桂枝汤方证探讨※

李小虎，张雅静，李跃进，3

(1.山西省太原市杏花岭区计宏中医综合诊所，山西太原 030013；2.山西中医药大学，山西太原 030024；3.山西省中西医结合医院，山西太原 030000)

药证是选用中药适应病证的诊断标准，方证是选用方剂的依据、应用方剂的诊断标准[1]。两者有机结合，有助于把握经方的内涵。桂枝汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳中风，阳浮而阴弱。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”用于治疗太阳中风证。该方药味简少，力专效宏，具有调和营卫、平衡阴阳之效，临床运用广泛[2]。历代医家对桂枝汤的解释各有不同，现将笔者应用此方的临床体会简述如下。

1 桂枝汤组成及煎服法

桂枝汤由桂枝(3两)、芍药(3两)、生姜(3两)、大枣(12枚)、甘草(2两)组成。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中详细记载该方的煎服法:“上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

2 桂枝汤药证、脉证及腹证

2.1 药证 中医学博大精深，不仅对中华民族的繁衍昌盛作出了巨大贡献，而且远传海外，促进了世界医学的发展。中医学对日本医学的影响较大。东汉·张仲景的《伤寒论》《金匮要略》传入日本时，便受到日本政府的重视，由此形成以吉益东洞为代表的研究《伤寒论》的“古方派”。吉益东洞对《伤寒论》《金匮要略》中常用的54种药物进行研究，“指仲景之证，以征其用，辨诸氏之说，以明其误”，著成《药征》一书[3]。笔者在此书的启发下，运用此法将《伤寒论》中的药物进行归纳总结，以便深入探究《伤寒论》的用药规律。以下是笔者对桂枝汤的药证总结。

(1)桂枝 桂枝主治气上冲[4]。人体之气，在背部则当升，布散周身。在胸腹部则当降，敛降浊气。患太阳病、中风、伤寒时，背部之气当升而被郁，欲通不通，故为上冲，此上冲无典型气上冲的表现和部位，仅表现为头痛、项强、身痛、发热、无汗或汗出、恶风或恶寒、脉浮等，此称为不典型上冲。若胸腹之气当降不降，可逆而上行，表现为心悸、不寐、如狂，奔豚、气上冲心、冲胸、冲咽喉，胸满、心悬痛等症，此为一般意义的上冲，于背部之气上冲而言，可称为典型上冲。桂枝既可治疗不典型上冲，又可治疗典型上冲。治疗头项背部气机被郁的不典型上冲，取其能升，俗称解表；治疗胸腹部气机上逆的典型上冲，取其能降，俗称降逆。此即传统中医说的既升且降，既能升清气、解表邪，又能降冲逆。桂枝治疗不典型上冲和典型上冲，用量和配伍有所不同，而所谓用量，有时是与芍药的用量相对而言。治疗当升不升的不典型上冲，桂枝与芍药需等量，如桂枝汤。治疗当降不降的典型上冲，则桂枝用量必须大于芍药或去芍药，如桂枝去芍药汤、桂枝加桂汤。若脏无他病，仅上冲急迫者，配甘草，为桂枝甘草汤；若夹水毒而上冲，表现为心下悸、肉瞤动者，配茯苓，为苓桂诸方；若夹瘀血而上冲，如狂者，配桃仁，为桃核承气汤；若瘀血、水毒互夹而上冲，见心下悸而脐周疼痛者，配桃仁、茯苓，如桂枝茯苓丸；若气上冲而烦躁者，配龙骨、牡蛎，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤；若脐下寒水动而上逆，目眩、发落、失精者，配龙骨，如桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散；若上逆而痰浊扰心、心律失常者，配蜀漆，如救逆汤。总之，桂枝降逆气的前提必须是脏无他病，若有其他兼夹之邪，则必须配伍相应的药物。若不知此道而谓桂枝降逆无效者，庸也。

(2)芍药 芍药主治筋膜之拘挛而结实[4]。拘挛之毒，以腹为本。腹部拘挛是芍药的应用指征。正中线内凹，两侧腹直肌按之有力，为桂枝汤的应用指征。若拘急而痛，为桂枝加芍药汤、芍药甘草汤的应用指征。若不按即痛，整个腹部挛缩紧张，如按拉紧之网，为小建中汤、当归建中汤的应用指征。

