张立平教授从肝脾气机升降论治嗳气证经验

胡雨薇,张立平

(1. 北京中医药大学,北京 100029;2. 北京中医药大学东方医院,北京 100078)

嗳气(belching)是指一种间断地出现气体从食管或胃内逸出,并在咽部发出声音的常见症状。其关键反射机制为近端胃因大量气体聚集而扩张,随之食管下括约肌松弛,当大量气体迅速使食管扩张时,食管上括约肌也松弛,这种现象一般不属于病理状态,只有当过多嗳气令人不适时才应考虑为病态,称为嗳气证(belching disorders)[1]。根据反流气体发生的起始部位可将嗳气证分为胃嗳气和胃上嗳气,不同程度影响了患者的社会功能、心理健康、活力等健康相关生活质量[2]。目前西医药物治疗方案有限,主要使用γ-氨基丁酸-β受体激动剂巴氯芬治疗,然而临床上存在治疗效果不佳和不良反应较多如头晕、嗜睡、感觉异常等的缺陷[3]。中药在嗳气的治疗中体现了疗效佳,且不良反应少的优势[4-5]。

中医学将嗳气证称为嗳气、噫气、噫等。《丹溪心法》将嗳气责之于“胃中有火有痰”,至明代《景岳全书》云:“嗳气者,此实脾胃之气滞……太饱作嗳者,此系实滞;食不消化,时多虚闷作嗳者,此系胃气虚寒。若痰火作嗳者,亦或有之。”提出虚实寒热均可使脾胃气滞而导致嗳气。张立平教授是北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科主任医师,教授,博士研究生导师,从事中医临床教学、科研工作30余年,张立平教授在长期的临床工作和实践中发现,随着中国社会的快速发展,人民生活水平不断提高的同时也面临着社会的各种压力,饮食方面若过食肥甘厚味、酗酒等均可致脾胃受损,情志方面若不能积极面对压力,或恼怒,或忧思,极易致肝失疏泄,木郁则易乘土,土虚更易致木乘,使得脾气不升,胃气不降,肝气不疏,气机升降失常,若逆而向上便发为嗳气。故此,张立平教授将嗳气之病位责之于脾、胃、肝三脏,病机关键为脾虚肝郁,气机升降失调,治疗时注重从肝脾论治本病,以四君子汤合四逆散为基本方,调和肝脾,复气机升降以止嗳。现将从肝脾气机升降论治嗳气的经验总结如下。

1 嗳气之气机升降失调,脾虚为之根,肝失疏泄是重要因素

1.1脾胃虚弱,运化失健,生湿成痰,阻滞气机 张景岳云“嗳气者,此实脾胃之气滞”,提出气机郁滞是导致嗳气的主要原因。张立平教授认为,气滞是嗳气发病之标,实为脾胃虚弱所致,当脾虚脾胃升降功能失常,气滞不行,浊气上逆,便发为嗳气。脾胃为后天之本,人体生命活动的延续和气血津液的生化都有赖于脾胃受纳和运化水谷精微,《伤寒论》云“脾气不转,则胃中水谷不得消磨”,若人受饥饱劳倦,或七情所伤,脾胃受损,其运化水谷精微的功能减退,机体消化吸收功能失常,则饮食停滞,其运化水液的功能减退,水液的吸收、传输、布散失健,则津液停聚。脾为生痰之源,津液或水谷停聚不能输布传化而从浊化,生湿成痰,痰湿日久又可生热,久病又可成瘀,使得水湿、痰饮、宿食甚至瘀血停滞中焦,阻滞气机,阻碍六腑通降,浊气上逆则发为嗳气。正如《金匮要略》所云:“上焦受中焦气未和,不能消谷,故能噫耳。”而这些病理产物积聚复困乏脾土,加重脾虚,使脾胃运化功能愈发低下,如《诸病源候论》云:“脾得湿气则不能消食,令人噫气酸臭,腹胀满。”张立平教授平素常用护城河来比喻人体消化系统,脾胃就如护城河水之源头,若脾胃虚弱运化失健,推动无力,便犹如护城河之上游无力冲刷,不得疏通,淤泥堆积停滞而发酵产气,浊气又因河道淤积不能下达只可向上排出,发为嗳气。

1.2脾胃虚弱,升降枢机不利,胃气上逆 升降出入是人体气机的基本运动形式,《医碥》明确指出“脾胃居中,为上下升降之枢纽”,可见,五脏之间,心肺属阳而需下降,肝肾属阴而需上升,升降枢纽便在中焦脾胃。脾与胃之间又诚如《临证指南医案·脾胃门》所云“脾宜升则健,胃宜降则和”,《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》也记载“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也”,脾的升清和胃的降浊作用互相配合,相反相成,才能将水谷精微上输心肺,外达四末,滋养全身。《长沙药解》云:“噫气不除者,以土虚胃逆,碍甲木下行之路,胃口痞塞,浊气不降。”《冯氏锦囊秘录》也云:“嗳气者,多因胃虚窒塞,气不升降,过极则展舒,而浊气上出于胃也。”当脾胃虚弱,脾胃升降失常,清阳不能由脾气升输布散,浊阴不能随胃气下降排出,气窒塞于中,阻塞过极,浊气不降反逆而向上从食管或胃中而出,便发为嗳气。

