经胸部超声心动图声学造影联合经颅多普勒超声造影对卵圆孔未闭的诊断价值

郭明英

赣县区人民医院 （江西 赣州 341100）

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）主要指患者的心脏结构存在先天异常，于胚胎阶段遗留下单个通道[1-2]。PFO 患者的脑卒中、偏头痛、隐源性脑卒中患病率分别为78%、58%、45%，表明PFO 可增加脑血管病的发生风险[3]。因此，需尽早诊断PFO，并及时采取相应治疗措施。通常情况下，PFO 患者无特异临床症状，并且通过检查难以诊断，因此急需采取其他更有效、科学的检查方法进行诊断。

经食管超声心动图（trans esophageal echocardiograph，TEE）是PFO 的诊断金标准，可明确患者的实际病情[4]。近年来，声学造影被广泛应用于PFO 诊断，有利于临床医师明晰患者的心脏内部结构及卵圆孔闭合状态。目前，临床筛查PFO 的常用检查方式包括经胸部超声心动图声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）及经颅多普勒超声造影（contrast transeranial Doppler，cTCD）等，其中cTTE 诊断特异度较高，但灵敏度较低，并且对患者具有较高的配合要求；而cTCD 虽然灵敏度较高，但特异度较低，无法进一步确定患者是否为心源性分流[5]。基于此，本研究旨在对cTTE 联合cTCD在PFO 诊断过程中发挥的作用进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年1 月至2023 年4 月我院收治的70 例疑似PFO 患者的临床资料，其中男36 例，女34 例；年龄18～65 岁，平均（40.25±6.48）岁；体质量指数20.5～25.6 kg/m2，平均（23.20±1.02）kg/m2；合并糖尿病2 例，高血压7 例。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者均自愿参与研究且已签署知情同意书。

纳入标准：均因存在头痛、头晕及四肢无力等症状至院内就诊，临床医师诊断后疑为PFO；年龄≥18 岁；均开展cTTE、cTCD 检查；临床资料无缺失。排除标准：伴食道气管肿瘤或胸廓畸形等；既往有颈部手术史或甲状腺癌等颈部疾病；患重度凝血疾病；存在重度颈部动脉硬化或闭塞；患重度心律失常、心肌炎或瓣膜心脏病等心脏类疾病；拒绝接受相关检查。

1.2 方法

所有患者均接受cTTE、cTCD 及TEE 检查。

cTTE 检查：采用飞利浦EPIQ7C 型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号分别为S5-1、X7-2t，频率分别为1.0～5.0、2.0～8.0 MHz。检查前指导患者深呼吸，经胸常规超声确定是否存在PFO、欧式瓣长度过长或房间隔膨出瘤等情况；随后开展cTTE检查，选取心尖四腔心切面，采用微气泡造影剂，使用注射器抽取1 ml 空气，再取8 ml 0.9%氯化钠注射液和1 ml 自体回抽血，依次接入三通管，迅速进行超过20 次推注，确保三者完全融合，迅速推入造影剂至肘静脉，完全显影后确定显影程度，观察并准确记录向左的分流状态，共记录3 个不间断心动周期。

cTCD 检查：采用深圳德力凯ems-ge 型超声经颅多普勒血流分析仪，探头频率为1.0～5.0 MHz；造影剂选择碘试剂，若患者存在碘试剂禁忌证，则改用二氧化碳作为造影剂。先予以经颅多普勒超声（transcranial Doppler ultrasound，TCD）检查，将超声探头置于右侧颞窗位置，仔细观察右侧脑部中动脉，同时合理调整各项超声参数，确保可获得清晰的血流信号；若颞窗位置无法获得满意信号，则移动超声探头至枕窗位置，测定椎动脉血流状态，开启TCD 微栓子信号监测软件。

TEE 检查：采用飞利浦EPIQ7C 型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为X7-2t，频率为2.0～8.0 MHz。检查前患者需保持空腹清醒状态，使用局部麻醉药物对其口咽部进行麻醉处理，协助其取左侧卧位，置咬合保护器于其口内，待麻醉起效后，将探头插入食管，与门齿间距离约30 cm，全面观察房间隔，检查期间做好图像的动态保存处理，并注意是否存在细束斜行过隔的血流信号特征。

1.3 观察指标

（1）以TEE 检查结果为“金标准”，比较cTTE、cTCD 单独及联合对PFO 的诊断效能（准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值）。TEE的诊断标准：患处存在左向右或右向左的血液分流情况，即提示可能存在PFO。cTTE 的诊断标准：左室四腔心切面3～5 个心动周期中存在微泡显影（代表右向左分流）。cTCD 的诊断标准：脑部动脉于10 s 内产生微栓子信号（代表右向左分流）。两者联合的诊断标准：符合cTTE 或（和）cTCD的诊断标准[6-7]。（2）比较cTTE 检查不同分流等级患者的PFO 结构数据，并分析cTTE 分流等级与PFO 有关结构参数的相关性。右向左分流的分级标准：左心未监测到微气泡现象评定为阴性；每帧图像可发现不超过10 个微气泡评定为Ⅰ级；每帧图像可发现11～30 个微气泡评定为Ⅱ级；每帧图像可发现30 个以上微气泡评定为Ⅲ级[8]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 cTTE、cTCD 单独及联合与TEE 对PFO 的诊断结果比较

