血管超声与传统穿刺置入中心静脉导管在妇科手术患者中的临床对比研究

解元元，颜 丽

连云港市妇幼保健院，江苏 连云港 222000

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）具有操作简单、护理方便等特点，被广泛应用于血液透析、肿瘤患者化疗及手术过程中的液体支持通路中［1］。 传统的操作方法是按照血管解剖位置体表定位进行盲穿，在穿刺过程中，会出现皮下血肿、误入动脉、气胸及淋巴管损伤等并发症。若穿刺失败，会增加患者痛苦，延长治疗时间。从2019 年1 月起， 连云港市妇幼保健院采用血管超声配合塞丁格技术进行CVC穿刺，提高了置管成功率，降低了并发症的发生率，且患者痛苦小。本研究旨在探讨血管超声与传统穿刺置入CVC在妇科手术患者中的临床效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 设备与材料

设备包括血管超声仪（巴德，视锐5）、超声套件（巴德超声血管导引穿刺套件）、一次性使用中心静脉导管（舒贝康，7Fr，双腔）。巴德视锐5超声仪为血管穿刺定位专用，屏幕中绿色虚线即为探头中点，虚线的每一个点表示皮下深度0.5 cm，测得的血管直径可与屏幕最右侧竖向实心绿圆圈大小对比，知晓血管直径。操作前，使用手术室无菌器械保护套包裹，再置于CVC操作无菌区。

1.2 临床资料

选取2018 年4 月—2019 年5 月连云港市妇幼保健院收治的按照传统操作方法置入CVC 的54 例妇科手术患者作为对照组，选取2020 年8 月—2021 年7 月收治的采用超声引导配合塞丁格技术置入CVC 的63 例妇科手术患者作为观察组。观察组：卵巢癌35例，宫颈癌24例，其他肿瘤4例，平均年龄（54.5±14.2）岁。对照组：卵巢癌29 例，宫颈癌22 例，其他肿瘤3 例，平均年龄（56.1±12.8）岁。（1）纳入标准：①血常规、出血、凝血在正常范围内。②年龄＞18 周岁，顺应性良好，患者及家属均知晓本研究，且均签署知情同意书。③超声初步评估患者血管情况无异常。（2）排除标准：中途转院或死亡。

1.3 穿刺方法

对照组患者采用传统操作方法置入CVC，具体穿刺步骤如下。（1）准备所需物品，穿刺人员洗手，佩戴一次性圆帽、口罩。（2）患者取仰卧位，佩戴一次性圆帽、口罩。（3）根据血管解剖位置的体表定位，确定穿刺点。（4）测量穿刺点至右胸锁关节下移到第三肋间距离（均为颈内静脉），消毒皮肤。（5）穿刺者戴无菌手套，穿刺部位覆盖洞巾（巾80 cm×80 cm，洞15 cm×15 cm），暴露穿刺点，用1%盐酸利多卡因3～5 mL 在已选择的穿刺点处进行局部麻醉。（6）穿刺者根据体表解剖位置应用穿刺针穿刺预定穿刺点。（7）见回血后，沿穿刺针外鞘置入导丝约15 cm，保留导丝，退出穿刺针，用扩皮器扩张皮下组织后，将CVC 导管置入体内，将CVC 导管送入预测长度，最后进行导管固定。

观察组患者采用超声引导配合塞丁格技术置入CVC，具体穿刺步骤如下。（1）采用超声仪观察患者锁骨下静脉（均为颈内静脉）位置、走行、宽度及血流情况，准备用物。（2）皮肤消毒，保证医务人员及患者最大化无菌区。（3）先将探头套上无菌套置于无菌区（见图1），再将探头中点对准穿刺点处，一手固定探头，垂直于皮肤，一手持穿刺针，使穿刺针紧贴导针架中线外缘刺入预定穿刺点（见图2），在超声仪监视下刺入静脉，见回血后，由助手送入导丝，纱布按压穿刺点，撤出穿刺针。其余步骤同对照组。

