董明国基于“食毒”论治溃疡性结肠炎经验

彭文婉,王宇新,周 正,黄海阳, 董明国

(广州中医药大学东莞医院,广东 东莞 523000)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种慢性非特异性炎症性疾病,它病变多在结直肠,临床上以反复腹泻、腹痛、里急后重、黏液脓血便为主要症状[1]。目前西医治疗UC的传统药物包括5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂,但较多患者治疗后不能达到临床缓解,或日久失去应答;近年来生物制剂治疗UC应用很广,TNF-α抑制剂为临床常用的生物制剂,然而10%～40%的UC患者对其表现为原发性无应答[2]。UC的临床症状类似于中医“泄泻”“痢疾”“肠澼”等疾病范畴,现代医家认为UC的病机为本虚标实,本虚为脾气亏虚,标实为湿、热、毒、瘀。现代医家多从“毒”论治。如国医大师李佃贵认为“浊毒致溃”,他提出浊毒一方面是病理产物,另一方面是致病因素,他将“化浊解毒”当做UC的治则[3]。罗云坚认为UC的病机关键是“伏毒内停”[4]。王新月提出“毒损肠络”病机学说[5]。董明国教授为广东省名中医,广州中医药大学教授,博士研究生导师,东莞市首届科技领军人才,广东省第一届中医师承指导老师,他从事中西医结合诊治脾胃病三十五载,对于UC的治疗具有独特的思路和丰富的经验。他认为“食毒”是导致UC的根本原因,湿、热、瘀是饮食不当对脾胃造成损伤后的病理产物。他总结了消食解毒,理脾消痈为UC的主要治则,并基于对UC病机认识及治法,推出了消食解毒理脾方。

1 食毒的渊源

中医在饮食致病方面有丰富的历史渊源,早在战国时期《黄帝内经》中已经明确提出饮食不当是致病因素之一,如《素问·调经论》曰:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳……其生于阴者,得之饮食居处”。《内经》还进一步提出“饮食不节”是致病的主要原因,饮食以适量为宜。如《素问·痹论》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《诸病源候论》继承《内经》学术思想,强调“饮食不洁”对人体的损伤,认为不洁的食物会产生毒素使患者产生剧烈的临床症状。如“六畜者谓牛、马、猪、羊、鸡、狗也。凡此等肉本无毒不害人。其自死及着疫死者皆有毒。中此毒者亦令人心烦闷而吐利无度”。古人还认为“饮食偏嗜”会导致疾病的发生,如饮食寒热性质过偏,会影响到脏腑阴阳之间的平衡产生疾病。如《素问·阴阳应象大论》曰:“水谷之寒热,感则害于六腑。”张景岳《景岳全书》更明确指出:“然热者嗜寒,多生中寒,寒者嗜热,多生内热。”嗜食肥甘和嗜酒也被古人认为是致病原因。如《素间·奇病论》曰:“肥者令人内热 ,甘者令人中满。”《灵枢·论勇篇》曰:“酒者水谷之精,熟谷之液也,其气像悍,其入于胃中则胃胀、气上逆,逆满于胸中,肝浮而胆横。”

毒的含义在《辞源》中是“物之能害人者皆曰毒。[6]”说文解字中毒的含义是“毒,厚也,害人之草”。董明国教授基于古人的观点,认为饮食不当能致病,对人体产生损害,他将这种损害视为一种毒,食毒。董明国教授认为食毒主要包括三个方面,分别为“饮食不节”“饮食不洁”“饮食偏嗜”对人体产生的损害。“饮食偏嗜”中以饮食寒热性质过偏,人体不耐受的饮食产生寒湿毒、湿热毒为主要致病因素。

