右美托咪定与丙泊酚用于鼻内镜手术麻醉临床效果观察

吴冬金，韩明杰

厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361001

鼻内镜手术是一种改善鼻腔通气及鼻窦功能的小型手术，术中为实现清晰的手术视野，减少出血量，常需要控制患者的血压保持在一定的低水平状态。术后为减少患者疼痛及鼻腔出血，需要患者在足够的镇痛、镇静、清醒的情况下拔出气管导管。为此，临床工作中常选择丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷静吸复合麻醉，来提高麻醉效果，改善手术质量。右美托咪定是一种高选择性中枢及外周α2受体激动剂，有明显的镇静、镇痛及抗交感作用［1］，被广泛用于临床麻醉诱导与维持，但右美托咪定用于麻醉诱导与维持以改善鼻内镜手术视野，减少出血量，提高患者苏醒质量的研究并不是很多。本研究拟将右美托咪定用于鼻内镜手术麻醉诱导与维持，与丙泊酚对比，观察其对手术出血量及患者复苏效果影响，以提高鼻内镜手术麻醉质量，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年6 月—2021 年12 月厦门大学附属第一医院耳鼻喉科择期行鼻内镜手术的60 例患者作为研究对象，利用随机等比法分为右美托咪定组（D 组）与丙泊酚组（P组），每组各30例。其中，D组男16例，女14例；平均年龄（39.5±3.6） 岁；平均身体质量指数（BMI） 为（21.6±2.5） kg/m2。P 组 男17 例，女13 例；平 均 年 龄（41.3±4.3）岁；平均BMI 为（22.1±2.8）kg/m2。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：年龄18～65 岁，BMI 19.0～24.0 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～Ⅱ级。排除标准：存在传导阻滞，窦性心动过缓患者，药物滥用，目前正在应用α2受体激动剂，肝功能障碍，药物过敏史。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

嘱两组患者术前禁食6～8 h，禁饮4～6 h。常规监测项目包括：血压、血氧饱和度、心电图与脑电双频谱指数（BIS）。开放静脉后，应用乳酸钠林格氏液10 mL/（kg·h）。麻醉诱导前15 min，给予D 组患者静脉泵注右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，规格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg（浓度4 μg/mL），给予P 组患者等容量0.9%氯化钠注射液。

两组患者均采用丙泊酚（生产厂家：阿斯利康有限公司，规格：20 mL∶0.2 g）血浆靶浓度4.0～6.0 μg/mL、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg）血浆靶浓度2.0～6.0 ng/mL 泵注进行麻醉诱导，待BIS 值达到40～60，静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5 mg）0.3 mg/kg，进行气管插管，连接Primus麻醉机，设置潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率12～14 次/分，使呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。D组采用右美托咪定0.2～0.5 μg/（kg·h）泵注进行麻醉维持，而P 组采用丙泊酚靶血药浓度3.0～6.0 ug/mL泵注。同时，两组患者均持续进行瑞芬太尼2.0～6.0 ng/mL泵注，及七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，规格：120 mL） 0.5～1.5 MAC 的吸入。术中根据患者生命体征调节麻醉药浓度，当心率、血压波动大于基础值的20%时，给予阿托品、艾司洛尔、盐酸乌拉地尔或麻黄碱。两组患者均在手术结束前10 min停止应用右美托咪定、七氟烷与丙泊酚，而瑞芬太尼泵注至手术结束。手术结束后静注托烷司琼5 mg，将患者送入麻醉后监测治疗室（PACU）继续监护。待患者睁眼且潮气量≥6 mL/kg，拔出气管插管；若患者出现躁动，可给予丙泊酚30 mg/次；若患者出现疼痛，则给予芬太尼0.05 mg/次。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的麻醉情况，包括麻醉时长、手术时长、呼吸时间、睁眼时间及拔管时间。（2）比较两组患者的手术情况，包括患者的呛咳评分、术中出血量及术野质量评分。采用四级咳嗽评分法评估患者呛咳评分，总分3 分。评分标准：0 分为无咳嗽，≥1 分为咳嗽。采用术野数字评分量表（NRS）评估患者术野质量评分，总分10分，分数越高，术野质量越好。（3）比较两组患者在手术完成（T1）、睁眼（T2）、拔管（T3）及拔管后1 min（T4）、5 min （T5）、10 min （T6） 的平均动脉压（MAP） 与心跳。（4）比较两组患者T4、T5、T6及拔管后20 min（T7）、30 min（T8）、40 min（T9）时的躁动及疼痛情况。采用五级躁动评分法比较两组患者术后躁动情况。评分标准：入睡为1 分，清醒安静为2 分，易激惹、情绪不稳定为3 分，无法安慰的哭叫为4 分，不安静、躁动、攻击行为5分。≤3 分判断为无苏醒期躁动，≥4 分存在麻醉后躁动。采用视觉模拟评分法（VAS）比较两组患者术后疼痛情况，总分10 分。评分标准：≤3 分为无疼痛或轻微痛，无需临床处理；≥4 分为临床疼痛，需要处理。（5）比较两组患者拔管后丙泊酚或芬太尼的应用及恶心呕吐情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行分析。分别对各组资料进行统计学描述。其中计量资料符合正态分布且方差齐时采用t 检验，不符合正态分布且方差不齐时采用秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉情况

