能谱CT联合VEGF预测120例肝癌TACE术后碘油沉积

张永强，李展展，段静，王常富，赵杰，阮成伟，杨爱玲，梁琰，王昀璐，段国斌

作者单位：三门峡市中心医院，aCT诊断中心，b联影96环PET-CT与联影大孔径1.5TMR异机融合重点实验室，c外周介入科，d核医学科，e麻醉科，f肝胆外科，河南 三门峡472000

经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是巴塞罗那治疗肝癌的标准方法，是肝癌不可手术切除病例的建议治疗方法之一［1-2］。然而TACE术后高复发率仍是临床医师亟待解决的关键问题［3-4］。研究显示，术后碘油沉积情况与肝癌TACE术后治疗效果有密切联系［5］。因此，预测肝癌TACE术后碘油沉积情况可有效指导进一步治疗方案的制定，改善预后情况。CT是临床中评估肝癌TACE术后碘油沉积情况的常用影像学方法，可通过碘油沉积情况判断病人治疗效果，然而其单独应用预测价值有限［6］。血管内皮生长因子（VEGF）参与调控肿瘤血管生成，且与肿瘤侵袭、转移及肝癌治疗密切相关［7］。本研究以120例肝癌病人为例，采用能谱CT联合血清VEGF检测，预测肝癌TACE术后碘油沉积情况，为改善肝癌病人临床预后提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2022年3月期间于三门峡市中心医院行TACE术的120例肝癌病人作为研究对象，男72例，女48例，年龄范围35～70岁，年龄（55.48±11.36）岁。

纳入标准：①肝癌病人符合诊疗规范［8］，经病理组织检查证实；②资料完整；③病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：①有能谱CT检查禁忌证或CT图像质量差者；②脾脏有弥漫性病变或脾脏有切除史者；③有其他类型恶性肿瘤疾病或血液系统疾病者；④接受过粒子植入、手术切除等治疗者。

1.2 方法

1.2.1 临床病理指标记录 收集记录肝癌病人临床病理指标，主要包括年龄、性别、肿瘤长径、肿瘤分期、组织分化程度、血管侵犯。其中肿瘤分期符合《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》［8］。

Ⅰa期：病人体力活动状态（PS）0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤长径≤5 cm、单个肿瘤，无影像学可见肝外转移和血管癌栓。Ⅰb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤长径＞5 cm、单个肿瘤（或肿瘤长径≤3 cm、2～3个肿瘤），无影像学可见肝外转移和血管癌栓。Ⅱa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤长径＞3 cm、2～3个肿瘤，无影像学可见肝外转移和血管癌栓。Ⅱb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤长径不论、≥4个肿瘤，无影像学可见肝外转移和血管癌栓。Ⅲa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论，无影像学可见肝外转移而有血管癌栓。Ⅲb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论，有影像学可见肝外转移，血管癌栓不论。Ⅳ期：PS 3～4分，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论，有无影像学可见肝外转移和血管癌栓不论。

1.2.2 血清VEGF水平检测 采集肝癌病人TACE术前24 h内空腹静脉血样，离心收集血清，-80 ℃放置。依照VEGF酶联免疫吸附试剂盒（杭州联科生物技术股份有限公司）说明书检测血清VEGF水平。

1.2.3 CT检查 美国通用电气公司生产的Revolution能谱CT进行三期扫描。350 mAs管电流，80～140 kVp管电压，256×0.625 mm探测器宽度，0.992∶1.000螺距系数。增强扫描，对比剂经肘静脉注射，剂量为1.5 mL/kg，流率设置为3.0～3.5 mL/s，对比剂注射后行动脉期（25 s）及门静脉期（60 s）扫描。

工作站AW4.4上完成图像的分析及测量，单能量图像导入相关软件生成碘-水基物质图像进一步分析。由2位放射科医师阅片，分别在动脉期、门静脉期轴位图中选择最大层面病灶，根据TACE术后1个月CT图像测量术前能谱CT图中的肝脏病灶、无碘油沉积区域、碘油沉积区域的碘浓度。碘浓度测量时ROI的选择须避免坏死组织及大血管，最终结果为两位医师所测数据的平均值。