(3)甘草 甘草主治表瘀滞而里气急，鼻鸣干呕是急迫的不典型表现，配伍甘草主之[4]。

(4)大枣 腹部拘挛是芍药的主症，但拘挛必致挛引强急，挛引强急是大枣的主症，如十枣汤治疗强引挛急而痛[4]。茯苓桂枝甘草大枣汤治疗脐下悸、欲作奔豚之症。

(5)生姜 生姜主水气之逆。表有瘀滞，里有拘挛气急，则胃中津液不行而上逆，表现为干呕。生姜行胃中之水，降水气之逆，令胃中之水降而反助解表。

2.2 脉证 脉诊作为中医四诊的重要组成部分，历来被医家们所重视。桂枝汤证的脉象有阳浮而阴弱的特点，所以在整体浮弱的基础上，常见寸脉更浮，尺脉稍弱[5-7]。浮数、洪大等脉象用到桂枝汤时，是脉浮弱的变局，总体要求仍是脉管的紧张度、充盈度不能太强。若紧张度太强则为紧脉，应用麻黄汤，若充盈度太强则为滑脉，应用白虎汤[8-9]。

2.3 腹证 腹诊是经方体系的特色性诊断手段，对准确使用经方具有重要的意义，其原理如下。首先，腹诊是《黄帝内经》“诊尺”的具体实践[10]。在《黄帝内经》时代，诊脉多用遍诊法，切脉的部位有头、手、足三部，每部又分天、地、人三候，合而为九，故称为三部九候法。所谓“气口”即寸口，是全身遍诊法的部位之一，并没有寸、关、尺三部的划分。至于寸、关、尺分别对应脏腑的脉诊法，则是从《难经》开始的。《黄帝内经》中提到的“诊尺”法或“尺肤”诊法，后世医家均认为是通过诊察掌后高骨到肘横纹这一段皮肤而了解全身健康与疾病状况的一种诊察方法，但通过这一段皮肤实际获得的信息有限。鉴于此，《难经》发展出独取寸口法，以寸、关、尺对应脏腑，辅助诊断疾病，既避免全身遍诊法之不便，又不似尺肤诊法之无从把握，可谓一举多得，但凡事有一利必有一弊，寸、关、尺三部分配脏腑的原理至今得不到科学的解释，精准的脉象往往由临证多年的中医师诊出，无法作为临床医师的入门技巧掌握，也成为中医脉诊难以普及的难题。

相比前臂尺肤诊法无从掌握，医家把腹部从神阙到鸠尾定为一尺，腹部又居于身体正中，符合“尺中”之说，故以诊腹为诊尺，发展了一套切实可行的诊断方法。以诊腹的形式来诊尺，则“尺内两旁则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中。腹上左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾。上腹上右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中”就显得顺理成章[11]。其次，腹部是一身之根本，百病皆根于腹[12-13]。人体内脏位于胸腹腔内，能量的运行也是从胸腹布散到全身，心脏及主动脉的搏动带动全身筋膜系统运动，亦以胸腹为根源达到全身。人体作为一个弹性自适应系统，如有异常，会集中反映在胸腹部[14]。《伤寒派腹诊》中总结桂枝汤证腹证表现为“腹皮润滑，轻度拘挛，气上冲者，桂枝汤之腹证也”[15]。

“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，若不上冲者，不可与之。”此条《伤寒论》原文提示桂枝汤证主要症状为气上冲。腹诊时触诊腹部正中，可觉有动气逆而上冲，方法如下:①以手按脐，感知脐中动气(即用力深按脐部触及的腹主动脉搏动)。此动气为人身元气之根本，当在隐显之间，具有含藏之象。若见躁急、疼痛、上冲则为病，手逐步上抬，动气仍不减弱，即脐底动气浮而不沉者，为上冲。②在前正中线，从脐至心下按压，越向上，腹主动脉搏动越明显，则越浮，为上冲。③在胸部锁骨下窝亦可触及上冲[5，7，10]。拘挛:拘挛为触诊两侧腹直肌，若腹直肌张力增高，为拘挛[15]。润滑感:以掌抚摸腹部，有略微湿润感者，为桂枝汤方证[15]。因桂枝汤主有汗。脏无他病:从腹部各处深按，无结块等内实性腹证，即所谓脏无他病。

3 桂枝汤方证探讨

桂枝汤方证主要从方能与方用两个方面进行阐释。方能指这一方剂的基本功能，即核心标准，若具备核心标准，无论出现何种疾病，均可使用本方。方用是在方能基础上的实际应用或示例，应以方能为体、方用为用，方用皆以方能为辨方证之本。

