口腔颌面部多间隙感染患者预防性气管切开的影响因素分析

聂廷洪，王俊杰，齐海涛，高丽荣

天津市宝坻区人民医院·天津医科大学宝坻临床学院口腔科，天津 301800

口腔颌面部间隙感染是口腔颌面外科常见疾病之一，可波及口腔颌面皮肤、黏膜、筋膜、脂肪、结缔组织、肌肉、淋巴结、涎腺等。随着抗生素的不合理使用，口腔颌面部间隙感染近年来呈现出发病率逐年递增的现象，而且在这些感染患者中因多重耐药菌所致重症感染病例较多，临床发生死亡等不良风险的几率较高［1］。口腔颌面部与口鼻腔等腔隙相通，这些腔隙中因其环境较为适宜，定居着不同种类的微生物，一般不产生感染，当某些致病菌侵入大量繁殖引起菌群失调时，便会引起周围组织感染。此时，因其血运丰富，组织疏松且存在筋膜间隙，很容易引起弥漫的多间隙感染［2-3］。颌面多间隙感染如不及时治疗容易引起呼吸困难、纵隔及肺部感染、颅内感染、脓毒血症、败血症、感染性休克，甚至死亡等严重后果，其中因气道梗阻而呼吸困难的发生率位居首位［4］。因此，颌面多间隙感染患者的气道管理尤为重要，预防性气管切开是气道管理重要措施之一，然而其带来的并发症及功能障碍也不能忽视。为此，临床工作中了解预防性气管切开在口腔颌面部多间隙感染患者诊疗过程中的发生概况，寻找其发生的高危因素，对该类患者的临床诊治具有较为重要的指导意义。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月—2021 年12 月天津市宝坻区人民医院口腔科收治住院的口腔颌面部多间隙感染96例患者作为研究对象。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄≥20 岁；患者有B 超、CT 或MRI 等相关影像学资料；诊断明确且相关病历资料完整；感染发生在下颌下间隙、颏下间隙、舌下间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙、颊间隙、眶下间隙、颞下间隙、腮腺间隙、颞深间隙、咽旁间隙、咽后间隙、椎前间隙、气管周围间隙、纵隔间隙等，同时累及2 个以上间隙者；入院后行脓肿切开减压引流术；对相关治疗知情同意。排除标准：ASA＞3 级或术前已经行气管切开术，合并身体其他部位感染，意识障碍或言语功能障碍，有精神疾患或生活不能自理。

1.3 研究内容和方法

通过医院信息管理系统选择符合纳入标准的患者，并提取其相关信息及临床资料，主要有性别、年龄、BMI、感染至就诊时间、感染原因（牙源性、腺源性、损伤性、医源性等）、临床症状（张口受限、吞咽困难、呼吸困难）、全身疾患（高血压、糖尿病、心脏病、肾病、结缔组织病）、致病菌分布（单一致病菌、多重致病菌）、实验室化验检查（白细胞计数、中性粒细胞计数以及C-反应蛋白）。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.0软件对收集的数据进行双录入，经一致性检查后，采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验和F 检验进行统计学分析。计数资料采用χ2检验进行统计学分析。采用有序logistic 线性回归进行多因素分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预防性气管切开发生情况

根据临床病例资料，96例患者中行预防性气管切开患者39例，发生率为40.6%。

2.2 口腔颌面部多间隙感染患者行预防性气管切开的单因素分析

口腔颌面部多间隙感染患者行预防性气管切开的单因素分析显示患者年龄、BMI、感染至就诊时间、致病菌分布、呼吸困难、糖尿病、结缔组织病、白细胞计数、中性粒细胞计数和C-反应蛋白等因素与其发生情况有关；患者性别、感染原因、张口受限、吞咽困难、高血压、心脏病，肾病等因素与其发生情况无关。见表1。

表1 口腔颌面部多间隙感染患者行预防性气管切开的单因素分析 例（%）

2.3 口腔颌面部多间隙感染患者行预防性气管切开的多因素分析

将口腔颌面部多间隙感染患者是否行预防性气管切开作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，变量赋值，见表2。再应用logistic 回归进行多因素分析，进一步明确预防性气管切开的影响因素。多因素分析表明患者年龄、感染至就诊时间、BMI、呼吸困难、糖尿病、结缔组织病、中性粒细胞计数、C-反应蛋白等因素均会对口腔颌面部多间隙感染患者是否发生预防性气管切开产生显著影响关系，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 变量和赋值

