住院患者静脉血栓栓塞症风险感知的研究进展

陈熙 赵玲玲 张晓娟 郭倩 曾小敏

重庆大学附属肿瘤医院（重庆市，400030）

静脉血栓栓塞症（VTE）是指静脉血管中的异常血凝块引发的深静脉血栓形成（DVT），严重时可引发致命的肺血栓栓塞（PTE），是住院患者的潜在并发症之一，肿瘤患者VTE 风险增加了4～7 倍[1-2]。目前VTE 预防的指南已较成熟，但主要针对于临床医护人员，患者及照顾者对VTE 风险的重视度不足，导致其预防依从性低下，也严重影响了护士的预防积极性[3]，形成恶性循环。研究显示，不依从是患者VTE 形成的独立影响因素[4]。风险感知是指对风险事物及特征的感受、认识和理解，非实际风险，由1960年哈佛大学 Raymond Bauer 教授从心理学中引申[5]。如今，这一概念被用于医疗领域，对疾病的风险感知可改善健康相关行为、促进相关预防行为的产生[6-7]。因此了解患者的VTE 风险感知是提高其对VTE 预防的主观能动性及依从性的重要途径。本文从患者VTE 风险感知的现状、测评工具、影响因素、干预策略方面进行综述，为优化患者VTE 预防行为结果的干预研究提供参考。

1 VTE 风险感知现状

VTE 风险感知的形成基于对VTE 知识的基本认知。一项全球数据调查显示，仅45%的人认为VTE 是可以预防的，公众对VTE 的总体认识水平较低[8]。2014年，为提高全球对血栓相关疾病负担的认识，国际血栓学会宣布10月13 日为“世界血栓日”。国外多项对住院患者VTE 认知的调查研究显示，24%～46%的患者知道DVT，仅15%～22.2%的患者听说过PTE，而63%的患者不相信血栓栓子可进入肺部[9-12]。国内学者主要进行患者VTE 相关知识的知晓率研究，发现患者对预防VTE 的知识了解均较为欠缺[13-17]。由于缺乏VTE 相关知识，患者对自身存在的VTE 风险未能形成正确的感知[18]，对医生护士所实施的预防措施仅被动的接受，易出现依从性不良、预防效果不佳等后果；或出现过于依赖机械和药物措施，忽略了主动功能锻炼的重要性。

2 VTE 风险感知评估工具

Kaptein 等[19]首次使用修订版疾病感知问卷对174 例有VTE 风险患者的疾病感知进行了研究。该问卷被Broadbent 等[20]精简了维度内容形成简易版疾病感知问卷（BIPQ），共9 个条目，包含1 个开放性条目，评价患者的疾病影响、病程、个体控制、治疗控制、症状识别、关注、情绪、疾病了解度和病因，采用0～10 级评分法，总分0～80 分。梅雅琪等[21]在女性乳腺癌患者中对BIPQ 进行了信效度检验，量表Cronbach’sα系数为 0.77，折半信度为0.81，各条目与量表总分之间的相关系数在0.306～0.832，具有较好的信效度。同时将BIPQ 划分出3 个维度，分别是认知（条目1、2、3、4、5）、情绪（条目6、8）和理解能力（条目7）。对疾病感知的意义研究者们有不同的理解。窦豫等[22]认为疾病感知是患者对自身疾病状况的认知程度，若缺乏必要的感知易导致疾病不确定感，与患者健康素养水平有关。卓丽红等[23]研究也发现，较高水平的疾病感知能力可提升应对疾病的自信心及积极性，有利于康复。但更多的研究认为，BIPQ 得分越高说明患者的疾病感知越消极，会影响其生活质量，导致心理痛苦、焦虑、抑郁等负性情绪[24-26]。然而VTE 早期症状隐匿，容易被患者忽视，针对风险的预防不如对现有疾病症状的控制意识高。BIPQ 内容也主要是针对现存疾病而制订，应进一步完善风险人群的疾病感知。