2 食毒与痢疾、泄泻、肠澼之间的关系

饮食与脾胃疾病之间关系密切,尤其是痢疾、泄泻、肠澼,饮食致澼的理论最早见于春秋战国,《素问》云:“食饮不节,起居不时者,则阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则瞋满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。”这同时也是最早对肠澼病因病机的概括,体现了古人认为饮食不节是导致肠澼的主要病因。后世医家有所发挥,解释了为何饮食不节会导致痢疾。他们认为饮食不节会产生停饮潜伏在胃脘中,而停饮正是痢疾难愈的原因。如隋朝巢元方在《诸病源候论》里说“休息痢者,胃脘有停饮……邪气或动或静,故其痢乍发乍止,谓之休息痢也。”宋代医家将食毒和痢疾相联系,《惠民和剂局方》云:“酒痢肠风……食毒积热,大便鲜血,疼痛肛出。”到了明朝,医家们有所发挥,认为饮食因素是导致痢疾的根本原因,寒湿和湿热是饮食不当对脾胃造成损伤的病理产物。朱楠曰“一切痢皆由饮食不节,冷热不调,胃气虚弱,故变色也。”张景岳补充说明饮食致痢的病机,指出饮食不节会导致湿热内生,蕴结大肠。如“饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,则木反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,合污下降而泻利作矣。”另外,在治法方面,古人在治疗痢疾中注重化食毒,如《儿科通论.幼科类萃》曰“满闭塞不为飧泄,久为肠澼是也,治法当先化食毒。”《类证治裁卷之四痢疾论治》:“休息痢屡止屡发,经久不愈……因饮食失节者,香连丸加楂肉、神曲。”董明国教授总结古人的观点,认为食毒是痢疾、泄泻、肠澼发生的根本原因,并指出它们的病机是饮食不当,湿浊内生,郁久化热,湿热蕴结大肠,气血凝滞,壅而为脓,热伤血络,导致出血。因此董教授认为UC在治疗上应该注重消食药物的运用。

3 食毒理论与溃疡性结肠炎的相关性

来自大规模人群队列研究的人类流行病学证据表明,饮食对UC的发展和病程有很大影响。影响最大的是母乳喂养、水果衍生纤维和地中海饮食(富含水果、蔬菜、多不饱和脂肪酸和蛋白质,主要来自鱼类、豆类和坚果)的保护作用。低谷蛋白和低FODMAP(即难吸收的短链碳水化合物,如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖)[7]的饮食已被证明可以改善UC缓解期患者的残留症状,特别是那些伴有肠易激综合征的患者。麸质、酒精、红肉、果糖、糖醇、咖啡因、肥肉、高纤维食物、坚果及种子、辛辣食物、爆米花、碳酸饮料、维生素D和大部分鱼类,与UC风险增加相关[8]。反之,酸奶、三文鱼、南瓜、牛油果、速食燕麦片、鸡蛋等食物可降低UC发生风险。

根据2021年中国炎症性肠病饮食管理专家建议[9],饮食对UC的影响主要包括以下这几个方面。饮食不耐受会诱发或加重UC的发生,比如免疫原性的饮食更易于引起或加剧肠道免疫性炎症;食物更容易接触胃肠黏膜免疫系统,从而严重损害了胃肠黏膜的屏障结构和功能损害;而UC患者则常合并肠狭窄和穿透性疾病,难消化食物常加重病变;UC患者脑肠轴功能及内脏感觉和运动功能异常,对食物的刺激更敏感,从而加重疾病。

UC的病因是多种因素的相互作用,包括遗传、免疫系统、微生物和环境因素,特别是饮食因素。肠道菌群失调是UC的标志,它是指微生物多样性丧失[10]。最近的研究表明,肠道微生物功能的差异可能比微生物群落结构的变化更加明显和影响更大[11]。当肠道菌群失调和微生物功能改变与 UC 中受损的黏膜屏障功能相结合时,就会发生黏膜炎症[12]。饮食是肠道菌群结构的关键决定因素,饮食的变化会导致微生物组成的改变[13]。饮食通过改变微生物结构和功能的能力以及通过直接与肠道黏膜防御和炎症细胞的相互作用对免疫系统和炎症反应产生影响[14-15]。因此, 饮食-微生物-免疫系统相互作用为食毒致溃理论的存在提供了有力的证据。

4 食毒致溃理论的创建

董明国教授研究广东省名老中医何炎燊的学术思想20余年,近年来董明国教授专注于挖掘探索何老治疗UC名方。董明国教授发现何炎燊教授根据自身经验祛食毒,恢复脾胃功能以治疗UC。何炎燊教授常用治疗UC的名方共有11首,分别为陈氏升泄方、香连楂曲平胃散、加味小承气、加味白头翁汤、加减黄连阿胶汤、疏肝止泻汤、参苓白术散、香连理中汤、加减乌梅丸、加味四神丸、加味缩脾饮。处方中以消食药物使用频次最高(11次),频次最高的三味药分别为山楂9次,麦芽7次,神曲3次。

