非典型Spitz肿瘤一例

蒋 鑫 毛 雁 多守元 江宗坦 李改赢 邹勇莉 邹旭辉

1昆明医科大学第一附属医院皮肤科,云南省皮肤病医院,云南昆明,650000;2德宏州人民医院皮肤科,云南芒市,678400;3云南中医药大学第一附属医院皮肤内科,云南昆明,650032

临床资料患者,男,23岁。左前臂褐色结节伴痒1个月。患者1个月前无明显诱因左前臂出现粟粒大小肤色丘疹,自觉瘙痒,搔抓后逐渐增大,颜色加深,病程中无渗出、糜烂、溃疡。患者既往体健,否认局部外伤、虫咬、化学性物质接触史及肿瘤病史,家族中无类似患者。

体格检查:一般情况可,各系统检查无异常。皮肤科查体:左前臂可见蚕豆大小的孤立性褐色结节,色素不均匀,中央呈灰色,表面粗糙,边界清楚,质韧,无压痛(图1)。

图1 左前臂孤立性褐色结节,色素不均匀,表面粗糙,边界清楚

皮损组织病理示:肿瘤大致对称,表皮角化过度,可见毛囊角栓,棘层不规则增生;真皮胶原间见上皮样细胞及梭形细胞呈弥漫性丛状分布,以上皮样细胞为主,缺乏成熟现象,未见明显病理性核分裂象,局部见淋巴细胞浸润(图2)。免疫组化:肿瘤细胞SOX-10、Melan-A、p16、ALK均阳性,Vimentin、CD68、CD163、CK20均阴性,Ki-67增殖指数10%,主要表达真皮肿瘤细胞(图3)。

2a:肿瘤大致对称,表皮角化过度,棘层不规则增生(HE, ×20);2b:真皮肿瘤细胞呈弥漫状丛状分布(HE, ×40);2c:肿瘤细胞以上皮样细胞为主,未见病理性核分裂象(HE, ×200)图2 皮肤组织病理

诊断:非典型Spitz肿瘤。

治疗:外科手术完整切除,术后随访39个月未见局部复发及转移。

讨论非典型Spitz肿瘤(atypical Spitz tumor,AST)又称非典型Spitz痣、恶性Spitz痣、恶性潜能未定的Spitz肿瘤,是一种介于Spitz痣与Spitz痣样黑素瘤的黑素细胞性肿瘤[1]。女性多见,平均年龄20.8岁,好发于下肢、躯干、上肢,常表现为结节、斑块或丘疹,多数出现色素改变,较少形成溃疡[2]。目前通常将具有“不典型”特征,但又不足以诊断为Spitz痣样黑素瘤的病例划分为AST,其不典型特征包括缺乏一定的对称性,由上皮样细胞及梭形细胞混合构成,多呈巢状分布,向真皮及皮下浸润性生长,个别可浸润至皮下脂肪层,缺少成熟现象,细胞无色素或色素少,细胞有轻中度异型性,核分裂象2～6个/mm2,约半数染色质粗糙,细胞核可见“胡椒粉”样结构,无核内假包涵体[3]。

本例患者为成年男性,皮损位于左前臂,近1个月明显增大,色素不均匀,临床需考虑黑素瘤可能。组织病理上,肿瘤结构大致对称,真皮胶原间见上皮样细胞及梭形细胞呈弥漫性丛状分布,肿瘤细胞未见明显成熟现象及病理性核分裂象,局部见淋巴细胞浸润;免疫组化上,肿瘤细胞SOX-10、Melan-A、p16均阳性,Ki-67增殖指数>5%,提示皮损不同于spitz痣,有一定的恶性潜能,与Spitz痣样黑素瘤的组织病理特点存在部分重叠。本例肿瘤细胞表达ALK,真皮内肿瘤细胞呈丛状生长的模式与Busam等[4]描述相似,推测其可能存在ALK基因融合。目前Spitz肿瘤分为3种分子类型:(1)HRAS基因突变;(2)BAP1基因缺失(常伴有BFAF激活);(3)激酶融合[5]。

AST需与Spitz痣、Spitz痣样黑素瘤、细胞性蓝痣、Reed色素性梭形细胞瘤相鉴别。Spitz痣好发于儿童及青少年,常表现为单发性丘疹,境界清楚,直径多<1 cm,组织病理上具有一定的对称性,表皮见角化过度伴棘层肥厚,真表皮交界处痣细胞巢被人工收缩间隙包绕,痣细胞成熟现象明显,缺乏细胞异型性及核分裂象,Ki-67增殖指数通常低于5%。Spitz痣样黑素瘤好发于中年人及老年人,皮损大,组织病理上见角化不全、表皮萎缩、分布不对称、界限不清、皮损边缘paget扩散,真皮内瘤细胞巢比真表皮交界处大、弥漫的瘤细胞成分,缺乏成熟现象,真皮浸润较深,肿瘤深部有病理性核分裂象,50%以上的肿瘤细胞表达增殖细胞核抗原及MIB-1[6]。细胞性蓝痣由梭形细胞组成,亦可见上皮样细胞,与AST不同的是细胞性蓝痣主要累及真皮及皮下组织,表皮正常。Reed色素性梭形细胞瘤皮损高度对称,主要以梭形细胞为主,上皮样细胞少见,真皮累及深度均一,皮损底缘与表皮平行,可见成熟现象。

AST具有一定的恶性潜能,部分病例会出现淋巴结转移,远处转移及死亡罕见,预后较好。在一项纳入541例AST患者的系统性回顾研究中,发现99%伴有淋巴结转移的患者随访时间超过5年,局部复发率不足1%,仅1%的患者出现远处转移及死亡[7]。目前AST的治疗尚未有统一的规范,国外学者建议以局部外科手术切除为主,切缘距病灶3～5 mm,对于形态学类似黑素瘤的AST,手术切缘应扩大至1 cm,而病灶祛除不干净的AST则应考虑再次行手术治疗,所有AST患者应长期随访[8]。本例患者皮损组织病理表现部分非典型特征,予外科手术完整切除病灶,随访39个月未见复发及转移。