表3 口腔颌面部多间隙感染患者行预防性气管切开影响因素的多因素回归分析结果

3 讨论

口腔颌面部间隙感染常发病急骤、进展迅速，可从单间隙感染很快扩散至多间隙感染，并发展成为弥漫性蜂窝织炎，进而引发周围组织坏死，形成颌面部或颈部脓肿［5］。更为严重的是，若未得到及时诊治，其感染灶将通过颌面部潜在组织间隙向四周扩散，向上达眶内或颅内，向下可至纵隔或肺等，出现重要器官或脏器感染等，产生严重不良后果［6］。临床上颌面多间隙感染常易向颈部扩散时易引起颈深部脓肿，造成气管变形、水肿、狭窄、梗阻致呼吸困难。呼吸困难是颌面多间隙感染患者中最常见的造成生命危险的原因，有研究报道［7］口腔颌面间隙感染患者中有11%的患者住院时已存有一定程度的呼吸道梗阻。因此做好气道管理及处理对患者的生命安全尤为重要，气管切开术就是最常用的一种手段。临床中是预防性气管切开还是紧急气管切就需要医生慎重考虑。一般来说预防性气管切开操作相对简单，可用于头颈颌面外科术中术后气道梗阻高危患者。但对于这些特定的患者，并非都应该行预防性气管切开。不适宜的操作将不利于患者，如延长了患者术后住院时间，增加患者身心痛苦及医疗费用负担等［8］。因为气管切开属于有创操作，造成气道完整性损伤，空气等外界物直接刺激气道，致使其异常分泌物增多，加重了患者术后不适感，影响患者言语及吞咽功能。此外气管切开还可能会出现不同程度相关并发症，如切口出血、套管脱出、皮下气肿、气胸、肺不张及肺部感染、气管瘢痕狭窄、气管皮肤瘘等［9-10］。故如何掌握和实施预防性气管切开，需要手术医师慎重考虑。

应用多因素logistic 线性回归方法进一步明确了患者年龄、BMI、感染至就诊时间、呼吸困难、糖尿病、结缔组织病、中性粒细胞计数、C-反应蛋白是口腔颌面部多间隙感染患者行预防性气管切开的重要影响因素。首先随着年龄增长，人体重要器官发生退行性改变，身体各项机能下降，其中免疫功能下降最为明显。有研究［11］显示口腔颌面间隙感染临床表现在老年和青年患者大致相似，但老龄患者由于全身系统性疾患、免疫功能低下，发生严重的多间隙感染几率增加。除此之外，年龄较大的患者抗生素耐药性更强，抗生素治疗敏感性、有效性下降，临床诊治中多重耐药菌株较常见，治疗效果较差，增加了感染向颈深部间隙扩散至呼吸道梗阻的风险，导致临床症状重，气管切开患者多，临床预后差［12］。

BMI 是衡量人体胖瘦程度的一个指标，分析发现BMI对发生气管切开也产生显著影响。患者若肥胖，其过多积累的脂肪组织会导致气道解剖结构和呼吸功能发生一些变化。如颈部屈曲受限，舌体肥大，咽腔体积缩小，耗氧量增加、肺容量减少和气道阻力加大，这增加了围手术期困难气道和氧饱和度快速降低的风险［13］。肥胖患者上气道脂肪组织增加和胸壁顺应性降低［14］，故颌面多间隙感染时，困难气道发生几率大，术中往往需要行预防性气管切开。

临床上一般颌面间隙感染在出现症状的48 h内为蜂窝组织炎，这类患者早期单独抗感染治疗即可促使炎性病变纤维化，不形成脓肿［15］。越早治疗，越有利于疾病康复。有研究［16］发现，临床上口腔颌面部间隙感染患者有超过一半的病例在发病7 d 以后才就诊。本研究中也有37.5%的患者在发病7 d 后才引起重视。就发病至就诊时间相对较长这一原因来说，一方面与患者对疾病认识不足、重视不够有关；另一方面与患者不规范自行服药，没有及早就医，延误治疗时机有关。文献［17］报道指出口腔颌面部间隙感染患者住院天数与发病至就诊时间息息相关，且对疾病的临床预后有显著影响。本研究结果显示，发病至就诊时间的增加，感染症状较重，发生气管切开的几率增加，当然其住院时间也相对延长。