TEE 显示阳性60 例，阴性10 例；cTTE 显示阳性48 例，阴性22 例；cTCD 显示阳性50 例，阴性20 例；联合诊断显示阳性59 例，阴性11 例，见表1。

表1 cTTE、cTCD 单独及联合与TEE 对PFO 的诊断结果比较（例）

2.2 cTTE、cTCD 单独及联合对PFO 的诊断效能

两者联合诊断PFO 的准确度、灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值均高于cTTE 或cTCD 单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 cTTE、cTCD 单独及联合对PFO的诊断效能（%）

2.3 cTTE 检查不同分流等级患者的PFO 结构数据比较

cTTE 检查结果显示，44 例PFO 患者中包含Ⅰ级6 例、Ⅱ级18 例、Ⅲ级20 例。各分级PFO 患者的孔径和原发隔活动度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中Ⅱ级患者的孔径和原发隔活动度均大于Ⅰ级患者，Ⅲ级患者的孔径和原发隔活动度均大于Ⅱ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；各分级PFO 患者的隧道长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 cTTE 检查不同分流等级患者的PFO 结构数据比较（mm，±s）

表3 cTTE 检查不同分流等级患者的PFO 结构数据比较（mm，±s）

注：与Ⅰ级比较，aP＜0.05；与Ⅱ级比较，bP＜0.05；cTTE为经胸部超声心动图声学造影，PFO 为卵圆孔未闭

分级 例数孔径原发隔活动度隧道长度Ⅰ级61.20±0.25 5.30±1.149.10±2.54Ⅱ级18 2.42±0.48a 8.75±2.52a 8.64±2.30aⅢ级20 3.45±0.78b13.26±3.25b 9.24±2.78b F 27.95022.4801.320 P 0.0010.0010.286

2.4 分流等级和PFO 有关结构参数的相关性

相关性分析结果显示，分流等级与孔径、原发隔活动度间呈正相关（r=0.735、0.826，P=0.001、0.001）。

3 讨论

多数情况下，人在2 岁左右时卵圆孔即可自然融合，若未闭合，则可判定为PFO[9]。据有关资料显示，PFO 患者在咳嗽、体力劳动等情况下会升高血流压力，引起缺血性脑卒中[10]。因此，早期诊断并治疗PFO 很有必要。

目前，TEE 作为诊断PFO 的金标准，具有较高的敏感性，可通过清晰的图像，帮助临床医师确定患者的实际病情[11]。但TEE 属有创性检查，且需予以患者表面麻醉，临床应用受限。TTE 及TCD均为诊断PFO 的无创检查方法，但TTE 易受各类因素影响，检出率较低[12]；TCD 虽可呈现血流状态，但无法清晰显示血管走形，检出率不高[13]。因此，需采取其他更加有效的检查方式，以期为临床尽早开展干预提供依据。

通过使用造影剂，cTTE 与cTCD 可提高对血管相关疾病的检出率。cTTE 即使在透声窗窄的状态下亦可避免骨骼造成的阻挡，且图像清晰度较高[14]。cTCD 可较为准确地提供出脑血管有关功能状态[15]。本研究结果显示，cTTE 及cTCD 联合诊断PFO 的准确度、灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值均高于cTTE 或cTCD 单独诊断（P＜0.05），与杨理惠[16]的研究结果基本一致，提示联合检查可提高对PFO 的诊断效能。分析其原因为：单纯的cTTE检查虽难以发现微小病变，准确度不高，但能较好地观察患者的心脏内部状态，评估分流量，具有较高的检出率[17-18]。而cTCD 在添加对比剂后，再对脑部血流信号进行测定，具有较高的灵敏度[19-20]。因此，联合两种检查方法可发挥优势互补作用，提高诊断效能。但联合诊断仍存在漏诊、误诊情况，还需开展其他检查，以进一步确诊疾病。

本研究结果还显示，Ⅱ级患者的孔径和原发隔活动度均大于Ⅰ级患者，Ⅲ级患者的孔径和原发隔活动度均大于Ⅱ级患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；分流等级与孔径、原发隔活动度间呈正相关。以上结果进一步证实cTTE 可用于PFO 的临床诊断。

综上所述，cTTE 及cTCD 联合对PFO 的诊断效能优于两者单独诊断，临床可结合两种检查结果诊断PFO 病情，并拟定后续治疗方案。本研究仍存在以下不足：纳入的样本数量较少，患者选自同一家医院，未对cTTE 及cTCD 联合在PFO 治疗中的效果进行分析，今后研究可进一步完善。