手术植皮修复假上皮瘤样肉芽肿二例

姚媛媛 安亮恩 张程亮 吴泽义 李晓东

联勤保障部队第九八○医院烧伤整形科,河北省烧伤整形研究中心 ,河北石家庄,050082

假上皮瘤样肉芽肿是一种反应性上皮细胞异常增殖,多继发于创伤、炎症或感染等。烧伤后假上皮瘤样肉芽肿较为罕见,多是由于烧伤后创面处理不当及感染所致。假上皮瘤样肉芽肿外观极易与恶性病变混淆,造成临床误诊,需提高警惕。近日我科收治2例该病患者,经手术治疗最终创面愈合,效果良好。诊疗过程报道如下。

临床资料患者1,男,40岁。左前臂被热饺子汤烫伤,伤后于当地私人烧伤诊所就诊,给予外用自制中药制剂(具体配方不详)治疗。3周后,左上肢肿胀明显且创面肉芽增生成菜花样,被疑诊为皮肤癌,遂推荐至我院进一步治疗。入院查体:创面位于左前臂及腕部、近环形,前臂远端环形遗留约1/5正常皮肤,总面积约2%,均未愈合,左上肢肿胀明显,张力较高,左手亦肿胀明显,烫伤创面为异常肉芽组织,紫红色,高出皮肤约1 cm,表面被覆黄色夹壳样坏死组织,伴渗出及异味儿,触诊肉芽质硬,不易出血,创周皮肤红肿(图1)。入院后给予头孢呋辛静脉抗感染、改善组织水肿及创面间断换药治疗,创面分泌物细菌培养结果为:表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌。1周后肉芽未见消退,行创面清创+厚中厚皮片移植治疗,术中见肉芽组织下方脂肪组织炎性变,水肿、质韧样改变,给予彻底清创至深筋膜浅层。术后创面病理回报:组织慢性炎症伴肉芽组织形成(图2)。术后2周拆除植皮创面敷料,皮片成活,创面封闭。术后1个月随访恢复良好(图3)。

图1 术前创面可见异常增生肉芽组织

图2 肉芽组织,大量炎性细胞浸润,可见表皮增生及角化(2a:HE,×40;2b:HE,×100)

图3 植皮术后1个月恢复良好

患者2,男,33岁。左手掌意外被火焰烧伤,伤后于当地私人烧伤诊所就诊,给予外用自制中药制剂(具体配方不详)治疗。自述伤后10天创面愈合,劳作后左手掌新生上皮破损,继续外用中药制剂,3天后破损创面即可见增生隆起肉芽组织,入院查体:左手充血样,皮温高,掌侧中央可见梭形隆起肉芽,约5 cm×2.5 cm大小,表面被覆黄色坏死组织,可见黄绿色脓性分泌物,伴腥臭味(图4a)。入院后给予左氧氟沙星静脉抗感染、改善组织水肿及创面间断换药治疗,创面细菌培养结果:铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌及普通变形杆菌。5天后创周红肿等局部感染症状减退,肉芽性状未见改变,予行创面清创+厚中厚皮片移植治疗,术中见肉芽组织下方脂肪组织炎性变,水肿、质韧样改变。术后创面病理回报:肉芽组织增生并急慢性炎,可见表皮增生伴局灶糜烂(图5)。术后2周拆除植皮创面敷料,皮片成活创面封闭,术后1个月随访恢复良好(图4b)。

图4 4a:术前手掌可见增生肉芽组织,创周红肿明显;4b:术后1个月皮片成活良好

图5 炎性肉芽组织,大量炎性细胞浸润,可见表皮增生、角化伴局灶糜烂(5a:HE,×40;5b:HE,×100)