两组患者手术时长、麻醉时长、呼吸时间、睁眼时间及拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉情况（±s） min

表1 两组患者麻醉情况（±s） min

组别D组（n=30）P组（n=30）t值P值手术时长96.8±15.9 98.6±16.6 1.672 0.091麻醉时长106.8±18.3 107.4±19.1 0.678 0.516呼吸时间15.0±5.2 14.8±5.1 1.299 0.182睁眼时间20.1±6.0 19.0±5.8 0.890 0.353拔管时间21.0±6.0 20.7±5.5 1.125 0.213

2.2 两组患者手术情况

D 组患者呛咳中位数评分为1 分，平均出血量为（200.9±30.1）mL，术野质量中位数评分为4 分；P 组患者呛咳中位数评分为2分，平均出血量为（196.8±29.5）mL，术野质量中位数评分为5 分。两组患者呛咳评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均出血是和术野质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者不同时段MAP、心率情况

D 组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6的心率明显低于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6的MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时段MAP、心率情况（±s）

表2 两组患者不同时段MAP、心率情况（±s）

项目心率（次/分）D组（n=30）P组（n=30）t值P值MAP（mmHg）D组（n=30）P组（n=30）t值P值T1 T2 T3 T4 T5 T6 53.0±10.1 65.0±12.1 2.305 0.043 54.8±11.2 67.1±13.5 2.386 0.041 57.5±13.6 78.7±16.6 2.451 0.037 56.8±13.0 76.5±15.3 2.785 0.029 55.0±12.5 73.7±14.9 2.575 0.033 55.1±12.2 70.1±14.1 2.466 0.035 68.2±13.5 66.8±11.6 0.661 0.507 70.1±14.6 69.1±12.0 0.892 0.387 78.3±18.0 77.6±16.1 1.675 0.092 75.6±17.2 73.6±14.5 1.569 0.099 73.5±16.1 71.5±13.8 0.987 0.298 70.1±15.0 69.1±12.3 1.035 0.126

2.4 两组患者不同时段躁动及疼痛情况

两组患者在T9时均无躁动、疼痛发生。D 组T4、T5、T6、T7躁动及疼痛率明显低于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时段躁动及疼痛情况 例（%）

2.5 两组患者拔管后丙泊酚或芬太尼的应用及恶心呕吐情况

D 组拔管后应用丙泊酚的为11 人次（5.3%），P 组为29 人次（23.3%）；而D 组应用芬太尼的为11 人次（9.3%），P 组为32 人次（31.3%），D 组拔管后丙泊酚或芬太尼的应用明显少于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未发生恶心及呕吐。