目前，尚缺乏完整且具有针对性的VTE 风险感知测评工具，国内学者主要基于健康信念模式理论（HBM）和知信行理论（KAP）对患者的VTE 感知进行研究， 目的是了解患者的血栓知识掌握度、VTE风险感知水平、预防意愿等。HBM 由Hochbaum 在研究了人的健康行为与健康信念的关系后提出，强调感知在决策中的重要性。李春会等[27]以HBM 为指导，编制了骨科大手术患者下肢深静脉血栓健康信念问卷，确定了6 个维度，分别是疾病的易感性、疾病的严重性、健康行为的益处、健康行为的障碍、健康动力和自我效能，条目采用Likert 5 级评分法，问卷总 Cronbach’sα系数为0.88， 内容效度CVI为0.96， 具有良好的信效度，可有效解释和预测患者采取预防下肢深静脉血栓措施的可能性。20 世纪60年代美国哈佛教授Mayo 提出KAP 理论模式，后在Gochman 主编出版的《健康行为》中被加以发展，目的是促进健康相关行为的改变[28]。该理论强调充分了解健康相关的疾病知识、树立正确积极的信念和态度，才有可能实现行为的改进。尤伟方[29]基于KAP 理论编制了骨科患者下肢DVT 调查量表，包括3 个维度，分别是知识、信念、行为，均采用Likert 5 级评分法，总量表Cronbach’sα系数为0.8，其中的信念维度包括患者感知到的DVT 易感性、严重性及威胁性，同样以VTE 相关知识为基础。

3 VTE 风险感知影响因素

患者的VTE 风险感知在其预防行为中起着重要的决策作用，而影响感知的因素很多。根据自我调节模型，患者在面临健康问题或风险时，会形成自己的看法并采取应对策略。VTE 风险感知受患者个人因素（如年龄、文化程度、社会背景）、患病经历、VTE 病史、社会支持、主要照顾者等影响。

3.1 个人因素

作为血栓预防的接受者和主体，患者本身也是影响VTE 形成的重要因素。多项研究发现年龄和文化程度是患者VTE 认知的影响因素，年龄越大，学习能力较弱，对接受预防VTE 知识的能力越差，且在疾病治疗的过程中，高龄患者精神状态更差，更不易接纳理解疾病相关的健康教育；文化程度越高，对疾病治疗过程的安全需求和并发症的风险控制意识越高，对VTE 预防也更为重视[3,15-17]。另外，外界环境尤其是居住区域可能影响着认知水平，生活在城市的人群享受医疗资源的机会更多，医疗健康科普宣传得更加充分，对疾病治疗相关的并发症认识程度更高，而医疗欠发达、信息接收不全地区的患者对自身所患疾病及相关并发症的认识和防范意识均较薄弱[14]。患者知识的缺乏、认知的不足、重视程度的低下，可导致较低水平的VTE 风险感知，从而影响依从性和预防效果。

3.2 患病经历

DVT 好发于下肢，临床医护人员对于长期卧床、下肢制动、下肢损伤或手术等患者的VTE 预防健康教育更为重视，反复的宣教使患者对VTE 的风险感知也越高，研究表明下肢手术患者参与术后下肢DVT 的预防意愿较其他部位的手术患者更加强烈[13,16]。下肢DVT 早期症状不明显，一旦血栓栓子脱落可并发PTE 而致命，也可并发下肢疼痛、肿胀、静脉曲张、皮肤改变、静脉性溃疡等后期深静脉血栓综合征，对患者的生命安全和生活质量产生不良影响。研究显示[15]，有DVT 病史的患者对下肢DVT 的认知程度明显高于无相关既往史者。

3.3 社会支持

医学不只是治疗疾病，更重要的是促进健康，医生护士是主要的健康知识传播者。护士既是VTE预防措施落实执行者、病情观察者，更是重要的健康教育者[30]。研究显示患者对VTE 形成机制、危险因素、症状表现等知识掌握欠佳，与护士宣教时更侧重术后康复训练及下肢功能锻炼措施的普及与落实有关[31]。提示护士应向患者讲解VTE 概念、危险因素、临床表现、预防措施等知识，使其全面了解VTE 以便更好地认识到预防VTE 的重要性，形成适当的VTE 风险感知从而促进健康行为。国外一项大型调查研究发现，患者更喜欢通过纸质或视频材料来学习VTE 相关的预防知识[32]。另有研究表明，提供一个简单的教育手册可以增加患者关于VTE 预防的知识，并提升了机械预防的依从性[33]。护士需要从健康教育的时机、内容及形式方面着手，提高患者的VTE 风险感知。同时，要加强医护合作，共同提升VTE 的管理效率[34]。医生在治疗疾病的同时，也应该向具有VTE 风险的患者说明预防VTE 的重要性。

