透明细胞软骨肉瘤术后皮肤和内脏多发性转移一例

宋寒清 程 寅 洪心怡 王秀琴 郭 泽 李 卉 李 莉 王培光

1安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科,安徽合肥,230022;2安徽医科大学第一附属医院病理科,安徽合肥,230022

透明细胞软骨肉瘤(clear cell chondrosarcoma,CCCS)是软骨肉瘤的一种罕见亚型,通常被认为是一种低级别肿瘤,其侵袭性低于非典型软骨肉瘤[1]。CCCS发生皮肤转移极为罕见,本文报道一例转移性透明细胞软骨肉瘤患者出现两种不同类型的皮肤病变。

临床资料患者,女,50岁。左臀部丘疹及全身多发结节伴瘙痒5年余。5年前患者左侧臀部出现褐色扁平丘疹,逐渐增多,伴有轻度瘙痒,无发热、乏力、体重减轻等全身症状,当时未予重视,后下颏、颈、胸、右臀部出现多个大小不等的红色结节,患者为求进一步诊治就诊于我院门诊。既往史:患者21年前因左髂骨肿瘤于外院进行手术切除,无高血压、糖尿病等特殊病史。家族成员中无相同或类似疾病患者。体格检查:一般情况较好,系统检查未见异常。皮肤科检查:左臀部手术瘢痕附近大片群集的褐色扁平丘疹,直径1～2 mm,呈线状排列,下颏、颈、胸、右臀部散在多个大小不等的红色质韧结节(图1)。

图1 患者左臀部大片群集的褐色扁平丘疹,呈线状排列,下颏、颈、胸、右臀部散在多个大小不等的红色质韧结节

实验室检查:血常规、肝肾功能无明显异常。肿瘤标志物示:神经元特异性烯醇化酶18.39(0～16.5)ng/mL、胃泌素释放肽前体106.9(0～78.62)pg/mL、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9、铁蛋白及细胞角蛋白19片段正常。腹部B超示:胆囊息肉;门静脉扩张伴其内实性低回声。胸部CT示:两肺多发结节;左肺支气管扩张。PET-CT示:左髂骨及周围软组织团块FDG代谢增高;双肺、头颈部、躯干、双下肢皮下、肌间隙及肌肉多发病灶伴部分FDG代谢增高;左肺支气管扩张;脾肿大;脑实质显像FDG代谢未见明显异常。左臀部丘疹处组织病理示:表皮棘层增厚,真皮层可见由非典型透明细胞组成的肿瘤团块,细胞周围有嗜酸性基质围绕,伴有钙化物质(图2a～2c)。免疫组化示:S100(30%+),Vimentin(10%+),CEA、EMA和SMA均呈阴性(图2d～2f)。右臀部结节组织病理示:表皮未见明显异常,真皮层多个嗜碱性肿块,内含大量非典型透明细胞及蓝灰色软骨基质,细胞核大深染,核分裂相多见(图3a～3c)。免疫组化染色示:S100强阳性,SMA部分阳性,Ki-67(热点区约7%+),CK5/6、CK7、EMA、HMB45、calponin、P53、CD2、CD68和LCA染色均呈阴性(图3d～3f)。

图2 2a～2c:表皮棘层增厚,真皮层可见由非典型透明细胞组成的肿瘤团块,细胞周围有嗜酸性基质围绕,伴有钙化物质(2a:HE,×50;2b:HE,×100;2c:HE,×400);2d:S100阳性(2d:免疫组化,×400);2e: Vimentin阳性(免疫组化,×400)

图3 3a～3c:表皮未见明显异常,真皮层多个嗜碱性肿块,内含大量非典型透明细胞及蓝灰色软骨基质,细胞核大深染,核分裂相多见(3a:HE,×20;3b:HE,×100;3c:HE,×400);3d:S100阳性(免疫组化,×400);3e: SMA阳性(免疫组化,×400)

诊断:左髂骨透明细胞软骨肉瘤术后皮肤及内脏多发性转移。治疗:患者转入肿瘤内科,接受化疗联合靶向药物治疗(环磷酰胺 650 mg d1 + 表柔比星 60 mg d1～2 + 安罗替尼 10 mg d1～14,每3周1次)。经过8个疗程的治疗之后,患者病情明显好转。随访1年,患者未见新发皮损和其他部位转移。

讨论CCCS是一种低度恶性、好发于骨骺端、以透明细胞为特征的间叶源性肿瘤,发病率仅占全部软骨肉瘤的2%左右[2,3]。CCCS生长缓慢,生物学行为属低度恶性,极少发生转移,但通常在手术后复发。本病男性多见,发病高峰年龄为30～50岁,转移途径主要经淋巴管转移至局部淋巴结,或经血行转移至肺、软组织、骨、脑等部位[4],发生皮肤转移极为罕见。

我们在中国知网和Pubmed,分别以“透明细胞软骨肉瘤 AND 皮肤转移”“[(clear cell chondrosarcoma) AND (cutaneous metastasis)]AND case”为关键词检索建库至今所有软骨肉瘤发生皮肤转移的患者共计14例。结果显示,患者发病年龄为30～85岁,其中男10例,女4例;原发肿瘤发生部位包括指骨、肩胛骨、肱骨、股骨、骨盆、腰椎、肺部以及喉部;转移部位主要位于面、胸腹部,2例出现臀部受累;皮损主要表现为结节,少数为丘疹和皮下肿块。患者的皮肤转移发生在软骨肉瘤确诊后的2个月～10年。8例患者在随访期间死亡,发生皮肤转移后存活时间为21天～58个月。本例患者为中年女性,原发软骨肉瘤位于左侧髂骨,皮损位于臀部、下颏、颈和胸部,皮损表现为丘疹、结节。患者在确诊软骨肉瘤17年后才出现皮肤转移,是目前已知确诊软骨肉瘤到发生皮肤转移时间最长的病例,且仍在进一步随访中。

经典的CCCS在组织学上通常呈分叶状结构,在肿瘤小叶之间有毛细血管和散在或成簇分布的良性破骨样多核巨细胞,肿瘤内常可见钙化和反应性骨样组织[2]。肿瘤细胞主要由透明细胞或嗜酸性毛玻璃样细胞构成,细胞体积大,呈圆形、卵圆形或多边形,胞浆丰富,核小,可见核仁,异型性不明显,核分裂象罕见。免疫表型:S100、Vimentin均(+),CK、EMA均(-)[5]。根据组织病理、免疫组化检查结果,本例皮肤转移符合透明细胞软骨肉瘤来源。本病需要与黑素细胞瘤伴软骨分化相鉴别,后者主要由梭形异型细胞组成,除S100阳性外,肿瘤细胞还表达HMB45、Melan A和SOX-10等特异性标志物[6]。

CCCS通常是分化良好、侵袭性低的肿瘤,对放疗和化疗不敏感,彻底的手术切除是最有效的治疗手段,包括肿瘤及周围正常组织较大范围的切除[7]。有研究表明CCCS的10年总生存率约为80%,10年无病生存率为60%,总体生存率和无病生存率之间的显著差异表明CCCS的生长缓慢和惰性特征,推荐CCCS患者需要至少10年的长期随访[1]。小部分CCCS表现为高度恶性,广泛切除后仍出现早期转移和局部复发。本例患者PET-CT提示肿瘤多发转移,且肿瘤切除术后多年,提示预后不良,其远期转归有待进一步随访。