应变弹性成像联合对比增强超声对腮腺良恶性肿瘤的诊断价值

王永灵，王海青

浙江省台州医院 （浙江 台州 317000）

腮腺肿瘤是指发生在腮腺（也称为颌下腺）的肿瘤，发病率约占涎腺肿瘤的80%。约80%的腮腺肿瘤为良性肿瘤，生长速度缓慢，边界清楚，有完整的包膜，不会扩散或转移，预后良好；而腮腺恶性肿瘤的生长速度快，边界模糊，无完整的包膜，容易扩散或转移，中晚期患者的病死率较高[1]。由于腮腺良恶性肿瘤的治疗和预后完全不同，因此术前准确诊断病灶性质对于治疗决策和预后评估至关重要。超声检查可确定病灶的位置、大小、形状、边缘、回声性和淋巴结受累情况，有助于良恶性病变的鉴别诊断，且具有便捷、实时、经济、无辐射等优点，被广泛用于腮腺病变的初步评估，但普通超声的术前诊断准确度有待提高[2]。

应变弹性成像（strain elastography，SE）和对比增强超声（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是近年来新兴的超声诊断工具，可为临床准确诊断良恶性病变提供丰富的影像信息。良恶性病变的组织弹性程度不同，SE 通过测量外部应力作用下组织的变形程度反映组织的硬度或柔软度，进而可区分良恶性病变[3]。韩彬等[4]研究结果显示，SE可显著提高腮腺肿瘤定性诊断的准确性。CEUS 是一种动态评价病变微血管和灌注动力学的新技术，可以实时清晰显示病变组织的血流动力学信息并提供准确的血管成像，进而有效鉴别诊断腮腺良恶性肿瘤[5]。研究显示，CEUS 可显著提高浅表肿大淋巴结良恶性的诊断准确度[6]。基于此，本研究旨在探讨SE 联合CEUS 对腮腺良恶性肿瘤的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年2 月至2023 年5 月于我院接受诊疗的327 例腮腺肿瘤患者的超声和病历资料。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准（伦理批件编号：K20230842）。

纳入标准：经活检或术后病理组织学检查明确诊断为腮腺良性或恶性肿瘤；治疗前均行SE 和CEUS 检查；临床资料和影像学资料完整。排除标准：转移性腮腺恶性肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 设备和造影剂

设备采用Mindray 彩色多普勒超声Resona 7S系统（深圳迈瑞医疗设备有限公司）。该系统采用超宽带追踪技术（super wideband tracking，STE），可提供快捷、精准和强穿透力的SE 图像，不仅可定量检查组织硬度，还具有评估组织浸润界线的功能；同时，该设备利用彩色编码向量追踪血流流速与方向，可实时、准确地展示血流动力学特征，不依赖角度即可提供丰富的血流动力学信息。常规超声和SE 检查采用L14-5WU 线阵探头，CEUS 检查采用L11-3U 探头。造影剂为SonoVue 微泡沫造影剂（意大利Bracco 公司）。

1.2.2 超声检查

所有患者均先行常规超声检查，然后行SE 和CEUS 检查。

常规超声检查。多切面扫描腮腺病灶，获得病灶及周围正常组织的完整图像。观察每个腮腺病灶的超声特征，包括病灶数量（单发或多发）、大小（最大直径）、形态（规则、分叶状或不规则）、边缘（病灶和邻近正常组织的边界清晰与否）、回声（与周围腮腺组织比较，分为低回声、高回声或等回声）、回声特征（均匀或不均匀）、钙化。根据Alder 分级评价病灶血流分级[7]，无血流信号为0 级，少量血流且有1～2 个点状或棒状血管为Ⅰ级，中量血流且有3～4 个点状血管或单个长血管为Ⅱ级，血流丰富且有≥5 条点状血管或2 条长血管为Ⅲ级。

SE 检查。将探头垂直置于皮肤表面，施加轻压力并轻轻调整压力，获得高质量的弹性图像，并实时显示最佳压缩质量指标。弹性图和灰度图同时显示在屏幕上，感兴趣区域包括肿块和周围足够的腮腺组织，组织硬度通过从绿色（软组织）到红色（硬组织）的连续色可视化展示。根据5 分评分系统[8]对图像进行评分：1 分表示整个病变应变均匀（均匀绿色）；2 分表示病变大部分区域应变（主要为绿色，少数为红色）；3 分表示病变周围应变，中心保留（主要为红色，少数为绿色）；4 分表示整个病变无应变（完全为红色）；5 分表示整个病变或周围组织无应变（红色区域大于常规超声影像）。其中，＞3 分可诊断为恶性肿瘤。

CEUS 检查。为患者静脉注射SonoVue 悬浮液（25 mg SonoVue 冻干粉与5 ml 0.9%氯化钠注射液摇匀配制而成），注射完毕后用10 ml 0.9%氯化钠注射液冲管。注射造影剂120 s 后开始CEUS 检查。CEUS 影像特征如下[9-10]：（1）增强程度分为低、等或高强度（与周围同层面腮腺组织比较）；（2）根据增强后病灶与邻近正常组织边界的清晰度，将边缘增强分为清晰或不清晰；（3）根据病灶周围出现的高亮度环，将环状增强分为无或有；（4）根据增强病灶的大小与常规超声相比，将增强大小定义为大或小；（5）根据病灶的增强分布，将均匀程度定义为均匀或不均匀；（6）根据无造影剂灌注区域的外观，将无回声区域分类为不存在或存在；（7）比较对比剂进入病变部位的时间及与周围腮腺组织的沉降时间，增强模式包括快进快出、快进慢出、慢进快出、慢进慢出。具有边缘不清楚、体积较大和快进快出任意2 个及以上特征则视为恶性肿瘤

