分段式双壶冲洗法联合集束化护理干预在无肝素透析中的效果及对不良事件的影响

张雨钰 江苏省常州市武进人民医院血液净化中心 213000

血液透析就是把血液引出体外,然后通过透析机,把有毒物质与多余的水分去除后回输至体内的过程。由于血液在体外容易产生凝血,所以必须用肝素抗凝,但是一些患者由于器官出血、手术等因素无法使用肝素,需使用无肝素透析,所以无肝素透析的应用较为广泛[1]。现阶段在无肝素透析时通常采用分段式双壶冲洗法,以免出现透析管路和透析滤器凝血堵塞,进而改善体外循环,保证透析效果。急慢性肾功能衰竭除了要做好无肝素透析之外,同时还需辅以相应的干预措施。基础护理虽能够发挥一定的护理作用,但由于单纯使用该护理模式,易导致护理质量较差。集束化护理干预作为相对新颖的干预策略,坚持细、严、精、准的原则,基于科学化、规范化管理,为患者制定系统化干预对策,来确保护理工作的安全性,以提高无肝素透析效果,提高预后[2]。但集束化护理干预联合分段式双壶冲洗法对无肝素透析患者的不良事件的改善情况依然需要进一步探究。基于此,本次研究选择165例行无肝素血液透析的患者,对分段式双壶冲洗法联合集束化护理干预的应用价值展开探讨,详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年7—12月于我中心行无肝素血液透析的患者165例,按信封随机法分成两组：对照组82例,女29例,男53例;年龄25～67岁,平均年龄(43.40±4.56)岁;眼底出血15例,脑出血22例,消化道出血28例,经期10例,行动静脉内瘘术后7例。试验组83例,女31例,男52例;年龄26～68岁,平均年龄(43.58±4.41)岁;眼底出血14例,脑出血23例,消化道出血27例,经期11例,行动静脉内瘘术后8例。两组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05),可对比。纳入标准：(1)均有高危出血倾向;(2)患者均可正常沟通;(3)透析时长均超过3个月。排除标准：(1)存在慢性炎症反应、重度营养不良患者;(2)肝肾功能经评测有所障碍者;(3)不愿参加此项研究者。本研究试验设计经伦理委员会审批。

1.2 方法 两组均实施分段式双壶冲洗法,在无肝素透析中,每隔60min给予200mL生理盐水冲洗透析器与管路,透析开始后予以生理盐水以100mL/h的速度持续泵入静脉壶稀释滤器后血液,同时对动静脉壶与透析器的凝血状况进行观察。对照组施行基础护理,对患者进行多种指标的检查,监测其病情变化与生命体征,无肝素透析期间要注意对穿刺部位皮肤进行护理,仔细观察记录患者脉搏、血压、尿量和呼吸等状况。试验组施行集束化护理干预。(1)成立集束化护理干预小组：小组由副主任、血液净化中心主管护师与临床护士构成,对小组成员开展关于集束化护理等专业知识的规范化培训,确保护理流程顺利。(2)制定集束化护理干预对策：根据对无肝素透析患者进行监护的需要,以及分段式双壶冲洗治疗中可能出现的问题,利用网上信息平台对有关文献进行检索,寻找依据,从而确定护理对策。(3)开展集束化护理干预：①严格执行每日查房制度,对患者的情况进行实时监测和评估,并针对患者的具体情况,对护理计划做出相应的调整。②对无肝素透析患者与家属介绍疾病的相关知识,说明分段式双壶冲洗法的作用,提高患者的依从性。③导管护理干预：患者置管侧肢体制动,同时要注意观察穿刺部位有没有渗血和感染情况,若出现渗血和感染,及时采取相应的处理措施。治疗中确保导管通畅,间歇期每隔4小时封管1次。④不良事件预防：定时采血监测患者的凝血指标,防止出现凝血异常;合理进行液体输入安排,注意控制血流速度,防止出现低血压;定时对患者体温进行监测,做好保暖工作,防止出现低体温;分段式双壶冲洗法治疗中,严格执行无菌操作,防止感染的出现;密切检测患者的生命体征,同时观察透析器、动静脉壶和管路凝血情况,减少管路凝血异常,避免透析中断。

