以皮肤微囊性淋巴管畸形和关节畸形为表现的Klippel-Trenaunay综合征一例

李梅赵 吴 玮 史建强 李 定

广东医科大学附属医院皮肤性病科,广东湛江,524000

Klippel-Trenaunay syndrome(KTS)是一种罕见的复杂血管异常,表现为毛细血管畸形、静脉畸形和肢体过度生长(伴或不伴淋巴受累)同时存在,是一种罕见散发的先天性疾病。现在我们报道一例伴有皮肤微囊性淋巴管畸形和患肢踝关节畸形的KTS患者。

临床资料患者,女,19岁。因臀部疣状增生3年余,渗出8个月就诊。3年余前患者1次发热后发现臀部出现红斑,消退后出现多个米粒大小丘疹,轻度瘙痒,无疼痛,未予处理,丘疹逐渐增多和融合成片,以左臀部为主。8个月前自觉皮疹处经常潮湿和有异味,2周前在广东省皮肤防治所行皮肤活检提示需排除克隆氏病,组织块HPV(-),肠镜检查提示正常,血清TRUST(-)。遂拟诊“皮肤疣状增生查因”收入院。

既往史:患者自小发现左小腿较右小腿粗,左小腿皮温高和容易出汗,可看到皮下多量蓝紫色静脉,12岁时逐渐出现跛行步态,踝关节屈伸困难,无肌肉疼痛和关节疼痛等病史。曾于2010年10月到中南大学湘雅二医院就诊,完善CT提示“左下肢血管畸形”。曾于2011年在我院介入科行经皮静脉造影诊断为“静脉畸形”(图1),行介入血管硬化剂治疗4次,症状好转不明显。无内科病史,无类似家族史和遗传病史。

1a:左跖关节处见大量细小血管团,胫后静脉末端畸形,见到很多血管分支;1b:腘静脉下端和胫后静脉上见大量细小血管团,左小腿曲侧出现的淤青斑应该是这些畸形血管的慢性出血所致图1 经皮穿刺血管造影

体格检查:左臀底部和臀裂旁见疣状增生肿块,面积约3 cm×6 cm,上有肉色透亮丘疹,直径约0.5～0.8 cm,呈葡萄串样排列,部分融合,部分表面暗红,表面潮湿,有脓性分泌物,异味明显,肛周和右臀沟旁见散在的发亮丘疹(图2a、2b);左臀部见界限不清网状分布的暗红斑(图2c),左下肢静脉曲张,左小腿见大量不规则分布的淤青斑(图2d);左小腿毳毛增粗,皮肤上可见到透亮的汗珠(图2e);左踝后外侧和左足背大量蓝紫色的曲张静脉,高出皮面,按压有水囊感觉(图2f);跛行,左足踝内翻,踝关节固定畸形(图2g),左下肢较右下肢略长,左小腿较右侧明显粗大(图2h)。

图2 2a:左臀底部和臀裂旁见疣状增生肿块,成葡萄串样排列,部分融合,肛周和右臀近臀裂处皮肤旁见散在的发亮丘疹;2b:乳头瘤样增生,上有肉色透亮丘疹,部分表面暗红,似有血块,表面潮湿,有脓性分泌物;2c:左臀部见界限不清网状分布的暗红斑,疑似blotchy/segmental stain型的葡萄酒样痣;2d:左下肢静脉曲张,左小腿大量不规则分布的淤青斑;2e:毳毛增粗,皮肤上可见透亮的汗珠;2f:左踝后外侧和左足背大量蓝紫色静脉曲张,高出皮面,按压有水囊感觉;2g:左足踝内翻,踝关节固定畸形;2h:左下肢较右下肢略长,左小腿较右小腿肥大

辅助检查:自身免疫抗体、类风湿因子、腹部彩超等检查未见异常。双下肢和踝关节正侧位DR:双髋关节、双股骨未见异常,双膝关节轻度内翻,双膝关节各组成骨质未见增生和破坏,左小腿中端软组织肿胀,内见斑片状钙化影,左侧腓骨远端增粗,髓腔扩大,局部见骨膜反应,周围软组织肿胀,左踝关节各组成骨骨质未见异常,未见异常密度影,踝关节对位关系良好,关节间隙未见狭窄,关节面平整。

左臀部丘疹组织病理示:皮损外生性生长,表皮乳头瘤样增生,角化过度伴角化不全,表皮突下延,真皮乳头扩大,内见扩张的空腔,空腔内壁见一层稀疏的内皮细胞,有的空腔内含粉红色的水样物,有的见大量红细胞。表皮突下的真皮内见大量扩大的空腔,含有粉红色的水样物,空腔间的结缔组织中见大量的淋巴细胞浸润。病理诊断:微囊性淋巴管畸形(图3)。

图3 3a:皮损外生性生长,表皮乳头瘤样增生,角化过度伴角化不全,表皮突下延,真皮乳头扩大,内见扩张的空腔,有的空腔内见大量红细胞(HE,×40);3b:真皮乳头空腔内壁见一层稀疏的内皮细胞,空腔内含粉红色的水样物质,有的内含红细胞(HE,×100);3c:表皮突下的真皮内见大量扩大的空腔,含有粉红色的水样物质,空腔间的结缔组织中见大量淋巴细胞浸润(HE,×100)