1.2.3 质量控制

由2 名具有超过10 年头颈部肿瘤超声检查经验的超声科医师独立审查图像，当审查结果不一致时，互相讨论并达成一致意见。

1.3 观察指标

根据活检或术后病理组织学检查结果将患者分为良性组和恶性组。比较两组性别、年龄、常规超声影像特征及SE、CEUS 影像特征，并分析SE、CEUS 单独及联合诊断腮腺良恶性肿瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组性别、年龄和常规超声影像特征比较

活检或术后病理组织学检查结果显示，327 例患者中良性263 例、恶性64 例。两组性别、年龄及病灶回声、Alder 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组病灶数量、最大直径、形态、边缘、回声特征、钙化情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 良性组和恶性组性别、年龄和常规超声影像特征比较（327 例）

2.2 两组SE、CEUS 影像特征比较

两组SE 评分、边缘增强清晰度、环状增强、增强大小、增强模式比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组增强程度、均匀程度、无回声区比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组SE、CEUS 影像特征比较[例（%）]

2.3 SE、CEUS 单独及联合诊断腮腺良恶性肿瘤的效能

SE 联合CEUS 诊断腮腺良恶性肿瘤的灵敏度、特异度和PPV 均高于SE、CEUS 单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3～6。

表3 SE 单独诊断腮腺良恶性肿瘤（例）

表4 CEUS 单独诊断腮腺良恶性肿瘤（例）

表5 SE 联合CEUS 诊断腮腺良恶性肿瘤（例）

表6 SE、CEUS 单独及联合诊断腮腺良恶性肿瘤的效能（%）

3 讨论

本研究结果显示，SE 单独诊断腮腺良恶性肿瘤的灵敏度为62.50%，特异度为82.13%，PPV 为45.98%，NPV 为90.00%。这表明，虽然SE 对腮腺良恶性肿瘤的诊断具有一定的价值，但总体效果并不令人满意，尤其是诊断灵敏度和PPV 低，极易产生漏诊。SE 是一种通过测量组织应变来评估其硬度和弹性的成像技术，需要施加外部压力使组织产生应变。SE 诊断效能不高的原因如下：首先，压力的大小和施加方式可能会影响诊断结果的准确度[11]；其次，炎症会导致组织硬度和弹性改变，而SE 无法准确区分炎症和肿瘤[12]；最后，目前缺乏统一的标准和指南指导SE 的操作和结果解读。既往有研究者采用SE 诊断腮腺良恶性肿瘤，不同研究结果间的灵敏度（38%～100%）和特异度（26%～97%）差异较大[13]。一项Meta 分析[14]结果显示，SE 单独诊断腮腺良恶性病变的汇总灵敏度和特异度较低，曲线下面积为0.77，说明SE 需要联合其他可以与之产生互补作用的检查方法，以提高诊断效能。

有研究显示，腮腺恶性肿瘤的侵袭性生长特点导致其边缘不清晰[11]，而血管数量增加、动静脉瘘异常和血管通透性变化均导致其体积增大[10]。此外，研究发现，58.1%的腮腺恶性肿瘤CEUS 影像表现为快进快出模式[9]。这可能是由腮腺恶性肿瘤的血管通透性变化导致的。因此，本研究将边缘不清楚、体积较大和快进快出作为腮腺恶性肿瘤的CEUS 诊断依据。本研究结果显示，CEUS 单独诊断腮腺良恶性肿瘤的灵敏度为68.75%，特异度为83.65%，PPV 为50.57%，NPV 为91.67%，表明CEUS 虽然具有一定的诊断价值，但仍无法降低漏诊风险。Sultan 等[6]研究显示，CEUS 诊断腮腺恶性肿瘤的灵敏度（46.2%～92.3%）范围广，这说明CEUS 诊断腮腺恶性肿瘤的效能尚不理想。

本研究结果显示，SE 联合CEUS 诊断腮腺良恶性肿瘤的灵敏度、特异度和PPV 均高于SE、CEUS 单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明SE 联合CEUS 可以充分利用各自的优势，提高对腮腺良恶性肿瘤的诊断效能。SE 可以提供组织的弹性信息，有助于直观地显示组织的硬度差异；CEUS 可以提供血流动力学信息，直观显示肿瘤的血供情况。Mansour 等[15]研究显示，SE 联合CEUS 诊断腮腺良恶性肿瘤较两者单独诊断的灵敏度和特异度均显著提高，本研究结果与其相似。

本研究亦存在局限性。首先，部分患者因缺乏完整的影像学资料而被排除，这可能导致一定的选择偏倚；其次，这是一项单中心回顾性研究，结果尚需前瞻性多中心研究进一步验证。

综上所述，腮腺良恶性肿瘤的常规超声影像特征及SE、CEUS 影像特征有所不同，SE、CEUS 均对腮腺良恶性肿瘤具有一定诊断价值，联合诊断可提高诊断灵敏度、特异度和PPV。