名中医陈锋从“肝主筋、为罢极之本”论治腰椎间盘突出症经验

李 治,覃 杰,陈 锋,闫 乾,刘万祥,刘 涛,杨元确

(1.广西中医药大学研究生院,广西 南宁 530004;2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁530011)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是临床中青壮年人群常见病和多发病之一,据报道,LDH发病率在2%～3%,其发病机制复杂、症状易反复[1-2]。目前临床常用的治疗方法包括手术和保守两大类[3],与保守治疗相比,手术对缓解症状的远期疗效之间的差异并不明显,且具有高成本和未知风险[4-5]。中医药作为非手术治疗的手段之一,具有改善临床症状、保护腰椎功能、无显著不良反应的优势且患者接受度高,现已被证明是缓解LDH症状的有效方法[6-7],多数医家认为本病的根本原因与肺脾肾功能的失调有关,但对肝脏在本病的病因病机及临床诊治方面尚未得到充分的研究[8]。

陈锋教授是第七批全国老中医药专家学术经验指导老师,广西名中医,侍诊国医大师韦贵康教授、施杞教授,尤其在脊柱相关疾病的诊治中善于将中医基础理论与临床实践充分结合,取得了良好的疗效。本文就陈锋教授基于“肝主筋,为罢极之本”理论对LDH的病因病机再认识及诊治经验进行归纳总结,以供同道参考。

1 “肝主筋,为罢极之本”概述

“肝主筋”首见于《素问·宣明五气》篇：“五脏所主,肝主筋……是谓五主”[9]。《六节藏象论》：“肝者,罢极之本……通于春气”,“罢”即免除、耐受,“极”引申为极限、过度的状态,“罢极之本”乃免除疲劳、承受过载之义,表明肝脏为人体提供某种活力的源泉,这与肝脏在参与机体生命活动时,发挥耐受或消除疲劳的能力有密切关系,它是调控脏腑气血运行有度、维持人体生命运动周转状态的枢纽之根本。高世轼《黄帝素问直解》曰：“肝之作用如熊之任劳,故肝为罢极之本”。陈锋教授认为“肝主筋、为罢极之本”是中医藏象理论的重要组成部分,是肝脏生理功能的高度概括,阐发了肝脏的生理特性、功能及系统联系的理论学说,以该理论作为切入点,着手对LDH的病因病机进行辨证剖析。现有研究表明罢极之本乃肝与调节机体阴阳达到协调平衡状态的内在根据、主持全身各脏腑功能使之维持适中的状态、维持人体生命周转运动的调控枢纽等功能相关[10-12]。

2 从“肝主筋,为罢极之本”溯发病之源

2.1 肝不束筋骨致椎间盘退变为其始 随着年龄的增长,体内之筋开始收缩,椎间盘髓核含水量逐渐减少而失去弹性,发生退行性改变,而椎间盘在中医学中属于“筋”这一范畴,一般认为LDH是以椎间盘退变为基本因素,40%～50%的腰痛由椎间盘退变引起[13],椎间盘退变的程度直接影响到腰痛复发的发生率和间隔时间[14]。生理情况下肝在体合筋,束骨而利关节,筋的功能依赖于肝气血的滋养,肝气血衰败,久虚不复成疾,必然导致筋弱骨疲,肝不荣筋,椎间盘失去濡养而退变,致局部腰脊疼痛,甚至腰脊不举、酸软,足不任身,引发一系列的肢体经络病证,正如《诸病源候论》记载：“肝藏血而候筋,虚劳损血……致使筋气极虚”。肝主筋是治疗椎间盘退变的理论基础[15],通过增强肝筋的功能来调节肝脏作用,增加脊柱椎间盘内环境的平衡性,从而缓解或抑制椎间盘退变。肝不主筋导致肝生理功能退化[16],而肝为血之藏,筋之宗,必然影响到椎间盘正常结构,椎间盘退变后椎体高度下降,整个维持脊柱的力线结构分布发生改变,椎体的退变随之加重。李艳等[17]通过随机对照方法观察基于“肝主筋”理论取穴治疗LDH的临床疗效,用下腰痛评分(JOA)、VAS评分评价治疗20 d及3个月前后的复发率,发现基于“肝主筋”取穴组近期与远期疗效均优于对照组的常规取穴。因此肝不束筋骨,椎间盘退变导致腰椎周围筋膜产生松弛、裂隙,失去其固有柔韧之性,髓核不受筋膜约束而突出,刺破薄弱的纤维环压迫神经根,成为LDH发生的基本因素之一。

