探讨可优化性肺保护通气策略在中-重型创伤性颅脑损伤患者围术期中的作用

唐春永，眭 静

德阳市人民医院，四川 德阳 618000

肺保护性通气策略（LPVS）目前被广泛应用于胸、腹部外科手术麻醉呼吸管理以及急性呼吸窘迫综合征的治疗管理中［1-2］。LPVS通过个体化的呼气末正压（PEEP）通气使肺泡尽可能保持开放状态，从而减少肺不张，促进肺复张，提高肺顺应性，并通过调节吸入氧浓度减轻氧化应激损伤［3］。创伤性颅脑损伤（TBI）多由高坠伤、严重交通事故等高能量创伤导致，通常表现为较重病情及多向性预后［4］。TBI患者肺部并发症的发生率为20%～50%，往往导致致残率、死亡率增高［5-6］。如何有效地对TBI 患者实施围术期呼吸优化管理、防治肺部并发症、改善转归是值得研究的课题。本研究旨在探讨优化性保护性通气策略在TBI围术期呼吸管理机械通气中的作用，为LPVS的临床应用提供参考及依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月—2021 年2 月德阳市人民医院收治的52 例创伤性中-重型颅脑损伤患者作为研究对象。所有患者或授权委托人均同意参与本次研究，并签署知情同意书。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：TBI分型为中-重型，拟行颅骨开窗减压颅内血肿清除手术；75 岁≥年龄≥18 岁；17 kg/m2≤BMI≤35 kg/m2。排除标准：脑干损伤，心肺功能紊乱；特重型颅脑损伤脑死亡；合并胸腹部重要脏器严重损伤；颅脑损伤后心跳呼吸骤停；近亲属放弃治疗。

1.3 方法

1.3.1 采取压力调节容量控制（PRVC） PRVC通气，参数设置：Vol 6～8 mL/kg，RR 10～15 bpm，Ti∶Te=1∶2，PEEP 5 cmHO2，FiO250%，氧 流 量1～2 L/min，每 隔120 min采取压力控制法（PCV）肺复张。

1.3.2 麻醉方法及处理 所有患者术前进行GCS 评分，动态监测血压、实时心电图、血氧饱和度（SPO2）及呼气未CO2分压（PetCO2），桡动脉穿刺持续监测平均动脉压（MAP），动态测量中心静脉压通过右锁骨下深静脉穿刺置管完成。麻醉诱导满意后，气管插管连接麻醉机采用PRVC 通气控制呼吸，并予以麻醉维持。动态监测生命体征，血流动力学稳定通过及时应用血管活性药物、个体化扩容、输血等处理维持。术中颅骨开窗置入颅内压（ICP）传感器监测并记录首次ICP，颅内血肿清除后硬膜下植入ICP 传感器持续ICP 监测，常规关颅。术后保留气管插管转送神经外科ICU 继续上述分组方案机械通气，保持气道通畅，必要时行气管切开，持续生命体征监测，维持内环境稳定，常规降低ICP、营养神经、预防血管痉挛、抗感染和对症支持治疗，定时复查头、胸部CT，密切监测病情变化。

1.4 观察指标

所有患者记录麻醉诱导前（T0）、PRVC 开始（T1）、PRVC 后首次监测ICP（T2）、PRVC+PCV 后关颅（T3）以及术后12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）、72 h（T7）、5 d（T8）的MAP、SPO2、PetCO2、ICP，测算脑灌注压（CPP）；于各观察时点记录PRVC+PCV 前后PaO2、PaCO2、记录手术时长、失血量、PRVC时长。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

未见患者退出研究，所有患者均符合研究要求，随访过程中无数据缺失。接受LPVS 的患者采取PRVC，给予PCV肺复张，PaO2、SpO2、OI明显升高，T7、T8改善明显高于T0、T1、T2，肺氧合功能改善，见表2。

表2 不同时间点患者临床指标情况（±s）

表2 不同时间点患者临床指标情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

时间T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 MAP（mmHg）98.7±11.2 84.2±13.6 91.3±9..7 90.8±12.1 86.4±14.5 89.0±11.7 96.2±14.2 87.7±10.6 91.8±13.4 SPO2（%）95.4±0.5 98.9±0.7 99.2±0.4 99.0±0.2 99.1±0.8 99.3±0.3 99.2±0.9 99.3±0.6 99.4±0.8 PetCO2（mmHg）ICP（mmHg）CPP（mmHg）36.5±2.7 37.1±1.6 37.4±1.8 37.7±2.1 38.7±2.5 38.1±1.9 38.3±1.6 38.5±2.3 27.9±4.1 23.2±6.4 24.7±6.8 20.4±5.3 17.6±4.6 17.8±5.2 16.1±4.5 62.1±11.0 66.2±9.6 71.0±10.9 73.2±11.1 78.1±11.4 78.5±9.6 82.2±10.2 PaO2（mmHg）246.3±40.1 263.0±32.6 277.5±42.3 301.2±36.6 299.1±41.2 306.7±32.8 300.8±37.3 311.9±32.1 336.6±40.4 PaCO2（mmHg）40.2±3.1 38.7±2.4 35.6±2.7 37.1±2.8 36.2±3.3 36.1±3.1 38.4±2.2 37.3±3.2 36.7±2.6

