选择性尺动脉持续循环压迫降低老年冠状动脉介入治疗患者桡动脉闭塞的效果观察

周小平, 乔积民, 李 凯, 王志梅

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院, 1. 心内科, 2. 急诊科, 江苏 南京, 210006)

中国冠心病患者在2021年达到了1 100万例。随着人口老龄化进程的加速,老年冠心病患者发病人数将继续增长,预计增长幅度约为70%[1-2]。经桡动脉行冠状动脉介入治疗(TRI)已成为国内外诊疗冠心病指南[3-4]推荐的首选路径。桡动脉闭塞(RAO)是TRI术后最常见的并发症之一,发生率为5.4%～10.1%[5]。由于桡尺动脉间侧支循环丰富, RAO患者鲜有缺血症状。近年来,动静脉造瘘、多次行TRI与冠状动脉旁路移植术的老年患者人数逐年上升,如何预防或减少RAO发生已成为临床研究的热点。研究[6-7]指出桡动脉非闭塞性压迫可有效减少RAO发生,而在实施桡动脉非闭塞性压迫后解除尺动脉压迫,肱动脉血会再次流向尺动脉,使桡动脉压力降低,导致压迫效果不佳。研究[8-9]表明,阻断尺动脉血供1 h可减少TRI术后RAO, 而临床为减少尺动脉损伤,仅阻断尺动脉1 h, 不利于穿刺处桡动脉内膜修复。本研究在桡动脉非闭塞性压迫的基础上,采用定制脉搏波血压计选择性对尺动脉持续循环压迫4 h, 观察其降低老年患者TRI术后RAO的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年8月—2023年9月在本院行TRI治疗的450例老年患者为研究对象。纳入标准: ① 年龄≥60周岁者; ② Allen试验阳性者; ③ 首次行TRI者; ④强生6F Cordis鞘穿刺者; ⑤ 术后应用ZXD-Ⅱ螺旋式压迫器者。排除标准: ① 术前桡动脉闭塞或狭窄者; ② 术后前臂血肿者; ③ 凝血指标异常者; ④ 术中反复行桡动脉穿刺者; ⑤ 收缩压>140 mmHg者; ⑥ 选择性尺动脉压迫期间拇指血氧饱和度(SpO2)<95%者; ⑦ 选择性尺动脉压迫期间不能耐受疼痛者。采用随机数字表法将450例老年患者分为对照组和试验组,每组225例。本研究得到本院伦理委员会的审批,并与每位患者签署了研究知情同意告知书。450例老年患者全部配合完成本研究。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者在TRI术后通过反向Barbeau试验完成桡动脉非闭塞性压迫。反向Barbeau试验[7]: 患者取平卧位,术肢平直放置并监测术侧拇指SpO2, 在桡动脉螺旋式压迫器旋紧压迫不出血的同时,护士持续压迫术侧尺动脉,使肱动脉血流向桡动脉至拇指动脉,待患者手部苍白且SpO2测不出或无波形时,逐渐降低桡动脉压迫强度至拇指SpO2≥95%且避免出血,即桡动脉非闭塞性压迫。术后2、3 h, 护士分别给予压迫器逆时针减压3/4圈,术后4 h取下压迫器[10]。试验组在对照组的基础上,采用定制脉搏波血压计(瑞光康泰RBP-9807 PLUS, 专利号: ZL201921841348.8)选择性地对术侧尺动脉采取持续循环压迫4 h。预设袖带充气压力(高压)高于术侧肱动脉收缩压30 mmHg, 压迫时间55 min(期间尺动脉前向血流完全阻断); 排气压力(低压)为患者术侧肱动脉舒张压,压迫时间5 min(期间尺动脉前向血流能顺利通过尺动脉受压处),循环压迫4个周期[11]。中途穿刺处如有出血,顺时针旋转加压至不出血,松取压迫器方法、频次同对照组。持续循环压迫期间,当患者拇指SpO2<95%或不能耐受疼痛等不适时,即刻停止尺动脉压迫。

1.3 定制脉搏波血压计的设计

在瑞光康泰RBP-9807双管双袖带脉搏波血压计基础上升级为双气泵、双传感器、安卓系统芯片,植入蓝牙程序,并定制双气囊袖带,双气囊之间间隔2 cm, 双气囊充气后无气囊段处于悬空状态,无气囊段正下方动脉不受压迫。通过蓝牙App可以自由设置袖带充气压力(高压)、排气压力(低压)、充气压迫时间、排气压迫时间与压迫周期,并自动补压,当袖带压力低于机器预设压力1 mmHg时,机器立即感知并自动补压至预设压力。见图1。

A: 定制脉搏波血压计双气囊; B: 定制脉搏波血压计结构; C: 定制脉搏波血压计蓝牙App监测。

1.4 观察指标

① 出血: 实施桡动脉非闭塞性压迫后桡动脉穿刺处出血。② 疼痛: 通过视觉模拟评分法对前臂疼痛进行评估, 0分为无痛, 10分为难以忍受剧痛,疼痛与分值呈正相关[12], 记录解除压迫器前疼痛最高分。③ 拇指皮温: 由同批次T40W-PT华汉维温度计测得术侧拇指体表温度。④ 护士工作量: 护士参与患者压迫器松取时间、操作血压计压迫尺动脉时间。⑤ 延时取压率: 术后4 h未能取下压迫器的患者比率。⑥ 桡动脉血流速度: 由副主任医师经床边血管超声测得术前与解除压迫器前0.5 h桡动脉血流速度。⑦ 桡动脉闭塞: 血管超声提示术侧桡动脉无前向血流[13]。⑧ 桡动脉狭窄: 血管超声提示术前、术后的术侧桡动脉内径减少超过15%[14]。

