微血管减压术后远隔部位硬膜下血肿的原因分析和应对策略

王林杰 王 恒 郑闻浩 杜 权

自1934 年Dandy 首次提出以来，微血管减压术（microvascular decompression，MVD）已成为治疗颅神经病变（如三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等）的主要方法[1]。该手术通过减轻颅内神经与周围血管之间的压迫，显著缓解患者症状，甚至有可能治愈疾病。然而，MVD 存在一定风险，其术后死亡率为0.22%～2%，颅内出血是主要的并发症[2-5]，常见的出血位置为小脑幕下。但部分研究显示，远离手术区的硬膜下出血，即远隔部位的出血，发生率很少，未引起足够重视[6]。尽管这类出血量不多，且发生位置与手术区有一定的距离，但如果处理不当，也有可能导致意识丧失、昏迷甚至死亡等严重后果[7]。本文旨在探讨MVD 术后远隔部位硬膜下血肿的成因，并针对此问题提出实际的解决策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析了2022 年1 月至2022 年8 月在杭州市第一人民医院首次进行MVD 手术治疗的326 例三叉神经痛和面肌痉挛患者的临床数据。所有患者手术前都接受了针对三叉神经或面神经的MRI 检查，已确认神经与周围血管的关系，排除了术前颅内出血的可能。在术后头颅CT 复查中，我们发现了6 例出现远隔部位硬膜下血肿的病例，并对这些病例术前的临床信息进行汇总，具体见表1。本研究经杭州市第一人民医院伦理委员会审核通过（批准编号IIT2023052）。

表1 微血管减压术后远隔部位硬膜下血肿患者的术前一般资料

1.2 手术方法 该研究涵盖的所有MVD 手术均由同一资深医疗团队负责实施。所有病例均通过枕下乙状窦后入路进行手术，并且关键操作步骤如显微镜下手术均由同一位经验丰富的医师主导或监督完成，以确保手术流程的统一和规范。

1.3 治疗方案 所有接受手术的患者均在当日进行头颅CT 复查，以检查是否存在术后颅内出血。对于头颅CT 检出远隔部位硬膜下血肿的患者，采取“极低创伤治疗慢性硬膜下血肿”策略，即使用他汀类药物和糖皮质激素促进血肿的自吸收[8]。若随后的CT显示血肿未能缩小甚至进一步增大，则实施硬膜下钻孔引流术或颅内血管栓塞术，以降低颅内压力，预防脑疝等严重并发症。

2 结 果

2.1 术后即刻复查 术后当日，6 例患者头颅CT 复查显示未在手术区域内发现显著血肿，但均显示出远隔部位的急性硬膜下血肿（见图1）。其中，3 例为同侧远隔血肿（病例2、病例4、病例5），2 例为对侧远隔血肿（病例1、病例3），另1 例呈现双侧远隔血肿（病例6）。所有患者出血量均不超过30 mL。

2.2 术后治疗和监护 对所有出血患者实施密切监护、记录术后症状，给予相应的保守治疗。同时，为患者制定严格的休息指南和定制化治疗计划（见表2）。

表2 微血管减压术后远隔部位硬膜下血肿患者的术后记录资料

2.3 术后随访 出血患者有头痛，部分伴有头晕、头胀、恶心、呕吐等症状，因此接受了止痛和止吐等对症治疗。术后第3 天，5 例患者（病例1～5）的血肿体积经复查无变化或略有减小，1 例患者（病例6）积血有所吸收减少（见图1）。1 周后的检查显示，除了病例6 血肿无明显变化外，其他5 例患者的血肿均已消失或进一步缩小。

出院后，病例1 因切口处脑脊液漏返院接受了加缝处理。1 个月后门诊随访显示，所有患者均表示术前颜面部疼痛或抽搐症状已消失或基本缓解。其中，病例6 因头晕复查头颅CT，显示两侧额颞部硬膜下积液、积血，较前片积液密度增高，提示积血量增加（见图2A），余患者均未出现不适症状。随后，该患者入院进一步治疗，在与家属沟通后，接受了脑血管造影和脑膜中动脉栓塞术（见图2B）。

图2 术后1 个月病例6 头颅CT（A）与该患者脑膜中动脉栓塞术后的头颅CT（B）

6 个月后的电话随访中，所有患者表示原有疾病症状消失或基本消失，无头痛头晕、恶心呕吐、听力下降等不适症状。

3 讨 论

本研究探讨了MVD 手术后的颅内出血并发症，出血通常发生于手术区周围，但部分研究显示在远隔区也可能出现较为罕见的硬膜下血肿[9]。

关于是否应在MVD 术后行头颅CT 检查，一些学者认为，如果患者术后没有早期功能障碍（如头痛头晕、恶心呕吐、耳鸣伴听力下降、面瘫等）的表现，则无需进行头颅CT 检查，以减少辐射风险[10]。然而，本研究中病例1 在MVD 术后仅表现为手术切口部位疼痛，术后CT 检查却显示对侧硬膜下血肿。该案例警示我们，即使MVD 手术后患者未出现严重症状，也不应忽略潜在的颅内出血风险。因此，我们认为，有必要对MVD 术后患者进行常规头颅CT 检查，有利于及时发现和尽早干预可能的颅内出血情况[6]。