患者住院期间，因疾病、治疗、手术等因素可能导致自理能力下降，约四分之一的住院患者不依从血栓预防，出院患者的依从率降低更是国内外的共性问题[35]，在院内VTE 预防和院外延续护理中，除医护人员外，其主要照顾者是VTE 防治管理中不可或缺的重要角色。朱丽筠等[36]提出的VTE“四位一体”防治管理发展新思路明确了照顾者的价值。高龄是VTE 形成的重要影响因素，加之社会老龄化的加速，在VTE 高风险人群中老年人占比较大，其记忆理解力、对知识的获取吸收能力均下降，较难形成合适的VTE 风险感知，导致依从性较差。因此照顾者的角色重要性凸显。乔安花等[37]研究显示照顾者是患者健康教育的影响因素。另有研究表明主要照顾者是创伤骨科手术患者下肢DVT 预防知信行的影响因素之一[13]。

4 干预策略

风险感知解释了人们对威胁和收益的信念、态度、判断和情绪[38]，VTE 作为一种可防可控的疾病，对其风险的感知在患者预防行为中起着重要决策作用。而风险信念的形成基于对VTE 危害、后果的认知，受多方因素影响。根据患者VTE 风险感知的特征，我们主要从医方、患方、大众媒体三方面探讨应对措施，以期提升患者VTE 风险感知水平，提高预防依从性，从而优化行为结果、降低VTE 发生率。

4.1 医疗机构及医护方面

在全球都注重患者安全管理和生活质量改善的大环境下，VTE 的预防管理已然成为临床的重要课题之一。卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中明确将择期术后并发症VTE 列入住院患者医疗质量与安全监测指标，提高VTE规范预防率被纳入 2021年国家医疗质量安全改进目标[31，39]。一项全国性的针对住院患者VTE 预防管理现状的调查[40]显示，部分医院对VTE 预防管理不够重视，仅60.61%的医院建立了VTE 护理管理制度，60.27%的医院将VTE 预防护理纳入质控，仍有58.92%的医院未成立血栓预防护理小组，57.58%的医院没有对VTE高危患者进行出院随访。各大医院应加强VTE 预防护理工作，建设好管理制度，医护人员需共同积极参与到VTE 的防控管理中。护理管理者可借鉴压疮、跌倒预防管理的方法，将VTE 评估、预防护理纳入质控。

护士作为血栓预防措施的具体实施者、血栓相关症状的观察者，在VTE 预防护理及管理中起重要作用，其知识的缺乏直接影响临床观察、护理，甚至影响患者的预后。多中心调查显示，我国护士VTE 知识掌握情况不乐观，在VTE 危险因素、高发时间、评估量表及下肢DVT 患者的常见体征等方面有所欠缺，应加强培训[41-42]。有学者通过结合CapriniRAM 和知信行理论，研制了临床护士预防住院患者VTE 的行为量表，其Cronbach’sα系数为 0.948，内容效度指数为 0.917，具有良好的信效度，该量表围绕VTE 预防的要素进行编制，可操作性强[43]。医院管理者可通过该量表了解护士VTE防治的现状，以发现在VTE 预防护理中存在的问题并加以改进，从而提升VTE 护理质量；临床护士可通过该工具进行自评，对自己的血栓预防护理行为进行量化打分，从而规避不足。

4.2 患者方面

对VTE 知识的不了解，患者对VTE 的风险感知水平越低，从而影响其健康行为。既往研究显示，患者的血栓相关知识了解程度不容乐观，且很大程度上知识的获取来源于医护人员。建议从宣教的时机、内容、形式上着手。对患者的血栓风险评估是一个动态评估过程，随病情变化而发展。NICE 指南规定[44]对所有患者在其入院 24 h 内或临床情况改变时都应该评估 VTE 和出血风险。结合既往研究，建议在患者入院时、术前24 h 内、术后24 h 内、出院前、病情变化时评估血栓风险。在评估的同时，伴随相应的全程动态的健康教育。宣教的内容应全面，包括VTE 概念、形成机制、临床表现、危险因素等，不只是对预防措施的讲解与落实。另外，对患者的VTE 宣教不应局限于术后，而是在入院后就通过多样化方式如口头宣教、纸质版健康手册、微信平台宣教等对患者进行针对性的健康教育，鼓励和指导其积极参与到VTE 的防治中来，这对促进术后早期康复、减少并发症的发生具有重要意义。同时，注重个性化，针对老年患者可增加宣教次数，采取口头宣教，配合视频和宣教手册等; 对于学历较高的中青年患者可采用网络及微信血栓专题公众号等信息平台进行健康教育指导的推送。照顾者在VTE 预防护理中起着重要的作用，对患者健康宣教的同时应重视对照顾者的VTE 认知水平的提升，鼓励其参与其中，有助于提升患者VTE 的风险感知。