患者全身状况，有无系统性疾患对颌面间隙感染的发展预后以及是否需要行预防性气管切开也会产生影响。有文献［18-19］报道显示合并糖尿病的患者，其发生颌面间隙感染时，累及间隙更多，临床切开引流的切口更多，且具有更高的口底蜂窝织炎发生率，病情更加危重，并发症更多，住院时间更长，表明口腔颌面部间隙感染病情轻重程度与患者血糖水平息息相关，如果血糖水平控制理想，则糖尿病患者与非糖尿病患者临床预后无明显差异［20］。分析原因可归结为细菌在机体高血糖环境下更容易定植和繁殖，或是细胞免疫和补体激活的正常功能遭到了高血糖水平的干扰和破坏，机体对感染的应答能力减弱，致病情进展迅速，感染难于控制，向颈深部扩散，增加并发呼吸道梗阻的风险，气管切开的几率加大。本研究还发现患者全身疾病中结缔组织病也是气管切开的高危因素，结缔组织疾病常伴有免疫学的异常，如抑制T 细胞功能低下、体液免疫功能亢进，其受影响的器官有多种，呼吸系统可涉及：肺、气道、胸膜、呼吸肌等［21］。再者临床上结缔组织病大多采用激素治疗，或是肌注相应的免疫抑制剂来进行对症治疗。其中应用激素会增加蜂窝织炎、肺炎和上呼吸道感染的风险［22］，进而加重了颌面多间隙感染的程度，这可能是临床上颌面多间隙感染气管切开发生率高的原因。

实验室检验指标的监测对疾病的发展转归也有很重要的指导意义，人体炎症发生时参与细胞免疫的第一道防线是白细胞中的中性粒细胞，在口腔颌面部单间隙感与多间隙感染者、轻中度感染者与重度感染者之间均存在差异，可用于判断患者感染的严重程度并指导治疗［4，23］。本研究结果显示中患者均为多间隙感染，感染均较为严重，有研究［24-25］发现中性粒细胞计数和C-反应蛋白都是影响口腔颌面部间隙感染患者行预防性气管切开的高危因素。C-反应蛋白是机体在受到微生物入侵或受到炎症刺激时肝细胞合成的一种炎症标志物蛋白，对感染炎症起防御和调节作用，临床上可作为评估感染轻重程度的指标之一，研究证实相比白细胞计数和中性粒细胞计数，其对感染性疾病预后的灵敏度和特异度更高。C-反应蛋白数值越高，表明机体感染情况越严重；过多的C-反应蛋白又提高了机体应激状态，增加了炎性介质和细胞因子的释放，影响患者病情进展，对疾病转归及预后产生不良影响［26］。有学者通过临床回顾性分析发现老年患者，伴有全身其他疾病如糖尿病、C 反应蛋白水平升高等是导致住院时间延长的潜在危险因素［27］，这和本研究中预防性气管切开危险因素高度重叠。临床上对存有高危因素的患者要提醒其发现感染时要重视，早就医、早治疗；临床医师还应重视肥胖及系统性疾病对感染程度的影响，积极合理使用抗菌药物，脓肿形成者则尽早行切开减压引流术；加强血液等相关检验指标监测，了解预测疾病发展情况；对这类患者应尤为重视气道管理，以避免发生危及生命的并发症。

综上所述，口腔颌面部多间隙感染患者预防性切管切开的发生率在我院整体上还处于较高水平，其中年龄、BMI、发病至就诊时间、呼吸困难、糖尿病、结缔组织病、中性粒细胞计数及C-反应蛋白水平是其发生的高危因素。临床上对伴有高危因素的颌面多间隙感染患者应予高度重视并采取积极有效的干预措施，防止发生危及生命的并发症。在本次回顾性研究中，因临床病例数较少，结果可能存在一定的局限性和偏倚，后期需要更多的病例进行统计分析来减少这种差异，其结果也只是说明上述危险因素使预防性气管切开的可能性增加，并非决定性因素，临床上是否进行预防性气管切开，仍需要临床医师和麻醉医师综合考虑患者各方面因素做出决定。