2.2 肝疏泄失司、经不络属致腰部筋脉失常为其标 肝属木,“木曰曲直”,升发、条达、舒畅,是对“树木”的直观性特征的认识,肝为人体气血运行的阀门,肝气郁结、经气不利都是疏泄失司的结果,气血逆乱、筋脉不畅,血脉凝而不流,瘀血郁结于腰背局部发为腰痛,这与肝喜条达而恶抑郁密切关联,肝气以疏通、畅达为顺,不宜抑制、郁结。肝主疏泄的中心环节是调畅气机,肝气舒畅,气血之力方能走行于周身,筋脉得以更加坚韧舒展有力,筋骨有刚有柔,才足以确保气血运行有序地反馈至肝脏;“气行则血行,气滞则血瘀”,若气机郁滞不发,肝气不疏泄升降,气血瘀滞,筋脉骨络瘀阻不畅,败血归于肝,另一方面表现为情志不舒之郁,情绪不宁,易怒易哭,如《灵枢·本神》：“肝气虚则恐,实则怒”。《内经》载腰痛与肝经有关：“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛……腰痛不可以俯仰”,在经络学说中,肝经循行起始部位从足趾到颠顶贯穿机体,肝经无论在循行部位还是穴位主治都与腰痛有千丝万缕的联系,当肝经经气不通,患者其腰痛沿着经络向下肢牵扯放射,甚至痛连胁肋,导致筋脉不畅,从调节肝经腧穴入手,是针灸中治疗腰痛的主要方法之一。肝经具有荣养筋骨、散精于筋膜的生理功能,若肝经强健,则肝有血可藏、肝气舒畅,筋脉柔和,筋骨强劲,它是调节全身精血、气机升降走行的主要通道之一,而肝气郁结是腰痛从足厥阴肝经论治的基础[18]。通过调节肝经经络腧穴,恢复经脉气血的正常运行,从而改善筋骨失常所致的腰部肌肉酸痛、下肢麻木及屈伸不利等,《素问·刺痛论》曰：“刺厥阴之脉……腸踵鱼腹之外,循之累累然,乃刺之”。郭秋蕾等[19]发现针刺蠡沟穴论治腰痛,触及有连续成串的不平结节,多主腰痛之气滞血瘀实证,应刺之。

2.3 肝筋劳损过度、罢极不复致腰部筋力涣散为其变 《类经·藏象类》指出“人之……运动过劳,筋必罢极”,运动过久、过剧,使筋力衰弱而疲劳,甚至筋伤不能屈伸。筋为运动耐力之源,运动之功能全力为筋所用,肝筋能否抵抗慢性劳损,快速恢复机体筋力,表现出“罢”“极”相济,协调自如的运动状态,是全身筋肉运动灵活、收缩自如的基础,肝用不及,筋不能运,罢极不能复则筋力涣散,而慢性劳损在LDH发病原因中举足轻重[20]。有学者[21]发现,肌肉筋骨的生物力学增强,能激发全身成骨细胞增殖与分化,达到筋柔骨强的力学平衡状态。肝与筋对机体生理协同关系,说明了筋力约束肌骨、活利关节、耐受疲劳,尤其支持腰部筋骨功能运作的作用[22]。而肝筋劳损过度,筋脉不通不用,日久会引起肝筋不复,进而引起腰腿疼痛、麻木、活动受限等症,直接影响到腰背部筋膜的营养供应、血液循环及代谢。宁港等[23]发现,筋力正常时,肝细胞生长因子能促进肝脏细胞、关节软骨及韧带肌腱再生及损伤修复方面的功能。筋肉强健能够耐受劳损,尽快恢复精神活力,尤其是高强度负荷运动过度、房劳过度后,肝筋受损,气血不畅,从而导致肌肉、韧带不坚,久之则必发腰痛。