3 讨论

鼻黏膜血管丰富，术中极易出血，且止血困难，大量出血会使局部解剖结构不清晰、手术困难增加，同时易造成严重并发症，影响手术效果［2］。为实现术野清晰，减少出血量，术中常用控制性降低血压与局部应用肾上腺素等方法收缩鼻黏膜血管。控制性降压常采用加深麻醉或应用降压药物，研究［3］证明应用麻醉药物或血管活性药控制性降压均可以改善术野清晰度，提高鼻内镜手术质量，但血管活性药物引起的血管扩张会加重术中出血量，对手术造成负面影响，即使术中MAP 降低到65～75 mmHg，也不能减少鼻内镜的术中出血量［4］。吸入麻醉药七氟烷因起效迅速、可控性强，常应用于控制性降压，虽能够舒张鼻黏膜血管，但并不能较好地改善鼻内镜手术术野效果［5］；丙泊酚具有良好的镇静作用，是鼻内镜手术常用的麻醉维持药物，但因其能够舒张静脉，同样会增加术中出血量［1］；瑞芬太尼起效快、消除迅速，能够降低血压并维持术中低血压状态，并不扩张外周血管，当与丙泊酚或七氟烷联合应用时，可以实现理想的控制性降压，减少出血量。相对于吸入麻醉，丙泊酚与瑞芬太尼静脉麻醉更有利于鼻内镜手术。右美托咪定是一种高选择性的中枢与外周α2受体激动剂，通过抑制去甲肾上腺素的释放降低血压及心率，具有一定镇静、镇痛、抗交感与稳定血流动力学作用，并且能够收缩外周血管［6］，减少鼻内镜手术术中出血量［7］。本研究中两组患者的术中出血量、术野质量评分并无明显差别，这与术中多种麻醉药应用及局部应用肾上腺素收缩血管等因素相关。Ding等［7］将右美托咪定与丙泊酚、瑞芬太尼靶控联合用于鼻内镜手术麻醉时，术中出血量明显低于丙泊酚与瑞芬太尼联合麻醉，认为右美托咪定全凭静脉麻醉能明显减少术中出血量。

鼻内镜手术术后疼痛感、鼻腔填塞物造成的呼吸不适感极易引起患者躁动，拔管时的呛咳反应以及由此而产生的血压升高、心率增快，均易使鼻腔创面出血，造成黏膜水肿、窒息及喉痉挛，甚至需要二次手术。因此，术后维持平稳的血流动力学、足够的镇静及镇痛与患者的安全及手术效果息息相关。本研究结果显示，D 组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6的HR 明 显 低 于P 组，且D 组 患 者T4、T5、T6、T7躁动及疼痛率明显低于P 组，这与右美托咪定抑制呛咳、镇静、镇痛及抑制交感作用相关。尽管丙泊酚有良好的镇静作用，但对呼吸道的抑制及镇痛作用较差。Nellore等［8］指出，右美托咪定具有与芬太尼同样的气道抑制作用，能够减少气道插管时咳嗽反射的发生。Kim 等［9］发现，右美托咪定能与瑞芬太尼均能抑制拔管时的呛咳反射，维持血流动力学稳定，提供镇静及镇痛作用，但右美托咪定对呼吸的抑制作用要小于瑞芬太尼。Kim 等［10］认为，两种药物对呛咳反应的抑制并无明显不同，应用右美托咪定剂量为0.5 μg/kg，瑞芬太尼靶浓度为1 ng/mL。Zhao 等［11］将右美托咪定0.6 μg/（kg·h）持续泵注用于颅骨切开术延迟拔管中发现，该药物能够提供良好的镇静与镇痛作用，不会产生呼吸抑制，仅会增加窦缓的发生率。Bedirli 等［12］将右美托咪定与曲马多用于七氟烷麻醉小儿扁桃体与腺样体切除术时发现，该药物能够降低小儿术中的心率与血压，增加小儿术后的镇静与拔管时间，但对术后躁动的影响并无明显差别。而张文礼等［13］将右美托咪定复合七氟烷用于小儿眼科手术时发现，该方法明显减少了术后躁动及疼痛发生率。孙海涛等［14］将右美托咪定与瑞芬太尼用于肝癌射频消融术时发现，瑞芬太尼可以提供良好的镇痛作用，且呼吸抑制作用要强于右美托咪定，而右美托咪定可以减少术后镇痛药物的需要量。本研究中D组拔管后丙泊酚或芬太尼的应用也明显小于P 组，与其研究结果是一致的。Yu 等［15］将右美托咪定与纳布啡用于鼻窦手术麻醉，发现右美托咪定不仅能减少麻醉药物的用量，还能稳定血流动力学、减少术后镇痛药物的需要量，改善患者苏醒状况，且不会延长拔管时间。

综上所述，右美托咪定与丙泊酚都可以安全的联合瑞芬太尼与七氟烷用于鼻内镜手术，改善术野质量，减少出血量，但右美托咪定能更有效地抑制拔管时的呛咳反射，提供稳定的血流动力学及良好的镇静、镇痛作用，苏醒更加平稳。