董明国教授认为中医在消食方面积累了丰富的经验,他擅长用炒山楂、炒麦芽、炒稻芽、炒莱菔子等消食药物,疗效颇显。黄元御的《玉楸药解》提到“山楂消克磨化,一切宿肉停食、血癥气块皆除。”这说明古人认为山楂在消肉食方面疗效显著。叶天士的《本草经解》提到山楂还能通过消食以治痢,“饮食入胃,散精于肝,肝不散精,则滞而成痢。山楂味酸益肝,肝能散精,则滞下行;气冷益肺,肺气通调名,则水谷分而痢止矣。”

针对UC的治疗,董明国教授博采古今名医相关论述,创建了食毒致溃理论。董明国教授认为UC多因饮食不当,湿浊内生,郁久化热,湿热蕴结大肠,气血凝滞,壅而为脓,热伤血络,导致出血。因此,食毒内蕴是UC的主要病机,脾气虚弱,湿热蕴结,瘀血阻滞是UC常见病理特征。UC的治则应是消食解毒,理脾消痈。

5 消食解毒理脾法的提出及加减

董明国教授倡导“病因-病机-病位-病势”的四维中医临证思维模式,其中病因治疗是根本。《黄帝内经》说:“治病必求其本,先其所因而伏其所生。”秦伯未曾曰:“百病之证候各殊,百病之成因有限,百病之方剂綦繁,百病之治法可数,驱千头万绪之证候方剂而归于一(病因)。[16]”这体现病因治疗是中医不传之秘,亦中医颠扑不破之本。董明国教授善于抓住食毒这个UC的主要病因,确立消食解毒理脾方,再根据病机进行辨证论治,随症加减。消食解毒理脾方的组成较固定,性味较平和,有助于固护脾胃,可供UC患者长期服用,突出了中医整体观和个性化相结合的优势。

为此,根据上述对病因、病机认识,董明国教授推出了消食解毒理脾方。组方以白头翁汤、缩脾饮、三星汤等化裁而成,具体药物为白头翁15 g、秦皮15 g、黄连8 g、黄柏10 g、草果20 g、缩砂仁15 g、葛根20 g、白扁豆(姜制炒)30 g、甘草15 g、乌梅肉1两、炒山楂15 g、炒稻芽30 g、炒麦芽30 g、炒莱菔子15 g。白头翁汤在《伤寒论》中主治热痢,江昂《医方集解·泻火之剂》:“此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒能入阳明血分,而凉血止痢;秦皮苦寒性涩,能凉肝益肾而固下焦;黄连凉心清肝,黄柏泻火补水,并能燥湿止痢而厚肠,取寒能胜热,苦能坚肾,涩能断下也。”“缩脾饮”始见于宋《太平惠民和剂局方》,所谓“缩”者,乃因脾为湿困,则倦怠不收,失其健运之能,故用补脾燥湿之品,以“缩”其倦怠不收之病理。《医方考》曰:“砂仁、草果,所以消肉食;乌梅、干葛,却暑而除烦;扁豆、甘草,助脾而益胃。”三星汤是广东省名中医许尤佳教授针对小儿脾虚积食的经验方,方中炒山楂消肉食;炒麦芽、炒稻芽消淀粉面食;此方平性偏温,不寒凉,适合于脾胃脏腑功能虚弱的UC患者。董明国教授在方中还加了炒莱菔子,它在方中有行气作用,适合于有便秘症状的患者。李中梓《雷公炮制药性解》:“其子下气犹捷,有推墙倒壁之功。”黄元御《玉楸药解》提到此药善于利气消谷。

本方在临证之际可据病情轻重,脾虚、瘀阻、湿热的主次及导致食毒的不同诱因进行加减。活作期食毒类证分为食毒炽盛和食毒气滞。若下痢赤白,肛门灼热,口苦口渴,舌红苔黄干,乃活动期食毒炽盛者,加桃仁,红花,大黄以泻热排脓;若患者素有情绪焦虑或抑郁,善叹息,脉弦紧乃食毒气滞者,在原方基础上加柴胡,白芍,枳实合四逆散之意以调和肝脾。缓解期食毒类证分为食毒伤脾、寒热错杂、食毒伤阴和食毒损阳。若腹泻便溏,有黏液或少量脓血,脉细弱或濡缓为缓解期食毒伤脾者,在原方基础上加党参、茯苓,白术合参苓白术散之意以补脾;若下痢较稀,夹以黏冻,多次发作;腹痛绵绵;肛门灼热为寒热错杂者,在原方基础上加熟附子,炮姜,黄芪,当归合乌梅丸以调和寒热;若潮热盗汗,五心烦热,舌红少苔,脉细数乃食毒伤阴,在原方基础上加黄芩、黄连、水牛角以凉血养阴;若久泻不愈,大便清稀或伴有完谷不化,腰膝酸软,五更泄或黎明前泻为食毒损阳,在原方基础上加附子、炮姜以温肾阳。