探究肝癌TACE术后1个月碘油沉积面积与术前碘浓度的关系时，将病灶分为A组52例（TACE术后碘油沉积面积＞50%）和B组68例（TACE术后碘油沉积面积≤50%）。探究同一肝脏病灶TACE术后1个月碘油沉积区与无碘油沉积区术前碘浓度的差异时，将104例（120例病人中16例术后碘油全部沉积，予以排除）肝癌病人分为C组（TACE术后碘油沉积区）和D组（TACE术后无碘油沉积区）。

动脉期标准化碘浓度（ANIC）=肿瘤动脉期碘浓度/腹主动脉碘浓度

静脉期标准化碘浓度（VNIC）=肿瘤静脉期碘浓度/门静脉碘浓度

肝脏标准化碘浓度比率（ICratio）=ANIC/VNIC

1.3 统计学方法 SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验进行组间比较；计量资料经检验后服从正态分布，以表示，采用独立样本t检验（A组和B组）或配对样本t检验（C组与D组）进行两组间比较；ROC曲线分析术前碘浓度及血清VEGF水平预测肝癌TACE术后碘油沉积情况的价值，采用Z检验比较ANIC、VNIC、血清VEGF单独预测曲线下面积（AUC）与三者联合预测AUC；将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析作为自变量进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组和B组临床病理指标比较 B组与A组肿瘤分期Ⅲ+Ⅳ期、组织低分化、血管侵犯比例差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 肝癌52例TACE术后碘油沉积面积＞50%和肝癌68例TACE术后碘油沉积面积≤50%的临床病理指标比较/例（%）

2.2 A组和B组术前碘浓度及血清VEGF水平比较 B组与A组ICratio差异无统计学意义（P＞0.05），ANIC、VNIC及血清VEGF水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 肝癌52例TACE术后碘油沉积面积＞50%和肝癌68例TACE术后碘油沉积面积≤50%的术前碘浓度及血清VEGF水平比较/

表2 肝癌52例TACE术后碘油沉积面积＞50%和肝癌68例TACE术后碘油沉积面积≤50%的术前碘浓度及血清VEGF水平比较/

注：ANIC为动脉期标准化碘浓度，VNIC为静脉期标准化碘浓度，ICratio为肝脏标准化碘浓度比率，VEGF为血管内皮生长因子。

例数52 68 ICratio 0.48±0.11 0.44±0.12 1.88 0.063组别A组B组t值P值ANIC 0.26±0.08 0.18±0.06 6.26＜0.001 VNIC 0.54±0.12 0.40±0.10 6.97＜0.001 VEGF/（ng/L）225.74±61.05 284.56±78.17 4.48＜0.001

2.3 术前碘浓度及血清VEGF水平预测肝癌TACE术后碘油沉积情况的价值 ROC曲线，结果显示，ANIC、VNIC、血清VEGF及三者联合预测碘油沉积＜50%的曲线下面积（AUC）95%CI分别为0.71（0.62，0.80）、0.82（0.74，0.90）、0.78（0.70，0.87）、0.88（0.82，0.84），且各指标单独预测AUC均小于联合预测AUC（Z=5.76、2.12、3.33，均P＜0.05），灵敏度分别为54.4%、83.8%、76.5%、80.9%，特异度分别为80.8%、76.9%、71.2%、88.5%，ANIC、VNIC、血清VEGF预测截断值分别为0.19、0.47、241.54 ng/L。

2.4 肝癌TACE术后碘油沉积情况的影响因素分析 以肝癌TACE术后1个月碘油沉积是否≤50%作为因变量，以单因素分析结果中差异有统计学意义的ANIC、VNIC、VEGF、肿瘤分期、组织分化程度、血管侵犯为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，VEGF、组织分化程度是肝癌TACE术后1个月碘油沉积面积≤50%的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 肝癌120例TACE术后碘油沉积情况影响因素的多因素logistic回归分析