患者报告结局，作为近年来的研究热点之一，在促进医、护、患沟通，提高患者治疗依从性和满意度，提升患者管理以及照护质量方面具有明确的价值[45]。传统的健康教育和风险评估主要由医生护士主导，患者作为知识的被动接收者，对其面临的健康问题或风险会经过自身的二次修订认知而可能大打折扣。如何让患者更直观的认识到自身的VTE风险，形成适当的风险感知，给我们提出了新的思考。林环等[46]在术后护理中引入患者自我评估血栓风险因素，让患者参与自我评估风险因素的风险管理护理，提高了患者在治疗中的自我行为管理水平、护理依从性，减少了血栓发生。患者将自身实际情况与VTE 形成的危险因素一一对应，直观的认识到自身存在哪些VTE 风险因素，增强了对血栓风险及危害的认知，从而提升了预防的积极性。这提示，通过患者VTE 风险自评有助于提升VTE 风险感知。另有研究显示，通过自我管理教育与血栓弹力图的结合可有效提高患者血栓认知水平并减少血栓的发生[47]。自我管理教育是指让患者主动识别病症变化，通过患者主动识别自身的VTE 风险这个过程可提高其参与VTE 预防管理积极度。

4.3 网络媒体方面

目前，社会公众对VTE 的认识不足。据中华医学会2018年的统计报告，我国年新增癌症病例和癌症死亡人数分别占全球癌症病例每年新增病例的22%和全球癌症死亡总人数的27%[48]。随着我国老龄化的加速、癌症的高发、医疗技术的发展，老年肿瘤患者在VTE 风险人群中占比将愈发增加，而高龄与恶性肿瘤同时存在可直接通过Caprini 血栓风险评估模型评为中危以上风险。因此，加强VTE的科普宣传和健康宣教，提升社会公众对VTE 的认知势在必行。互联网的普及对公众获取健康信息产生了深远影响，其健康信息的丰富性、获取便捷性、及时性，将大大提升人们的疾病风险认知、进而促进健康行为。我国政府高度重视互联网环境下医疗健康信息服务建设，《国务院关于积极推进“互联网＋”行动的指导意见》（国发〔2015〕40 号）指出，要“发展基于互联网的医疗卫生服务”“充分利用互联网、大数据等手段”[49]，2019年，国家卫生健康委提出了《“互联网+护理服务”试点工作方案》，确定6 省市作为首批试点[50]。无论是进行健康科普还是院外延续护理服务，均可依托“互联网+”平台，借助现代媒介如微信、QQ、自媒体APP 等。吕晓熠等[51]通过“互联网＋”背景下不间断护理，有效提高了骨科术后患者对DVT 的认知水平及依从性，降低了DVT 的发生率。

5 小结

VTE 起病隐匿，早期预防是降低VTE 发病率和病死率的关键。基于指南的基础预防、机械预防、药物预防的有效性均在临床实践中得到了验证，但仍有很多影响因素导致临床VTE 预防效果不佳，患者自身因素是其中重要的一环。患者的配合度不佳、依从性低下，使得护士对开展健康教育和基础预防的效果缺乏信心，极大影响着护士的积极性。目前，在VTE 预防研究中主要针对医护人员，对患者的知信行、依从性等研究较少。患者对VTE 的风险感知水平，影响着患者预防依从性，而其感知受多种因素影响。已有研究通过提高患者VTE 风险感知进而改善行为结果。目前以风险感知为切入点，对患者的VTE 感知、预防行为、依从性、预防效果进行的研究较少，且缺乏完整的、针对性的评估工具，需进一步从患者自身出发，研究其VTE 风险感知的特点，为优化患者VTE 预防行为结果的干预研究提供参考，从而减少VTE 发生、保障患者生命安全和提升生活质量。