图1

图2

1.4 观察指标

（1）比较两组患者穿刺成功率、一针穿刺成功率。（2）比较两组患者穿刺时并发症发生情况，包括皮下血肿、损伤神经等情况。（3）比较两组患者留置期间并发症发生情况，包括带管期间感染，感染按《输液治疗护理实践指南与实施细则》［2］规定，包括导管出口部位感染和导管相关性血流感染（Catheter related Bloodstream infection，CRBSI）。导管出口部位感染包括导管部位发红、触痛、皮肤温度升高、出现硬结。CRBSI 是指留置血管内导管导致患者出现细菌血症或真菌血症，并至少有1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现，如发热、寒战和（或）低血压等症状，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。CRBSI 诊断成立至少还需要具备以下内容：导管半定量细菌培养阳性（每段导管＞15 CFU）或定量培养阳性（每导管段＞103 CFU），从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；从中心静脉、外周静脉同时抽血，送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5∶1，且中心静脉所取血样培养出现阳性时间比外周血早2 h以上。具备其一即可判断。记录置管后第1 d至拔管期间并发症发生情况。（4）穿刺操作时间：为穿刺开始至结束的时间。

1.5 质量控制

（1）对置入CVC操作的麻醉师及助手护士培训超声定位穿刺操作能力，并进行达标考核。由省级静脉治疗专科护士及超声室定位穿刺的技师负责对CVC操作的麻醉师及助手护士进行培训1 周，规定在无菌情况下超声探头包裹、血管定位、穿刺、动静脉解剖关系、判断进入血管的指征。培训后由超声科主任医师对操麻醉师及助手护士进行操作能力考核。（2）操作人员分工。操作由1 名麻醉师负责，包括CVC 置管操作、术后敷料固定。记录由1 名助手护士负责，除录入数据，还包括辅助穿刺送入塞丁格导丝、冲洗导管、回抽回血、准备无菌敷料、操作时间及时等工作。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者穿刺成功率、一针穿刺成功率均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者穿刺时并发症发生率、留置期间并发症发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者穿刺时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者穿刺情况

3 讨论

CVC 插管是妇产科手术中补液、治疗、麻醉的常用通路，多次穿刺导管导致穿刺更加困难，增加CVC穿刺术后并发症的发生率。国内外已经有研究［3-4］证明，使用血管超声定位进行血管内CVC穿刺相对于根据传统体表解剖标志定位具有更大优势，在穿刺成功率、降低术后并发症方面取得了良好的临床效果。传统的CVC穿刺需要根据血管解剖知识估计靶向血管的位置，并且需要联合触诊动脉位置才能进行穿刺，临床需行妇科手术的部分患者由于肥胖、水肿、慢性病、低血容量、静脉注射降压药物等因素，盲穿成功率低，这类患者经常需要多次进行穿刺，延长操作时间，增加不必要的疼痛，降低患者满意度，耽误手术时间。因此，样本医院针对穿刺困难的妇科手术患者应用超声定位穿刺CVC。

本研究为麻醉师与手术室护士共同进行的血管通路保护计划，采用超声技术定位血管通路走向及深度，双方配合可取得较好效果。在开展CVC穿刺前，临床麻醉师及手术室护士应用超声提前评估颈内静脉的皮下深度、血管直径、走向［5］。评估血管一般分为评估靶向血管横截面和靶向血管纵切面两种方法，超声探头垂直血管走向分辨横截面容易被临床医务人员识别，加压超声探头可轻易分辨动静脉，将穿刺针紧贴超声探头中点进行穿刺，可在屏幕下获得针头进入血管的清晰影像。将超声探头平行血管，可获得靶向血管的纵切面，针头沿着超声探头侧面进针，可在屏幕中捕捉到清晰的针头进入血管影像，不同的是，横截面进针角度需要相对较大，一般＞45°，而纵切面进针角度可稍微降低，一般为30°即可［6-7］。对于CVC穿刺的新手来说，横截面入路可以更快、更准确的穿刺成功［8］。虽然在纵切平面内和横切平面内进行穿刺是最常用的两种进针方法，但对于哪种在妇科手术患者颈内静脉置管操作中更具优势尚有争议［9］。