图1 微血管减压术后远隔部位硬膜下血肿患者术后当天及术后第3 天的头颅CT 检查

MVD 作为目前治疗三叉神经痛、面肌痉挛等神经压迫性疾病的最佳手术方法，可明显改善患者生活质量。然而，应时刻警惕术后并发症的发生，尤其是颅内出血。本文针对MVD 术后罕见的远隔部位硬膜下血肿展开研究，总结可能导致这一结果的潜在原因如下：（1）高血压：出血患者中，有半数患者基础血压偏高，而手术中使用的全麻手术方式和静脉注射降压药物可能导致小血管暂时性闭塞，当患者清醒后基础血压的急剧回升可能会使这些小动脉过度充盈并出血[11]。（2）脑脊液排放：术后当天的头颅CT提示，所有患者都出现了不同程度的颅内、手术区积气现象。其中病例1 较为年轻，手术耐受好，术后仅表现为切口疼痛，术后CT 却显示对侧远隔部位硬膜下出血。该患者术后9 d 出现了切口处的脑脊液漏。虽然该患者术中已经尽量避免释放过多的脑脊液，但术中打开桥延池时曾有一过性脑脊液涌出的情况。因此我们推测，术中快速、大量排放脑脊液可能导致大脑半球回缩过快，从而牵拉和撕裂桥静脉，引发出血[12-13]。（3）老年患者：高龄患者（65 岁以上）构成了大部分术后出血病例（60%），并且随年龄增长，出血风险上升。特别是在病例6 中，术后CT 提示有明显的脑萎缩，1 个月后复查，血肿仍未被吸收，再次入院行脑膜中动脉栓塞术。提示年龄相关的脑萎缩和脑组织适应性下降可能影响患者对颅内压变化的代偿能力[14]，进而引起出血。（4）凝血功能异常：所有患者术前凝血酶原时间均正常，但部分患者纤维蛋白原含量偏低（病例2、病例6），这一因素也可能与硬膜下血肿的形成有关。（5）血糖水平：研究未发现血糖与硬膜下血肿形成显著相关性。在这些出血患者中，大多数并无糖尿病，且1 例患者的入院血糖甚至低于正常范围（病例2）。（6）体位和重力因素：3 例患者术后远隔部位的血肿出现在同侧，2 例出现在对侧，1 例虽为双侧，但其同侧出血量明显多于对侧。可见MVD 术后的远隔部位硬膜下血肿更常发生在手术同侧。这可能与术中患者的体位和重力作用有关[15]：由于MVD 手术常采用侧卧位，因重力的作用以及充分暴露手术部位的需要，在打开硬脑膜后颅内压下降时，同侧大脑半球表面桥静脉比对侧更容易受到牵拉而发生撕裂。

综上所述，我们认为在MVD 手术前应采取相应的措施，以避免相关因素引起术后远隔部位出血：（1）高血压患者需术前调控血压至正常范围，术中避免神经过度梳理以减少血压波动，术后可考虑预防性使用静脉降压药物以减少小动脉出血。（2）手术过程中应缓慢释放脑脊液，以避免大脑半球迅速回缩后造成桥静脉拉伤和撕裂。若出现脑脊液快速涌出，可用脑棉做局部堵塞缓流。闭颅前，慢注温盐水以减少颅内气体。（3）老年患者若术后CT 显示脑萎缩，需密切监测其精神状态，并定期复查头颅CT。必要时，可通过钻孔或栓塞术减轻出血。（4）术前凝血功能异常者，特别是纤维蛋白原偏低者，应考虑术前或术中输补血液成分以改善凝血功能。（5）手术时应避免颈部过度转动和牵拉，预防颅内静脉回流不畅引起脑组织淤血肿胀导致的出血，也可通过调整手术床的角度以适应手术需要。（6）大多数硬膜下血肿患者可通过他汀类药物和激素治疗自行吸收，且效果良好。有研究表明，清除血肿后由于老化导致的脑萎缩难以逆转，复发也难以彻底预防。因此，江荣才推荐使用他汀类药物和激素治疗，辅以头颈部淋巴引流按摩[16]，这一方法为硬膜下血肿的非手术治疗提供了新见解。

本研究因MVD 术后远隔部位硬膜下血肿发生率低，样本数量有限，从而限制了我们进一步深入分析和得出确凿结论。但仍为这一罕见并发症发生的原因提供了初步见解，并提出了相关应对策略。未来，我们期待通过多中心合作等手段扩大样本规模，增强研究的统计力度，为深入探索和管理此类疾病打下更稳固的基础。我们也希望有新的研究方法能解决小样本带来的限制，以便获得更精确的研究成果。期望后续研究能深化我们对MVD 术后远隔硬膜下血肿的理解，并改进治疗策略，提高医疗服务质量。