“消食解毒理脾汤”在原方的基础上,还根据导致食毒不同的诱因设立了五种加减化裁。诱因以烟毒为主加千金苇茎汤;以酒毒为主加葛花解酲汤;以油脂类毒为主加达原饮;以红肉为主加楂曲平胃散;以面谷为主加焦三仙承气汤。

6 病案举隅

患者,男,49岁,2019年3月26日初诊。主诉为便血1年余,加重3天。患者每日大便6～7次,腹泻与便秘交作,饮酒或食肥甘厚腻后腹泻,解脓血便,量较多,有里急后重感。小腹怕冷,肛门灼热,偶有反酸胃胀等,舌淡红苔黄厚腻腐,脉沉。结合生命体征和检验指标所见脉搏79次/min,体温37.3 ℃,血红蛋白10.6 g/dL,血沉25 mm/h。患者肠镜组织病理活检所见黏膜见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润,可见个别腺体形成隐窝脓肿,灶性黏膜表面糜烂,考虑(回盲部、乙状结肠)溃疡性结肠炎(活动期),疾病严重度程度分型为中度,Mayo评分7分。中医诊断“肠澼”,辨证为食毒瘀阻,寒热错杂证。治以消食理脾,清上温下,方选消食解毒理脾方合乌梅丸加减。处方:炒麦芽30 g、炒山楂15 g、炒稻芽30 g、草果20 g、缩砂仁15 g、乌梅肉10 g、黄连8 g、黄柏10 g、白扁豆30 g、甘草15 g、葛根20 g、白头翁15 g、秦皮15 g、炒莱菔子15 g、黑顺片30 g、党参30 g、黄芪15 g、当归15 g。共7剂,每天1剂,水煎2次,餐后温服,叮嘱患者戒酒和少食肥甘厚腻。二诊:服药1周后,患者精神较佳,大便次数明显减少,2～3次/d,基本成形,粘液脓血量较前明显减少,腹痛缓解,里急后重偶作,小腹怕凉,肛门灼热感消失,手脚冰凉,畏寒。舌淡红,苔白厚腻,脉沉。治以消食理脾,温补脾阳,方选消食解毒理脾方合附子理中汤。处方为原方去黄芪、当归,炮姜增量至15 g。三诊:服药第3周,患者自觉病情好转,每日解大便1～2次,无黏液脓血,里急后重感明显缓解,偶有腹胀,无小腹怕凉。舌质淡红苔薄白腻,脉沉。继守上法随证加减治疗3个月后复查电子结肠镜示回盲瓣黏膜未见异常,直肠黏膜充血,余结肠黏膜光滑,血管纹路清晰。1年后随访,未见明显不适。

[按] 该患者平素嗜酒和嗜食肥甘厚腻,舌淡红,苔黄厚腻腐,脉沉,体现食毒内蕴;小腹怕凉,肛门灼热疼痛,有黏液脓血,量较多体现寒热错杂,同时伴有脾虚的症状,故消食解毒的同时,应兼调和寒热,理脾培补正气,方选消食解毒理脾,加熟附子、炮姜、黄芪、当归取乌梅丸之意。服用7剂后,患者脓血便较前减少,偶有里急后重感和肛门灼热,反映肠道热毒蕴结减轻,但仍有手脚冰凉,畏寒,体现除消食解毒外,宜以温脾阳为主,方为首方去黄芪、当归,炮姜增量至15 g。再用7剂,泄泻缓解,正能胜邪,但舌淡红,苔薄白腻,应长期扶正祛邪,标本兼顾,故以消食解毒,理脾消痈为治则。继续服用3个月后,患者症状好转,病情改善,复查肠镜,基本痊愈。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。