讨论假上皮瘤样肉芽肿(pseudoepitheliomatous granuloma,PEG),亦称为假上皮瘤样增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia,PEH),是一种反应性上皮细胞异常增殖,多继发于创伤、感染或炎症等[1]。临床表现为界限清晰的斑块或结节,暗红色或紫红色,表面可被覆夹壳,结节直径多<1 cm,若伴有感染直径可扩大至数厘米。病理多呈现为表皮及附属组织的过度增生并侵袭至真皮层[2]。其发病确切机制尚不明确。姜笃银等[3]提出假上皮瘤样肉芽肿的发生与宿主免疫功能低下引起的病原体感染及其毒素释放和炎症刺激密切相关,PEG上皮细胞向单核细胞、巨噬细胞和肥大细胞转分化可能是其产生肉芽组织病变特征而非修复创面的重要机制,是皮肤免疫系统参与防御的体现。

烧伤创面继发假上皮瘤样病变较为罕见,文献中可见类似报道,多是由于创面处理不当所致,如创面感染或中药类制剂等药物滥用[4,5]。本文中2例患者均为外用中药制剂后出现,因来自不同诊所,临床表现有所差异,感染细菌亦不同,可能与用药成分相关,同样也不排除个体差异所致。

PEG可发生于未愈合或愈合早期创面,呈菜花样肿瘤外观,极易误诊为恶性病变,但结合其多有明确诱因且病史较短等特点,可与恶性病变区别开来,病理结果是最佳诊断标准[6]。候松治等[7]通过对14例患者临床观察将该病病程分为息肉样增生期、急性增殖期及吸收期三期,且提出该病有自愈性的观点,建议实行抗感染治疗及创面处理为主,手术治疗为辅的原则。但临床中大部分患者于正规医院就诊时多为中后期,即菜花样肉芽肿阶段,组织较硬,已经历了长期盲目无针对性抗感染及换药等处置,且无明显效果,因此对于面积较大,且病史较长病例,笔者建议积极采取手术治疗。

笔者术中见两位患者浅筋膜层脂肪组织已炎性变,预示保守治疗病程较长,手术更为适宜。Luo等[8]通过负压吸引治疗术对3例烧伤后假上皮瘤样病变进行治疗,后通过间断换药创面最终愈合。负压能够起到清创、减少创面菌群的作用,从根本上去除了病因,且通过创面低氧效应刺激创面愈合[9]。但术后创面愈合时间为3～4周,相对较长,最终难免遗留片状表浅甚至增生性瘢痕。临床工作中,对于大面积病灶(直径>3 cm),因创面自愈较为困难,为缩短病程并预防术后瘢痕多建议手术修复治疗。

正常创面愈合过程分为凝血、炎症、肉芽组织增生及重塑四个阶段,增生期肉芽组织由毛细血管、增生的成纤维细胞以及巨噬细胞等大量炎性细胞构成,重塑期在炎症细胞分泌的转化生长因子(transforming growth factor beta, TGF-β)等作用下成纤维细胞向肌成纤维细胞转化,并合成大量细胞外基质(extracellular matrix ECM)成分,如I型和III型胶原等,最终形成瘢痕组织[10]。瘢痕除严重影响美观外,由于其还缺乏毛囊、腺体等真皮附属物重要功能结构,导致皮肤屏障及生理功能受损。成纤维细胞对肉芽组织的牵拉还导致瘢痕组织挛缩,位于关节部位时将严重影响活动功能[11]。另外,真皮“模板缺损”学说提出真皮组织结构缺损及其程度是导致瘢痕过度增生的根本原因[12],二者成正相关,真皮结构的存在可最大程度预防瘢痕的形成及增生。基于上述理论基础,手术清除肉芽组织并以厚中厚皮片覆盖创面,可有效减轻术后创面瘢痕形成。另外,由于厚中厚皮片包含真皮层2/3以上组织结构可最大程度恢复皮肤正常组织结构及功能。术后两周,皮片成活创面即可封闭,能有效缩短病程,且可有效避免大面积瘢痕组织形成,效果良好,建议临床广泛应用。

综上所述,烧伤治疗不当,不仅存在加深创面、延长患者病程及增加治疗费用的风险,创面愈合后还会遗留瘢痕甚至功能障碍等不良后果。因此早期正确处理创面、合理选择外用药是促进创面愈合及治疗的关键。