锁骨下静脉为CVC穿刺首选穿刺静脉，然而妇科手术铺设的无菌区不便于麻醉师、手术室护士在锁骨下静脉操作。本研究中颈内静脉成为妇科手术患者选择的CVC穿刺静脉，也避免了锁骨下穿刺包括误穿锁骨下动脉、气胸、血胸、锁骨下神经损伤、心包填塞等并发症的发生［10］。

样本医院采用超声定位穿刺，穿刺前可应用超声清晰定位血管，观察血管周围组织、神经，直接穿刺进入靶向血管，从而使穿刺成功率达到100.0%。穿刺时针头不损伤周围组织，穿刺成功率高，局部血肿几率较低，传统盲穿成功率为87.0%，如果需要多次穿刺的患者，穿刺针可能损伤血管周围组织，或者损伤血管，形成局部血肿，多次穿刺暴露在空气的时间增加，使得留置期间并发症也较多，该研究结果与其他研究［11］证实的超声引导提高静脉穿刺成功率、降低并发症发生率一致。研究［12］证实，穿刺患者的穿刺部位不便穿刺、无法确认解剖标志、血凝常规异常、患者配合、颈部血管解剖变异、既往有CVC穿刺历史等情况可能是造成颈内静脉穿刺时间延长的原因，但超声引导颈内静脉穿刺置管术对于妇科手术CVC置入困难的群体仍具有较高的一次置入成功率、较短的穿刺时间。值得临床借鉴的是，对于躁动、不配合的妇科手术患者，针尖穿刺进入血管后，防止患者因扭动造成针头从血管内滑出导致置管失败，建议临床人员尝试采用间接定位法，即用血管超声仪预先评估靶向血管，按照血管的走向做好体表标记，不应用超声探头定位穿刺的直视法，仿照盲穿方法，使穿刺针与皮肤呈15°～30°，沿着体外标记由浅入深进行穿刺置入CVC。临床应用中发现直视法和间接法有互相弥补的效果。对于那些没有独立的置管专用的血管B超的科室，可预先使用超声科室超声评估血管条件及走向，再进行穿刺CVC。本研究发现，采用间接法置管，局部血肿、误入动脉、留置期间并发症等并发症的发生率也大大减少。

对于禁食水的手术患者，超声评估颈内静脉时，静脉极其容易被超声探头压瘪，表明在穿刺时，血管不容易进入，此时，可嘱咐患者用力屏气，待颈内静脉充盈再进行穿刺，大大提高成功率。

超声可实时定位针尖位置，准确地将穿刺针送入靶向血管，临床发现使用超声配合塞丁格技术置入CVC的成功率主要取决于操作者的经验和患者的血管状况，需要不断提升手眼协调能力，从而提高一次性穿刺置管的成功率和置管成功率［13］。鉴于应用超声和塞丁格技术进行CVC 穿刺操作的成功率与操作者的经验有很大的关系，应用血管纵切面和横切面进行定位穿刺技术，需要经过专业技术培训和手眼协调的练习［14］，才可以达到提高穿刺精准性，降低并发症发生率。呼吁在接下来的研究中，手术室继续专注于超声设备的手眼协调培训，以便发展出一批团队推广该操作。本研究以整合过去的穿刺经验为基础，鼓励团队成员不断进行临床提升，为了保持定位穿刺能力，要求临床麻醉师、助手护士每月使用超声设备成功地进行3 次以上静脉插管。

综上所述，血管超声配合塞丁格技术进行CVC 穿刺，能够提高妇科手术患者穿刺成功率，降低其并发症发生率，从而提升其满意度，保证医疗安全。