3 治法方药

3.1 补肝养血以强筋健骨 肝为藏血之脏,肝血充盈与否是其滋养筋骨的形态、发挥生理功能之基础,《素问·经脉别论》曰：“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”。王冰曰：“肝藏血……人动则血运于诸经,人静则血归于肝藏”。腰府的筋骨失去肝血充养为腰痛的重要病因,受累的腰背部筋脉早期多因肝体阴血耗伤发为筋急,临床上表现为腰背局部肌肉紧张度的升高、僵硬,体直而不能屈伸,活动不能自如,如张弓之弩弦;筋急延宕日久继而发展为筋纵,《素问·痿论》曰：“筋膜干则筋急……发为筋痿。”即筋肉组织变性,韧带及肌腱松弛废用、腰背酸软乏力、动作迟钝,亦不能久行久站久立,舌淡苔白,脉沉细等,缘由肝脏气血俱损,肝筋失去濡养,筋力疲惫。因此,临床上将肝血亏虚型LDH分为筋急与筋纵,肝血充盈,血荣于筋脉,则腰背强健。《景岳全书》曰：“腰痛之虚证十之八九”[24],可知LDH发病的根本在于虚,针对肝血亏虚型LDH,陈锋教授认为汤药以补肝养血为主,分期辨证施治,筋急以“舒肝缓急”为治法,方选《伤寒论》经方芍药甘草汤加减,白芍15 g,生甘草30 g,方中芍药味酸甘寒,归肝脾经,养血滋阴,柔肝养筋,甘草味甘温,归心肺脾胃经,补脾益气,缓急止痛,二者配伍酸甘化阴,有疏肝调筋、养血滋阴之功,主治肝阴血不足,津液受损所致筋脉失濡诸证[25]。药理作用确有解痉、消炎、镇痛的疗效,临床上对于腰腿痛症疗效确切[26]。筋纵以“养血强筋”为治法,自拟方“养血荣筋汤”加减,处方：熟地黄、当归、何首乌、鸡血藤各15 g,桑寄生、盐补骨脂、续断各12 g,党参、白术各10 g,威灵仙、伸筋草、油松节各9 g,赤小豆、赤芍各5 g。方中熟地黄、当归甘混质润,长于补血活血、滋阴益气,以助精血好发生成,鸡血藤苦甘温,当行血补血,舒筋活络,再加何首乌以增强补肝肾、益精血之功,共为君药;续断、桑寄生、补骨脂用以补肝肾、强筋骨止痛;又因肝血亏虚老年患者容易夹杂风寒湿等外邪,配伍威灵仙辛散温通筋骨,以助祛风通络之效,伸筋草、油松节祛风除湿、除久痹久痛为养血之圣药,激发腰腿部气血的运行;党参、白术益气除湿,通络止痛,赤芍、赤小豆凉血散瘀祛风共为佐药,促进补肝活血药物发挥更好的作用,全方补血活血与舒筋活络同用,补而不滞,诸药合用,共奏养肝血、壮肝筋之功。故陈锋教授对于肝血不足型LDH的治疗以补肝养血为原则,标本同治,改善腰部筋脉的功能状态,使筋膜得其所养,从而达到养血充筋,强筋健骨防治LDH的目的。

3.2 行气祛瘀以通经活络 筋伤在一定程度上有气滞血瘀的变化,病机以气血经脉闭阻,瘀血停于腰部,“不通则痛”而发病,症见腰部胀闷,俯仰不便,时欲太息,遇情志不遂诱发,得嗳气则舒,重则腰痛如刺,痛有定处,拒按,日轻夜重,不能转侧,舌质暗紫或有瘀斑,苔薄白,脉细弦或涩。气滞与血瘀互为因果,气郁致血行推动减弱而瘀阻,血行瘀阻又易致气机闭阻形成闭环,只有达到行气疏肝的同时补肝养血并重、使气血相辅相成,而不是一味地“疏肝”或“养血”,才能使腰部气血充盈,互滋互用,筋柔骨健。肝血充足,同时气机疏泄有度是防治的重要因素,经络畅通,气血濡养腰背之筋肉骨鞘,骨鞘充盛进一步促进筋的发育,才能抵抗机体疲劳,达到气淫于筋、筋脉柔和、精力旺盛。陈锋教授以“行气活血、通络止痛”为治法,方选清代王清任经典名方身痛逐瘀汤加减,原方由桃仁、红花、牛膝、当归各9 g,川芎、甘草、没药、五灵脂、地龙各6 g,秦艽、羌活、香附各3 g组成,主治瘀血痹阻型腰腿疼等。方中以桃仁、红花共为君药,意在活血化瘀,瘀去则通络,香附、五灵脂、没药理气散瘀,活血定痛为臣药,秦艽、羌活祛风除湿止痛,地龙以走窜之性,协同活络血脉,牛膝益肝肾,又引血下行,佐以当归补血而不伤血、川芎行气消瘀为“血中之气药”,使补而不瘀滞,甘草调和诸药。全方重在行气活血,气为血之母,气行则血行,佐以通络宣痹止痛,诸药合用,使气郁瘀阻得除,气机得行,气血运行通畅,腰部通则不痛,诸症可愈,全方共奏活血行气、祛瘀通络、通痹止痛之功。药理作用有消炎镇痛、抗血栓、抗风湿、神经及骨骼修护、机体免疫调节等[27]。因此对于气滞血瘀型LDH,陈锋教授以行气祛瘀为原则,改善腰部气血循环,缓解腰背肌肉局部炎症情况,减轻神经根的压迫和刺激,从而达到改善临床症状的目的。

