南京市猴痘感染状况分析

王雯菁 吴旭平 宋克玉 孙 梅

南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)精准医学中心,江苏南京,210003

人类猴痘是由猴痘病毒(monkeypox virus,MPXV)引起的一种人畜共患传染性疾病。猴痘病毒在1958年新加坡的实验猴中首次发现[1]。20世纪70年代,中非和西非的偏远地区首次发现散发性的人类感染[2],主要通过密切接触或食用未充分煮熟的受感染动物而传播[3]。2022年5月起,全球大规模爆发猴痘,成为国际关注的公共卫生事件。自2023年6月以来,我国陆续新增多例猴痘病例[4],主要通过呼吸道飞沫或男男性行为方式传播[5]。本研究分析了南京市45例猴痘确诊患者的临床情况及实验室结果,为猴痘防控提供临床依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象 收集2023年7～9月在南京市第二医院(南京市公共卫生医疗中心)排查猴痘的就诊患者88例,共258份样本。根据《猴痘诊疗指南(2022年版)》[6],猴痘核酸阳性的确诊病例共45例。男44例,中位年龄为34(21～60)岁。女1例,年龄35岁。

1.2 标本采集与检测方法 采集就诊患者的疱液拭子、咽拭子、肛拭子或血液样本进行生物检测。猴痘病毒核酸测定采用南京市疾控的猴痘检测试剂,使用雅睿MA-6000实时荧光定量PCR仪进行检测。血常规采用 SYSMEX公司 XN-2800 全自动血细胞分析仪检测。相关生化指标采用雅培公司C16000生化分析仪检测。

1.3 资料收集 通过医院信息管理系统收集患者资料。包括患者的人口学特征、临床表现、实验室检查结果(血常规及生化指标)等相关资料。

1.4 统计学方法 使用Excel统计数据,采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以率(%)描述,正态分布的数据以(x±s)描述,非正态分布的计量资料以M(P25,P75)描述。

2 结果

2.1 流行病学分析 45例猴痘确诊阳性患者中44例(97.78%)为男性,1例(2.22%)为女性。44例男性中36例(81.82%)近期有同性性行为,4例(9.09%)否认近期有同性性行为,其余4例(9.09%)的性行为信息未明确提供。1例女性为密切接触猴痘患者而感染。其中门诊患者16例(35.56%),住院患者29例(64.44%),住院2～17天,平均住院时间(7.48±3.49)天。

2.2 猴痘确诊阳性患者合并的其他疾病 45例患者中7例(15.56%)是单纯的感染猴痘,其他患者均合并一种或多种其他疾病。其中,合并感染HIV 25例(55.56%),合并感染梅毒17例(37.78%),合并肛周脓肿7例(15.56%),合并皮肤感染7例(15.56%),合并肝损伤6例(13.33%),合并单纯疱疹2例(4.44%),合并咽峡炎、龟头包皮炎、直肠炎、湿疹、肾结石、过敏性紫癜、胆汁淤积的患者(7/45,15.56%)较少。

2.3 猴痘确诊阳性患者初次就诊的临床表现 39例(86.67%)患者就诊时有皮疹表现,其中15例患者单纯出现皮疹,9例先发热后出皮疹,10例先出皮疹后发热,5例皮疹及发热同期出现。有3例(6.67%)患者就诊时仅表现出发热而未出现皮疹。首次发现皮疹主要位于生殖器及会阴部(24/39)、肛周(5/39)、面部(5/39),也可见于脐下、躯干、颈部、手掌(5/39)。27例(60.00%)患者就诊时有发热表现。12例(26.67%)患者有淋巴结肿大,其中7例表现为腹股沟淋巴结肿大,5例表现为颈部淋巴结肿大,1例同时出现腹股沟淋巴结肿大及颈部淋巴结肿大。7例(15.50%)患者有肛周脓肿,2例(4.44%)有腹泻,2例(4.44%)有咽痛。见表1。另有一例患者无临床表现,因同伴阳性前来就诊。

2.4 猴痘感染对确诊患者的血常规及生化指标异常情况的影响 由猴痘患者的实验室指标可见,91.11%患者白介素6升高,86.67%患者降钙素原升高,73.33%患者C反应蛋白升高。51.11%患者乳酸脱氢酶升高,40.00%患者球蛋白和血红蛋白升高,33.33%患者白细胞计数和嗜碱性粒细胞计数升高。其他指标的异常率见表2。

2.5 不同标本类型结果比较 共收集到258份检测样本,总体样本的阳性率为肛拭子(63.49%)>全血样本(56.67%)>疱液拭子(53.92%)>咽拭子(41.27%);阳性猴痘确诊患者的样本阳性率为疱液拭子(79.71%)>肛拭子(75.47%)>全血样本(73.91%)>咽拭子(52.00%),且阳性结果CT值为全血样本25.00(22.00,34.50)<疱液拭子26.00(21.00,32.00)<肛拭子26.50(19.25,35.00)<咽拭子30.00(27.00,34.00)。见表3。