1.3脾气虚弱,肝气不疏,相互影响,气机不畅 肝性调达,主疏泄,与气机升降出入运动密切相关,周学海曾言,脾为升发所由之径,肝为升降发始之根,说明脾气升发之道路需要肝气的调畅来疏通,而肝的调达则需要脾胃升降作为基础。黄坤载言“非脾气之上行,则肝气不升”,若脾气虚弱,脾不升清,肝气升发必然受阻,则疏泄失职;《医学衷中参西录》云“肝得脾之转输滋养则肝气条达”,若脾胃虚弱,运化失健,生化乏源,肝体不得脾之滋养,肝气便会失其冲和条达之性。肝失疏泄,肝气不得畅达常可横逆克犯胃土,使得胃失和降,胃气上逆,便发为嗳气。正如《医学衷中参西录》云:“伤其中焦正气,致冲气肝气皆因中气虚损而上干,迫搏于心下作痞硬,且其外呼之气必噫而后出。”此外,脾土亦需得肝木之疏泄,才能运化健旺、气机升降畅达,如《素问·宝命全形论》云“土得木而达”,如若患者因情志不畅,肝木不达,克犯中土,气机郁滞于中焦,脾不能升清,胃气亦不能降,气机当降不降故见嗳气。

2 以健脾调肝,复气机升降为治疗特色

张立平教授认为,脾虚是嗳气发病的根本,肝失疏泄是发病的重要因素。针对其脾虚肝郁的病机,张立平教授以健脾调肝,复气机升降为主要治法,常用四君子汤合四逆散加减,两方相合,补脾益气的同时调畅气机,使脾气健运,胃气得降,肝疏泄复常,气机之逆乱得平,使气机升降有序,嗳气可愈。

2.1以四君子汤合四逆散为基本方

2.1.1四君子健运脾气,使脾运复常 四君子汤来源于《太平惠民和剂局方·卷之三·治一切气附脾胃、积聚》:“治荣卫气虚,脏腑怯弱,心腹胀满,全不思饮食,肠鸣泄泻,呕哕吐逆,大宜服之。”是补气的基础方,治疗脾胃气虚诸证[6]。研究发现,近半数过度嗳气患者都存在食管动力障碍,表现为食管蠕动减弱或消失[7]。中医学认为脾主肌肉,脾气虚弱则使肌肉软弱无力,甚至痿废不用,而四君子汤可通过健脾益气起到促进胃肠动力的作用[8]。原方以甘温之人参大补脾胃之气,人参虽补气之力最强,但其温补之性峻烈,壅补、骤补反会致阴火上浮,而太子参柔润,能益气健脾,生津润肺,阴阳兼顾,补气而不滞气,可滋阴故不助热。因此张立平教授常用清补之太子参代替方中人参,常从小剂量用起,待患者倦怠乏力、食欲减退等脾虚症状[9]有所好转而无口疮、牙龈肿痛等因过补而致的阴火上攻之症,可逐渐加量,脾虚重者可用至40 g。白术、茯苓健脾祛湿,助太子参健脾气,又兼顾脾喜燥恶湿之性,使升降枢机复常,二者常用10 g。炙甘草益气和中,既可加强太子参、白术、茯苓的健脾作用,又能调和诸药,一般为6 g。

2.1.2四逆散疏肝理气,使疏泄复常 四逆散来源于《伤寒论》,“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,主治邪热内陷传入阴经,阳气郁阻不能达于四肢,四肢逆冷之证。现代医家则多将四逆散作为调肝理脾的基础方来疏肝理气,调理气机[10],治疗肝郁脾滞诸证。研究表明,在紧张及压力等精神心理因素影响下,患者嗳气频率会明显增加[11],精神心理因素即中医所谓情志,情志不遂可使肝失于疏泄,肝气横逆克伐脾胃,影响脾胃气机正常的升降功能而出现嗳气。现代研究发现,四逆散有良好的抗焦虑、抑郁的作用[12-13],也有医家用四逆散治疗嗳气证取得了良好的疗效[14]。方中柴胡疏肝解郁,升举阳气。枳实破气消积,化痰散痞,《本草衍义》云:“枳实性酷而速, 枳壳性详而缓”,李东垣云:“枳实治下而主血,枳壳治上而主气”,可见枳实破气力强,易伤正气。而嗳气以脾虚气机升降失常为本,气滞为其标,故张立平教授临床常替之以作用缓和之枳壳理气宽中,行滞消胀,但气滞较重者仍需使用枳实,临证时灵活选用。白芍敛阴养血柔肝,三药一般均为10 g。甘草调和诸药,益脾和中,常用6 g。