4 典型病例

患者,女性,65岁,2022年11月24日初诊,主诉：“反复腰痛3年余”,症见：腰痛隐隐伴右下肢放射痛,麻木拘急不利,爪甲不荣,自汗疲倦无力,休息后减轻,劳累后加重,面色无华萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力,纳寐一般,二便尚可,曾自行口服止痛药物,但效果不佳且症状反复。查体：L5/S1腰肌紧张,棘突旁压痛、叩击痛,小腿后外、足背外侧皮肤感觉异常,右下肢直腿抬高试验、加强试验阳性,腰椎MRI示：L5/S1椎间盘突出。中医诊断：腰痛-肝血亏虚证。西医诊断：腰椎间盘突出症。治疗当以养肝血、壮肝筋为主,自拟方养血荣筋汤加减。处方：熟地黄、当归、何首乌、鸡血藤各15 g,桑寄生、盐补骨脂、续断各12 g,党参、白术各10 g,威灵仙、伸筋草、油松节各9 g,赤小豆、赤芍各5 g。共5剂,水煎服,每日1剂,早晚分服,行手法松解腰大肌、竖脊肌、臀中肌,点按韦氏奇穴：腰下穴、髂前穴、臀中穴、双侧6个穴位,腰椎定点旋转复位、卧位斜扳法,隔天治疗1次,7 d为1个疗程,治疗2周,嘱适度腰背核心肌群训练配合下肢功能区常规康复治疗。1周后复诊：患者诉腰痛较前明显减轻,常于劳累后症状明显,右下肢麻木感较前减轻,舌质淡,苔薄白,脉细。考虑已对症,上方加络石藤、独活各10 g,续14剂,用法同前,配合本院院内制剂外用烫疗药(桂药制字Z01060103)热敷于腰背部不适部位上,药物组成：伸筋藤50 g,威灵仙25 g,姜黄、艾叶、防风、独活、千年健各15 g,细辛10 g。每次25～30 min,早晚1次。后随访患者诉腰痛基本好转,未再复发。

按：陈锋教授认为,患者老年女性,病程迁延3年有余,肝筋废弛,气血亏虚,筋脉失养,脊柱失衡,基于“肝主筋,为罢极之本”理论指导,结合临床表现和舌脉,辨为肝血亏虚证,以养血荣筋汤加减,在临床组方时还需兼顾伴随症状,随症治之,若兼有祛寒怕冷、尿频清长、腰脊酸软者,可适当添加淫羊藿、杜仲、鹿角胶等扶助阳气之药;若见神疲肢倦、少气懒言、纳呆便溏者,可酌情添加山药、生薏苡仁等健运脾胃之药;若有腰部游走性疼痛、遇寒痛甚、肢体重着等外感表证较重者,可加减海风藤、秦艽、桑枝等祛风散寒除湿之药。同时予手法松解肌痉挛,改善和修复椎旁神经肌肉的功能,加强脊柱的稳定性,指导飞燕、八段锦等传统功法锻炼,重建腰椎力学平衡,加强腰部核心肌群功能,配合韦氏奇穴多法联合协调治疗亦取得良好的疗效。

5 结 语

综上,陈锋教授善于将中医基础理论与临床实践充分结合,认为腰椎间盘突出症的发病、治疗及预后与肝有着密切的联系,系统地认识到肝是协调机体阴阳平衡、主持全身各脏腑功能和维持人体生命周转运动的调控枢纽,在“肝主筋、为罢极之本”理论指导下,陈师以肝不束筋骨为始、肝疏泄失司经不络属为标、肝筋劳损过度罢极不复为变的核心病机,以肝立论,强调抓主症、辨主因、守病机的重要性,确立补肝养血、行气祛瘀为原则,保持肝脏阴阳平衡,气血冲和调达的正常生理状态,气血濡养腰背筋肉骨鞘,进一步促进筋的发育,气淫于筋、筋脉柔和充盛,才能抵抗机体疲劳。临证结合中医药辨证论治的综合性、个体化的特点,筋急以疏肝缓急,筋纵养血强筋为治法,酌以行气祛瘀的内服中药配合外用烫疗药、针灸推拿及适当的腰背肌功法锻炼等综合疗法,兼顾伴随症状,标本兼治,灵活加减,随症治之,显示出更全面的价值,为本病的诊疗提供新的思路和方法。