1.3 观察指标 (1)静脉壶凝血程度：静脉壶凝血程度分为4级[3],静脉壶底部滤网没有凝血(Ⅰ级);静脉壶底部滤网凝血≤1/3(Ⅱ级);静脉壶底部滤网凝血1/3～2/3(Ⅲ级);静脉壶底部滤网凝血>2/3,需更换静脉血路管(Ⅳ级)。(2)滤器凝血程度：滤器凝血评价根据Daugirdas等[4]凝血程度分级,数条纤维凝血或无凝血(0级);<10%纤维凝血(Ⅰ级);≤50%纤维凝血(Ⅱ级);>50%纤维凝血(Ⅲ级)。(3)临床指标：记录两组滤器使用时长、生理盐水用量和24h使用滤器数量等。(4)不良事件：记录两组透析中断、低血压、无法回血和低体温等不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组静脉壶凝血程度比较 试验组Ⅰ级、Ⅱ级静脉壶凝血率高于对照组,Ⅲ级、Ⅳ级静脉壶凝血率低于对照组(Z=2.546,P=0.016<0.05),见表1。

表1 两组静脉壶凝血程度比较[n(%)]

2.2 两组滤器凝血程度比较 试验组0级、Ⅰ级滤器凝血率高于对照组,Ⅱ级、Ⅲ级滤器凝血率低于对照组(Z=2.378,P=0.022<0.05),见表2。

表2 两组滤器凝血程度比较[n(%)]

2.3 两组临床指标比较 试验组滤器使用时长短于对照组,生理盐水用量与24h使用滤器数量少于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组临床指标比较

2.4 两组不良事件比较 试验组不良事件总发生率低于对照组(χ2=4.101,P=0.043<0.05),见表4。

表4 两组不良事件比较[n(%)]

3 讨论

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者重要的肾脏替代疗法,而充分的抗凝是确保血液透析顺利进行的基础。在临床上,对于有高危出血倾向或合并凝血机制异常、活动性出血等透析患者,如果应用抗凝剂,会使肾功能衰竭患者本身就存在的高危出血或活动性出血加重,严重的情况可致死[5]。这时无肝素透析就成为透析治疗的重要方式。我院在非肝素透析中,通常采用的是分段双壶冲洗,当生理盐水冲洗完管路和透析器之后,在动脉端的血液还没有到达静脉壶之前,通过静脉壶迅速地将生理盐水脉冲式注入,这样就可以直接冲洗静脉壶和壶壁上的血液,从而稀释血液,减少静脉壶中的血液黏稠度使用分段式双壶冲洗法期间,对患者进行相应的护理干预也不容忽视[6]。

基础护理方法虽可对无肝素透析患者发挥一定干预作用,但由于其未制定综合干预计划,易导致不良事件改善不佳[7]。集束化护理干预是针对某些特定疾病制定的多个具有循证依据的干预方式,其是一种系统化、全面化的护理模式,通过成立集束化护理干预小组,对相关的护理流程标准进行完善,对无肝素透析与分段式双壶冲洗过程进行规范化管理,为减少透析器凝血与静脉壶提供基本保障,提高预后[8-9]。本文结果显示,试验组Ⅰ级、Ⅱ级静脉壶凝血率高于对照组,Ⅲ级、Ⅳ级静脉壶凝血率低于对照组(P<0.05);试验组0级、Ⅰ级滤器凝血率高于对照组,Ⅱ级、Ⅲ级滤器凝血率低于对照组(P<0.05)。提示集束化护理干预有助于降低无肝素透析患者静脉壶凝血率与滤器凝血率,与既往研究结果一致[10]。分析其原因可能为,集束化护理干预可以根据循证医学为患者制定个体化的干预计划,注重对无肝素透析患者情况的细致观察,在预冲透析器与管路、上下机流程能够做到精细化、系统化,有助于减少静脉壶凝血与滤器凝血的发生。同时本文结果显示,试验组滤器使用时长短于对照组,生理盐水用量与24h使用滤器数量少于对照组(P<0.05),试验组不良事件总发生率为6.02%,低于对照组的15.85%(P<0.05)。表明对接受分段式双壶冲洗法的无肝素透析患者使用集束化护理干预,可缩短患者滤器使用时长,减少生理盐水用量,降低不良事件风险。分析其原因可能为,集束化护理干预具备整体性和连续性等特点,可以让护理过程变得更加高效、严谨,同时也不会失去侧重点,通过准确地了解无肝素透析患者的病情变化,寻找科学的依据,给予患者监测患者的凝血指标、合理进行液体输入安排、抗感染、多种保暖方案、严格无菌操作等,从而防止出现不良事件。但本研究仍存在不足之处,如研究用时较短,不能对分段式双壶冲洗法联合集束化护理干预的长期效果进行评价,故可进行较长时间的病例分析,以提高结果准确性。

综上所述,在无肝素透析中,分段式双壶冲洗法联合集束化护理干预的应用效果显著,有助于降低其静脉壶凝血与滤器凝血率,缩短滤器使用时长,减少不良事件风险,可推广应用。