2.2观其脉症,随证治之 脾虚肝郁,气机升降失调是嗳气的关键病机,《素问·举痛论》云“百病生于气也”,气失调和,百病乃变化而生,脾虚日久又可生湿化痰,酿生瘀血浊毒,阻滞气机。现代研究也发现,嗳气证既可独立存在,也可与胃食管反流病(GERD)[7]、功能性消化不良(FD)[15]、肠易激综合征[16]、神经性贪食症、强迫症或焦虑症等[17]相关,故临证时并非一成不变,需因人而制宜。

脾虚易生痰湿,若患者出现中焦痰湿阻滞所致之呕恶、胸脘发闷等症,常于四君中加入陈皮、半夏,取六君子汤之义燥湿行气除痰,若痰湿困阻较重,苔白厚腻者,更加以苍术、薏苡仁增强化湿之力;脾虚不运,中焦食滞者,常以焦山楂、焦神曲、焦麦芽消食导滞,但若遇脾虚甚者,炒焦后焦三仙促进消化作用过强[18],常令患者消谷善饥,张立平教授认为此时炒制的方法可缓和药性,减少对脾胃的刺激,故用炒谷芽、炒麦芽消食和中。遇气滞痰阻于中腹胀明显者,常用紫苏子、紫苏梗推动气行,散中焦痰气之郁结;若是气滞结于胸中,胸闷不舒者,则加瓜蒌宽胸顺气;气为血之帅,气滞致血行瘀阻时可出现胸胁胀闷疼痛,情志或抑郁、或急躁者,常于四逆散中加香附、川芎取柴胡疏肝散之义行气活血,若见舌面瘀点瘀斑明显等血瘀甚者更加丹参增强活血之力,情绪抑郁明显者更加郁金助香附、川芎行气解郁;若遇郁久化热,口苦咽干,胸胁苦满者,常用黄芩清少阳郁热;研究发现,嗳气还与胃食管反流症状密切相关[19],其伴反酸者,是肝郁化火犯胃所致,故用黄连、吴茱萸辛开苦降,清泄肝火;伴眠差属心肾不交者,用黄连、肉桂交通心肾,属心肝阴血不足虚烦不寐者,用酸枣仁养心补肝宁心安神。

2.3日常调护 研究发现,过度嗳气与精神心理因素密切相关,在注意力分散或睡眠时症状往往会减轻或消失[11,20]。《诸病源候论·气病诸侯》云“怒则气逆,甚则呕血,及食则气逆而上”,《三因极一病证方论·卷之八·七气证治》云:“思伤脾者,气留不行,积聚在中脘”,均说明情志异常会影响脾胃气机正常的升降功能,同时,临床上也经常出现因嗳气症状导致的情绪异常。因此在临证过程中,除了药物治疗外,需对患者进行心理调适,用言语纾解患者对于嗳气一症的焦虑,告知其少量嗳气并非病理状态,嘱其保持情志舒畅,无需过度关注嗳气症状,而是以从容和缓的心态面对疾病。此外,起源于胃部的胃嗳气还与过度吞气相关[21],故在饮食方面,常提倡患者进食时细嚼慢咽,避免碳酸饮料和咀嚼口香糖等以防止吞入过量气体。同时还嘱患者避免暴饮暴食和辛辣油腻等不易消化及刺激性食物等,以免加重脾胃损伤,给脾胃创造一个较为良好的恢复环境,促使脾胃尽早恢复常态;并嘱患者适当运动,有助于气机升降畅达。

3 验案举隅

患者,男,35岁,2023年2月5日初诊。主诉:嗳气频多伴间断脐周胀满3年,加重1个月。患者3年前因长期饮食不当出现嗳气频多,伴间断脐周胀满,餐后明显,经热敷、按揉及嗳气后脐周胀满可缓解,遂于北京中医药大学东方医院行13C呼气试验示:H.pylori(+),行铋剂四联根除H.pylori治疗后症状仍间断反复发作,每发作时自诉口服中药(具体不详)后症状可缓解。1个月前患者因工作压力较大再次出现嗳气频多,伴脐周胀满、嘈杂不舒,夜间口干明显,无反酸烧心,无口苦,大便每天1次,起始成形,后半部分不成形,质黏,小便可,纳可,眠差易醒,晨起仍觉疲乏,手足易出汗,嘴唇干燥。舌淡暗,舌体胖,边略有齿痕,苔薄白微腻,脉弦尺弱。西医诊断:嗳气证,功能性消化不良;中医诊断:嗳气,痞满。治宜健脾助运,调肝理气。药物组成:太子参10 g、茯苓10 g、炒苍术10 g、炒白术10 g、陈皮10 g、法半夏9 g、柴胡10 g、黄芩10 g、枳壳10 g、白芍10 g、香附10 g、川芎6 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、焦麦芽10 g、黄柏6 g、炙甘草6 g。7剂,每天1剂,水煎分2次服。嘱忌食生冷油腻、含气饮料等刺激性或难消化食物,避风寒,畅情志,适量运动。