2.5 C组和D组术前碘浓度比较 D组与C组ANIC、VNIC、ICratio差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 肝癌病人104例TACE术后碘油沉积区和无碘油沉积区术前碘浓度比较/

表4 肝癌病人104例TACE术后碘油沉积区和无碘油沉积区术前碘浓度比较/

注：1.120例病人中16例术后碘油全部沉积，予以排除。2.TACE为经导管肝动脉化疗栓塞术，ANIC为动脉期标准化碘浓度，VNIC为静脉期标准化碘浓度，ICratio为肝脏标准化碘浓度比率。

组别C组D组t值P值ICratio 0.45±0.09 0.34±0.08 9.32＜0.001例数104 104 ANIC 0.24±0.07 0.15±0.04 11.38＜0.001 VNIC 0.53±0.10 0.44±0.09 6.82＜0.001

3 讨论

肝癌是全球第三大常见癌症，其病死率一直在上升，手术切除被推荐为肝癌的根治性治疗方式，然而手术切除的实际效果并不理想，且部分病人不适用于手术切除［9-10］。TACE药物直接作用于肿瘤，其中碘油用作栓塞剂在同一过程中混合和输送［11-12］。因碘油在肿瘤内的选择性沉积，及化疗药物对肿瘤生长的良好控制，将减少肿瘤的血液供应，促进肿瘤坏死［13］。

预测TACE术后影像学研究中的碘油沉积及肿瘤坏死对评估病人的预后和确定后续治疗非常重要。能谱CT可提供材料分解图像和单色光谱图像，使得碘图和单色图像的生成能够检查病灶的血流动力学［14］。相较于常规CT，能谱CT可在一次扫描后获得单能量图、有效原子序数图等多种图像［15-16］。本研究结果中，术后不同碘油沉积面积组病人ANIC、VNIC差异有统计学意义，而王军、沈加林［17］研究中仅ANIC存在差异，此外，其研究中ANIC预测碘油沉积情况的敏感度为83%，而本研究中ANIC预测灵敏度较低，为54.4%。可能原因为：本研究所选取的肝癌病人中，术后不同碘油沉积面积组病人肿瘤组织分化程度差异有统计学意义，肝癌由高分化逐渐进展到低分化的过程中，动脉血供的比例呈先升高后降低的趋势［17］，因此所选肝癌病人动脉血供存在差异，而TACE术的术后疗效及术后碘油沉积面积主要基于肿瘤动脉血供，因此本研究纳入病人术前ANIC、VNIC测量值与既往文献存在部分差异。今后将控制变量，进一步探究不同肿瘤组织分化程度病人术前ANIC、VNIC测量值的差异。此外，本研究结果表明术前能谱CT检测值ANIC、VNIC、ICratio与术后碘油沉积存在密切联系，分析其可能是ANIC、VNIC、ICratio检测值较高反映出术前动脉血供相对更丰富，病灶与周围正常组织间对比度更强，此区域即为碘油沉积区域。

研究显示，阻断血液供应会导致残留癌细胞释放缺氧诱导因子并提高VEGF表达水平，缺氧和缺血状态会加快新生血管的频率，增加原发性肝癌复发的概率［18-20］。本研究结果中，TACE术后碘油沉积面积≤50%病人与TACE术后碘油沉积面积＞50%病人术前VEGF表达水平差异有统计学意义，且VEGF是肝癌TACE术后碘油沉积面积≤50%的影响因素。此外，术前VEGF检测水平对预测术后碘油沉积有一定的价值。提示部分病人因血液供应异常而出现缺氧缺血状态，进而导致癌细胞表达分泌VEGF的作用增强，此类病人TACE术后新生血管频率加快，不利于碘油沉积，大大降低了治疗效果。进一步提示术前VEGF表达水平检测可一定程度预测碘油沉积情况，且联合能谱CT检测后预测效能显著增加，联合检测可辅助临床医师制定进一步的治疗方案。

综上，能谱CT联合血清VEGF对预测肝癌TACE术后碘油沉积情况有重要价值，可为预后评估提供一定的参考。