3 讨论

机械通气过程作为一种非正常生理性的正压通气方法，同时对呼吸系统、气道、肺泡以及肺间质产生一定的作用力，导致二者之间的净压力差而产生应力和应变，这也是围术期呼吸机引起的肺损伤（VILI）的力学基础原因所在［7-8］。而对VILI的认知也从“气压伤”“容积伤”延伸到“萎缩伤”以及“生物伤”的共同路径上来，即机械通气气流造成的肺泡与肺泡表面的不同净应力差-剪切力，以及这些应力非生理改变所导致的炎性介质的激活和炎性反应性出现，继而引起肺部甚至多个重要靶器官遭受损伤-生物伤［9］。

针对机械通气所造成的相关性肺损伤发生率，降低术后肺部并发症、呼吸衰竭和再次插管的发生率，在改善术后肺损伤，减少术后肺部感染的不良转归上，应用设置潮气量在5～8 mL/kg的肺保护性通气更优。TBI患者围术期病情较重，往往需要长时间的机械通气，LPVS 能够维持机体组织的良好氧供，减轻脑、肺功能的损伤，改善预后。本研究结果显示，接受LPVS 的患者氧合功能显著改善，且术后肺不张、急性肺损伤以及机械通气相关性肺炎的发生率较低，机械通气时间短。

近来大量循证医学研究发现引起呼吸机肺损伤的高危因素包含了患者自身因素、手术因素以及麻醉因素等。针对患者所具有的相应高危因素，在个体化的基础上，采取具有针对性的治疗和优化，以期达到最佳的近期治疗效果和远期预后目标，减少住院时间，节约经济成本等。在针对TBI 患者的肺复张上，所应用的参数设置均应密切关注动脉血氧浓度、CPP 等动态变化，以避免出现低氧血症，脑供血供氧不足而导致出现加重原有的脑部损害。尤其应关注高PEEP 所引起的系列病理生理改变，优化PEEP 设置，减小血流动力学的波动，促使其变化范围在正常可控的生理范围之内。设置出个体化的最佳PEEP，则可以起到促使先前塌陷的肺泡复张，从而起到降低动脉血CO2分压和ICP 的作用；若PEEP 设置不当，则在肺部机械通气时表现为导致肺泡过度膨胀，甚至出现相反的临床效果。

研究［10］证明，经受长时间的机械通气，这些带机个体往往会出现呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD），其VIDD 病损程度与带机时长高度关联，也包括辅助通气不当，参数设置不合理，呼吸肌包括膈肌工作负荷超过正常生理阈值而疲劳等。机械通气超过24 h后，约半数以上患者短期会出现VIDD-膈肌功能衰退，肌肉萎缩，肌力减弱等。研究［11］表明，在机械通气时，我们可积极参与进来，应用所学知识和技术，以个体化合理性降低潮气量、实现最佳PEEP，改良肺复张操作手法，优化肺保护通气策略，都可以达到改善呼吸系统顺应性和减小驱动压的目的，最终让患者获益。

本研究结果显示，TBI 围手术期患者在接受颅骨开窗减压、脱水等治疗措施结合持续ICP、CPP 监测下，MAP、ICP、CPP 能得到较好的改善，且ICP 逐渐降低，脑灌注明显改善，脑损伤病情逐步好转。相关临床研究［12］显示，术后肺部并发症（肺不张、急性肺损伤、机械通气相关性肺炎、VIDD 等）的发生率增多导致的肺通气和肺换气功能下降、CO2潴留，可以显著增加SPO2下降、PaCO2升高的发生率。同时，PaCO2增高在接受小潮气量、低平台压、低RR 以及限制性低驱动压时也可发生，应关注高H2CO3血症的不良影响，尽量将其控制于机体可承受的生理范围之内。

本研究仍有不足之处：TBI 围术期研究病例较少，肺复张时间节点选取单一，肺复张方法模式选取仅为一种，且未纳入对照组；还需进行多中心、多学科共同临床研究；未能对患者长期预后及转归进行随访、评估。

综上所述，在持续MAP、ICP、CPP 等多模式监测下，可优化性LPVS 拥有较好地预防肺不张、肺损伤，优化肺氧合功能，改良肺部转归，是中-重型TBI 围术期肺部非生理条件下机械通气呼吸的较理想管理方法。