桂枝汤的方能:治上冲，腹拘挛。①上冲:“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”一般而言，上冲应当有所冲的部位，如冲胸、冲心、冲咽喉等。桂枝汤证为何只言上冲而未谈及上冲的部位? 人体之气，上行于背为阳，受到阻遏则上冲。下行于胸为阴，气不能下行则逆而上冲。背部之气本应上行，故背部之气上冲为顺，其病轻。胸腹之气本应下行，若逆而上冲，则为逆，其病重。桂枝汤所治头痛、发热、汗出、恶风均是阳气上行于背而受到阻遏后的熵增现象，根本上还是顺的，其病微，故不言上冲的部位，治疗要加强其运行强度，疏通阻遏。②腹拘挛:桂枝汤证的腹拘挛是从芍药的主症中化出。桂枝汤的拘挛是一种全身性动脉周围筋膜系统紧张，这一紧张导致血液运行不畅，即血滞，是头痛、身疼痛的主要原因。一身拘挛之根源在腹，故腹拘挛是桂枝汤的腹证之一，其主要对应的药物是芍药[5，7，10，14]。

桂枝汤的方用:①头痛、发热、汗出、恶风者。此为标准的桂枝汤使用指征，为背部阳气上行受阻所致。②但头痛，脏无他病者。所谓脏无他病，是指腹诊不具备其他方证之指征，又非其他疾病引起的继发性头痛时，可用此方。若胸胁苦满、吐涎沫或心下悸而头痛者，均不符合脏无他病的特点，则不适合用桂枝汤。③用汗、吐、下等治法后继发的发热、汗出、身疼痛，且无阴证者。时方不崇尚汗、吐、下法，但经方派往往不离汗、吐、下法，使用过程中若瞑眩而见桂枝汤证者，可用之。④感冒症见恶寒、鼻鸣、干呕者，可用此方。此亦是气轻度上冲的表现。⑤脉浮数、浮弱，怕冷而脏无他病者，可用此方。⑥过敏体质、反复发作的荨麻疹、过敏性鼻炎，若主症、腹证符合者，可用本方[16]。⑦其他符合不典型上冲、腹拘挛、脏无他病、脉浮弱数等情况[5，7，10，17]。

4 桂枝汤方证的排除性指征

桂枝汤是经方第一方，其蕴含的理法方药原则奠定整个经方的基础，在众多经方中，通过桂枝汤化裁或使用桂枝的方剂占很大比例。桂枝汤的排除性指征主要在腹证及药证的基础上进行鉴别，包括以下6种情况。①拘挛为芍药的主症，拘挛甚者，可见疼痛，若桂枝汤证见拘挛而时痛者，则不能用桂枝汤原方，应加大芍药的用量，即桂枝加芍药汤[15]。②拘挛更甚者，可形成腹痛里急，亦非桂枝汤证，为小建中汤证[15]。小建中汤者，不仅腹直肌紧张，整个腹部挛急如绳网，且有里急表现。所谓里急者，按下腹则上腹急迫，按上腹则胸中急迫，按胸中则咽喉急迫，所谓悸、衄等，皆急迫之外证也。③病如桂枝汤证，但腹部松软无拘急，反胸满者，是无拘挛而腹背之气皆上冲，亦非桂枝汤原方之证，当用桂枝去芍药汤[15]。因腹无拘急，则无需使用芍药缓急，胸满者，胸中之气上逆，重在阳气不能宣达，故仍用桂枝。④若腹皮寒者，是桂枝汤证中已有阴证之兆，当加附子，不加附子则无效。诸方证，凡腹皮寒者，均有阴证之兆，当加附子[15]。⑤若腹无结实，腹皮粗糙，抚之有沙沙声，按之反松软，或皮肤虽不粗糙，反软白细腻，皮肤与皮下组织松软，按之绵软如泥，面目似有水肿如水状者，为桂枝加黄芪汤证。有上述症状而自汗者，亦为桂枝加黄芪汤证。无汗脉紧者，当用麻黄，脉若不紧而弱者，虽无汗，亦用桂枝汤[15]。⑥顽固性皮肤病、顽固性过敏性疾病，虽主症、腹证与桂枝汤相似，但治之久不效者，尽管腹诊内实的证据不显著，也应考虑从血毒、水毒论治，可选用控涎丹、桃核承气汤、芎黄散等。此即中医所谓的“伏痰”为患[18-21]。

5 小结

综上所述，在药证、腹证、脉证的基础上，桂枝汤方证特点主要是气上冲、腹拘挛、脏无他病、脉浮弱。临床上应注意鉴别桂枝汤与桂枝汤类方，熟练掌握桂枝汤的药证、腹证及方证特点，合理加减。