鸣。因此,特色疗法充分体现了精气血津液神理论在脑鸣发病及治疗中的重要性。

3 小 结

西医目前对耳鸣的治疗首推以心理治疗为主的CBT,经临床观察,脑鸣患者在转移注意力时鸣响可不被感知,故脑鸣可能是一种有意识的听觉感知,而意识则可通过活动参与得到动态调节,此种理论与中医上的“调神”理论甚为相似,即为共点。因此,基于本文的浅析略有一二：①针对遗传、年龄等因素可开展进一步研究以寻找新的治疗手段,本病在多方面治疗手段上缺乏更加规范及更大样本的临床证据。②脑鸣此病易反复,与情绪心理因素有一定关系,在治疗脑鸣的过程中可针对“调神”或“意识”进行更深入的探讨,在中医药治疗和针灸的基础上还需“移情易性”,方可见其良效。③因年轻人和老年人患病原因有所不同,治疗当因人制宜,辨证论治,以取得最佳疗效。④抗焦虑抑郁药物虽未被证实对脑鸣有直接的治疗作用,但对于患者保持积极的心态和情绪,缓解伴随症状不可或缺。