表3 四种标本类型检测结果分析

2.6 治疗和转归 大多数猴痘确诊患者有皮疹表现,最初表现为丘疹,伴瘙痒或疼痛,压之不褪色;继而发展为脓疱疹,破溃后有渗出液,5～17天后结痂,结痂脱落后大多皮肤较为平整。目前治疗方法主要为对症支持治疗,以阿昔洛韦抗病毒,哌拉西林他唑巴坦、头孢硫脒抗感染,皮疹局部消毒处理。合并细菌感染的患者根据病原学检测结果使用抗生素治疗。合并HIV感染的患者同时抗HIV治疗。部分免疫力低下患者给予脾氨肽来提高免疫力。所有猴痘患者经治疗后均好转,未出现严重病例。

3 讨论

我国与欧美等地检出病例均属于西非分支,患者感染症状较轻,死亡率较低[7]。本轮疫情感染患者中位年龄较高,推测与停止接种天花疫苗有关[8],群体免疫力普遍下降。MPXV在最近两年中突变速度变快,这表明该病毒能很快适应其宿主,在人类中获得稳定的传播优势[9]。随着人类在性行为方面包容度的提升,男性成为本轮疫情的感染主体,男男性行为者为高危人群,这与西班牙等地传播情况一致[10,11]。

本研究发现,合并感染艾滋病(25/45)、梅毒(17/45)的患者在总体感染患者中所占的比例较高,部分患者合并有肛周脓肿、皮肤损伤、肝损伤等表现。推测此种猴痘与性传播疾病联合感染的现象与男男性行为密切相关。目前,猴痘直接性传播的机制尚不明确,但男男性行为期间亲密的皮肤和黏膜接触会促进猴痘病毒的传播[12]。

既往猴痘患者有发热、头痛、乏力、淋巴结肿大等非特异性前驱症状[13]。本轮猴痘患者前趋症状以发热为主,淋巴结肿大的表现较少,极少出现头痛及乏力,部分患者仅有皮疹表现。且由于感染途径的改变,本轮就诊人群中不乏以直肠炎、肛周脓肿、龟头包皮炎等为初发症状。有研究表明[14],部分患者可表现为隐性感染,显性感染也可有不同的表现,合并HIV的感染者因其免疫力低下可不出现典型症状。本轮猴痘的表现多不典型,且猴痘与水痘、单纯疱疹等出疹性疾病具有相似的临床表现[15],这增加了临床医生的诊疗难度。

患者的血液实验室检查结果显示,33.33%患者白细胞计数升高,17.78%～24.44%患者转氨酶升高,11.11%患者白蛋白降低,这与《猴痘诊疗指南(2022年版)》中的结论一致[6]。猴痘患者的C反应蛋白(73.33%)、降钙素原(86.67%)及白介素6(91.11%)这三项感染性指标异常比例均较高,与赵本南[16]、Bourquain[17]等的研究结果有一致性。另外发现,40.00%患者球蛋白与血红蛋白升高,33.33%患者嗜碱性粒细胞计数升高,肝功能中乳酸脱氢酶的异常比例(51.11%)明显高于转氨酶,但目前尚无类似报道。

猴痘筛查样本主要包括肛拭子、疱液拭子、咽拭子及全血。总体筛查样本的阳性率显示肛拭子的阳性率最高,其次为全血标本;阳性患者样本检测结果显示疱液拭子阳性率最高,其次为肛拭子;总体样本检测及阳性患者的样本检测均显示咽拭子的阳性率最低,且CT值最高。这提示临床医生应重点关注患者的流行病学,对于有男男性行为的筛查患者,则应优先采集肛拭子或全血;对于阳性确诊患者,监测病情时应优先采集病变部位的拭子。有研究显示[18],患者皮疹结痂脱落后体内仍残留病毒,CT值转阴时间较长。因此,猴痘患者全病程均可采集血液样本来监测体内病毒含量。

猴痘为自限性疾病,目前无特殊抗病毒药物,以对症和支持治疗为主[19]。猴痘病毒和天花病毒有相似的遗传学,对于重症患者或者免疫力低下的患者可使用天花抗病毒药物布林西多福韦、替可韦利马特、西多福韦或注射牛痘免疫球蛋白来治疗猴痘[20]。对于密接人群或高危岗位工作人群,也可接种JYNNEOS疫苗来预防[21]。同时,应积极开展基因组测序工作,以发现病毒的基因变化,及时制定防控措施。

本研究的局限性在于收集的部分病例为门诊病例,未能完整跟踪患者的病程。目前对于MPVX的实验室报道相对较少,临床医生对猴痘的了解比较有限。本研究旨在为临床诊断提供更多的实验室依据。虽然本土疫情较为温和,但仍需做好防范工作。