初步诊断:1.微囊性淋巴管畸形;2.静脉畸形(海绵状血管瘤);3.踝关节内翻查因(与左侧腓骨远端增粗、髓腔扩大及局部的骨膜反应有关)。

治疗:翻开疣状增生肿块发现有一约2 cm×0.5 cm面积的蒂与表皮相连,手术在根蒂部通过线性切口直接切除缝合,散在的丘疹进行电灼处理(图4)。

图4 手术切除后的皮疹情况

讨论KTS又称血管扩张肥大及血管骨肥大综合征,是先天性的血管畸形,由三部分构成:毛细血管畸形(葡萄酒样痣)、非典型的静脉曲张或静脉畸形、受累组织(软组织和/或骨)肥大。三个基本特征中存在2个足以诊断[1]。98%患者有特征性的皮肤损害葡萄酒样痣,下方可以有血管畸形和淋巴管畸形;另一特征是受累肢体常有静脉畸形,常位于肢体外侧,可弥漫分布,波及整个肢体,可深达肌肉和骨骼,可因曲张静脉破裂出血发生浅表性血栓性静脉炎;受累组织肥大,主要累及肢体,尤其是单侧下肢,在出生时已变大或出生后逐渐明显,肢体长度增加,周径变粗,可有多汗、血管收缩和多毛等症状。该患者单侧下肢受累,受累的下肢肥大,有广泛的静脉畸形,另外臀部淋巴管畸形周围皮肤的暗红斑,疑似于文献报道的葡萄酒样痣中的blotchy/segmental stain型(即皮疹表现为没有明显界限的暗红斑)[1,2]。因此具备三个特征中的至少2个,符合KTS的诊断。另外该患者还出现如患肢皮肤多汗、多毛、肤温高以及受累小腿淤青斑等血栓性静脉炎[3]的次要表现。

淋巴管畸形又称“淋巴管瘤”,其有不同的分类,根据囊腔扩张大小,体积<2 cm3的归为微囊性,故该患者肛周和右臀裂旁的增生性皮损可以将其归为“微囊性淋巴管畸形。微囊性淋巴管畸形(microcystic lymphatic malformation,MLM),也被称为周边淋巴管瘤,是一种可能累及皮肤和皮下组织的淋巴畸形,其特征是分散的小薄壁半透明囊泡聚集,使其在皮肤上呈现典型的“青蛙卵”外观,一些病变因角化过度导致疣状外观,根据囊泡内血液与淋巴的比例,病变颜色从粉红色到红色到黑色不等。组织病理学的特点是表皮棘层乳头瘤样增生,真皮上部有许多扩张的淋巴管,许多病变表现出更广泛的皮下受累,在更深的病变中可以看到对下层肌肉的侵犯[4-6]。KTS的皮肤淋巴管畸形或淋巴血管畸形通常发生在葡萄酒样痣geographic stain型患者的皮肤上,它与淋巴水肿和在骨盆或躯干的孤立的淋巴巨囊或者在腹壁、臀区或远肢的淋巴小囊有关,淋巴管小囊泡通常成群地不规则分布在皮肤上[1,2]。本例患者在blotchy/segmental stain型的皮肤上出现这种像尖锐湿疣样乳头瘤样增生(pseudoverrucous hyperplasia)有蒂的微囊性淋巴畸形皮损加上肛周的发病部位很容易让人误诊为尖锐湿疣,此时皮肤病理活检就显得非常重要。也有文献报道外阴病变在临床上可能误诊为生殖器疣、传染性软疣或皮肤疣状结核,因此必须进行组织学检查[6]。患者16岁后才出现皮肤淋巴管畸形,属于后天性的淋巴管畸形,大多认为后天性的淋巴管畸形与外伤有关[7]。该部位为骶尾部,可能存在一个慢性摩擦。遗憾的是骨盆部位未做相应的影像学检查,无法准确获知该部位的软组织和肌肉内是否有血管和/或淋巴管的畸形。有文献提到皮肤的MRI对淋巴管畸形的诊断以及发现淋巴管或淋巴血管畸形的深度广度和制定手术方案具有很高的价值[8]。皮肤淋巴管畸形治疗有很多手段,比如冷冻疗法、硬化疗法、电灼法、CO2激光疗法[9],但手术还是首选[7],该患者选择从增生物蒂部切除和电灼止血后直接缝合,随访观察患者术后切口愈合良好,现仍未见皮肤淋巴管畸形皮损复发。也有文献报道用CO2激光切割治疗KTS患者皮肤的局限性淋巴管畸形,一次治疗后淋巴液渗漏现象消失,持续6个月无复发[10]。从本文患者皮疹有蒂这个特点来看CO2激光治疗也是一个很好的选择。

KTS出现骨头的病变也有很多报道,都是出生时就有,如并趾、多趾、关节屈曲畸形等[1,11],Gautam等报道一例43岁男性右腿疼痛、肿胀和畸形30年的KTS病例患者[12],和本研究中患者一样,12岁青春期以后才出现骨头的改变为罕见报道,本研究中患者下肢的DR显示左侧腓骨远端增粗、髓腔扩大及局部的骨膜反应,而左踝关节各组成骨骨质未见异常,踝关节对位关系良好,关节间隙未见狭窄,因此可以推测左踝关节内翻固定与左侧腓骨远端增粗、髓腔扩大及局部的骨膜反应有关。这是KTS未被报道过的一种骨异常的症状,还是因为广泛的静脉畸形引起关节滑膜出血铁沉积所致的关节畸形[2]有待进一步探讨。

KTS患者外阴、肛周出现乳头瘤样增生的皮疹临床上容易误诊为尖锐湿疣、皮肤疣状结核等疾病,此时皮肤病理活检就显得非常重要。未有文献报道像本例KTS患者后天性出现与左侧腓骨远端增粗、髓腔扩大及局部的骨膜反应相关的左踝关节内翻固定,这是KTS未被报道过的一种骨异常的症状,还是因为广泛的静脉畸形引起关节滑膜出血铁沉积所致的关节畸形还需进一步研究。