2023年2月12日二诊:服上方后,诸症缓解明显,仍有嗳气、矢气较频,大便质软不成形,舌淡暗,苔薄白稍腻,脉弦细。前方去黄芩,太子参给15 g。7剂。煎服法及医嘱同前。

2023年2月19日三诊:服前方后,嗳气、矢气频率减少,诉与进食无关,自觉大便质软易散。舌淡暗,体胖,苔薄白,脉弦。纳眠可,小便色偏黄,大便每天1次,不成形,不粘,无排不尽感。前方太子参20 g,炒白术20 g,黄柏4 g。14剂。煎服法及医嘱同前。

2023年3月5日四诊:服前方后诸症好转,嗳气、矢气明显减少,大便每天1次,基本成形。舌淡红,体稍胖,苔薄白,脉弦。原方继服14剂。煎服法及医嘱同前。

[按] 患者为青年男性,长期饮食不当导致脾胃虚弱,健运失职,气机郁滞中焦,浊气不降故见嗳气、脐周胀满,铋剂四联是根除H.pylori的必要方案,但其中所含寒凉抗生素又会加重脾胃损伤,使脾胃愈虚,嗳气反复难愈,病程迁延。近日患者工作压力较大,肝气郁结,横逆犯胃,中焦气机愈加失畅,故嗳气、痞满加重;气机阻滞日久化热,故自觉腹中嘈杂不舒,手足汗出、口唇干,但可见热象不甚。“清气在下,则生飧泄”,脾虚清气不升故见大便稀溏;气机失调影响阴阳之出入,阴阳失交,心神受扰,故见眠差。“舌为脾胃之外候”,患者舌淡暗,体胖,边略有齿痕,张立平教授认为,脾主肌肉,若脾胃虚弱,舌肌软弱收缩无力,加之脾胃健运失职,水湿停聚,故见舌体胖大,又受牙齿挤压而形成齿痕;舌淡色暗是气血运行不畅,血脉瘀滞所致;苔薄白微腻为湿浊内蕴,阳气被遏,湿浊痰饮停聚舌面而成;弦为气机不利,脉气不舒之象,且《诊宗三昧》云:“历诊诸病,属邪盛而见弦者,十常二三,属正虚而见弦者,十常六七,如腹痛、鼓胀、胃反、胸痹、癥瘕、蓄血、中暍、伤风、霍乱、滞下、中气郁结、寒热痞满等病,皆有弦脉,总由中气无权,土败木贼所致。”患者脉弦,是为脾虚肝郁,气机不舒之象。治疗时需重视补益脾胃,调畅气机,方予四君子汤合四逆散健脾调肝,疏理气机;加陈皮、半夏化痰和胃,行气消滞,炒苍术健脾燥湿,改善脾虚导致的肠道运动和吸收障碍[22];焦三仙健脾消食、和胃化积,助脾胃运化复常;黄芩、黄柏清泄郁热;川芎理血中之气,香附调气中之血,使气血运行通畅。二诊时患者诸症均有明显好转,但仍有嗳气,大便不成形,结合患者症状、舌脉,增加太子参用量以益气健脾,患者口干等症已无,且《本草新编》云“黄芩亦非可久用之药,多用久用,亦有损于胃”,为防久用黄芩苦寒伤脾,故去之。三诊患者嗳气减少,诉大便质软易散,观其舌脉,仍可见脾虚湿蕴之象,遂继续增加太子参、白术用量以加强健脾益气除湿之力,并将黄柏用量减少防止苦寒伤脾所致之便稀。四诊患者嗳气明显减少,大便基本成形,可见脾胃升降功能逐渐恢复,肝气逐渐恢复畅达,遂守方治疗巩固疗效。

4 小 结

目前,嗳气证多被现代医学认为是一种行为障碍[23],并非临床上少见的问题,然而临床缺乏特效疗法。张立平教授在临床实践过程中提出,嗳气证与脾胃虚损和情志刺激所致的气机升降失常相关,指出脾虚肝郁、气机失调是嗳气的病机关键,治疗从脾、胃、肝三脏入手,通过健脾气、疏肝气来降胃气,复气机升降而止嗳,攻补兼施,随症化裁,同时关注患者的情志和心理调摄,临床效果显著。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。