1.5 统计学分析

2 结 果

2组患者穿刺处出血、疼痛、拇指皮温与护士工作量、延时取压率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。试验组患者解除压迫器前0.5 h桡动脉血流速度高于对照组,术后24 h桡动脉闭塞率与狭窄率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者出血、疼痛、拇指皮温与护士工作量、延时取压率比较

表3 2组患者桡动脉血流速度及术后24 h桡动脉闭塞率与狭窄率比较

3 讨 论

随着临床涉及桡动脉的操作、检查日渐增多,桡动脉在守护老年患者健康中的地位日渐突出,预防或减少老年患者TRI术后RAO发生尤为重要。桡动脉非闭塞性压迫近年来广泛应用于TRI术后RAO的预防,降低了RAO的发生率[6-7], 然而在进行尺动脉压迫时,压力往往施加过高且不可量化,加上压迫面积较小,患者常伴有桡动脉穿刺处与尺动脉受压处双重疼痛。此外,仅阻断尺动脉血流1 h不利于穿刺处桡动脉内膜修复。本研究结果显示, 2组患者穿刺处出血、疼痛、拇指皮温比较差异无统计学意义(P>0.05), 与现有研究[7, 15]结果一致,这是因为2组患者实施了桡动脉非阻断性压迫,在施加最小压力止血的同时,桡动脉血可不同程度通过穿刺处供应手部[16]。试验组通过定制中空双气囊袖带选择性的对尺动脉持续循环压迫4 h, 每个循环中55 min高压压迫虽阻断了尺动脉对手部的供血,但增加了桡动脉供血; 5 min低压压迫在保证尺动脉对手部供血的同时,仍可分流部分血液至桡动脉,也增加了桡动脉供血,因此手部血供充足,且尺动脉阻断压力、时间均在患者耐受范围内。本研究结果也显示, 2组护士工作量与延时取压率的差异无统计学意义(P>0.05), 这是因为试验组虽然增加了护士捆绑袖带并设置了血压计运行参数的操作时间,但由于定制的脉搏波血压计为程序化自动运行,蓝牙App程序操作简单,护士仅需操作前捆绑袖带与一次性设置各运行参数即可。此外, 2组患者实施最小压力非阻断性压迫,桡动脉血能顺利通过穿刺处,在保证不出血的同时,桡动脉正向血流的快速冲刷可以促进桡动脉逆向穿刺处内膜的修复与愈合,促进穿刺处伤口止血。因此,采用定制血压计选择性地对术侧尺动脉采取持续循环压迫4 h, 是安全、有效、可行的,不会增加老年患者桡动脉穿刺处出血、疼痛、拇指皮温与护士工作量、延时取压率。

老年冠心病患者多伴有糖尿病、动脉粥样硬化、高脂血症等疾病,加上平时活动量较少,血流速度相对较为缓慢。TRI术中动脉穿刺、器械操作会引起血管壁与内膜的炎性反应、血小板聚集与增生[17], 术后对穿刺处实施压迫,会进一步降低穿刺处的血流量与血流速度,导致RAO发生。本研究结果显示,试验组患者解除桡动脉压迫器前0.5 h通过桡动脉穿刺处的血流速度优于对照组,原因为对照组尺动脉未阻断,尺动脉血通过侧枝循环逆向供应桡动脉,与桡动脉前向血流发生对抗,减慢穿刺处桡动脉的前向血流速度; 试验组袖带选择性阻断尺动脉后,肱动脉本应分流到尺动脉与桡动脉的前向血流均汇聚至桡动脉,使桡动脉血流量增加。桡动脉穿刺处施加最小压力,血液能顺利通过穿刺处,由于穿刺处面积较小,高流量小出口使通过桡动脉穿刺处的血流速度显著增加[18]。本研究结果也显示,试验组术后24 h桡动脉闭塞率与狭窄率均优于对照组,与现有研究[19-20]结果一致,这是因为试验组在选择性阻断尺动脉前向血流后,会引起桡动脉高灌注,使桡动脉穿刺处局部的纤维蛋白加速溶解,促进桡动脉内膜自我修复。桡动脉高灌注也会促进机体血管活性介质的释放,改善桡动脉收缩与舒张[19]。此外,护士将定制袖带捆绑于前臂近心端,加上袖带较宽的压迫面积,袖带充气加压后,在阻断尺动脉供应手部前向血流的同时,也阻断了尺动脉两大分支(尺侧返动脉与骨间总动脉)的前向血流,使肱动脉前向血液径直流向了桡动脉,也进一步增加了纤维蛋白溶解与血管活性介质的释放,增加了血管内皮生长因子的溶度并增强了防御能力[20]。持续循环4 h的尺动脉压迫可以促使上述活性介质、生长因子等含量进一步增加,尽可能降低了穿刺处炎性反应、血小板聚集与内皮增生,从而降低了TRI术后RAO发生率与狭窄率。因此,采用定制血压计选择性的对术侧尺动脉采取持续循环压迫4 h, 可以增加老年患者术侧桡动脉血流速度,降低术后桡动脉闭塞率与狭窄率。

综上所述,采用定制的脉搏波血压计选择性地对术侧尺动脉持续循环压迫4 h, 操作简单方便,不增大老年患者出血风险、疼痛、护士工作量,不会导致延时取压,同时还可以增加桡动脉血供,降低术后桡动脉闭塞率与狭窄率。但由于该方案未结合患者活化凝血时间进行个性化桡动脉压迫器松取,加上使用定制脉搏波血压计患者的主观作用可能会对实验结果产生一定偏倚,未来应开展更大规模的多中心临床实验研究,参照活化凝血时间优化压迫器松取与尺动脉阻断时间。