甲胎蛋白阳性胃癌和胃肝样腺癌预后危险因素对比分析

王博达，张 垚，付依凡，何阳菘，王 新，卢瑗瑗

(1国家消化系统疾病临床医学研究中心，消化系肿瘤整合防治全国重点实验室，空军军医大学西京消化病医院，陕西 西安 710032；2空军军医大学卫生事业管理与医学教育教研室，陕西 西安 710032；3空军军医大学唐都医院消化内科，陕西 西安 710038)

据统计，尽管近年来胃癌的发病率和死亡率在全球范围内有所下降，但它仍然是全球尤其是东亚地区重要的公共卫生问题。根据2020年数据，胃癌在全球新发癌症的排名中居第5位；在癌症死亡原因的排名中居第4位，死亡人数约77万，并且国内胃癌发病率和死亡率均排在我国所有恶性肿瘤的第3位，且呈逐年上升趋势[1-2]。胃癌异质性极强，传统的组织分型难以客观地反映肿瘤的内在特性，难以有效指导后续的个体化治疗[3]。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)是发现于胎儿血清中的一种糖蛋白，作为特异性分子标志物，普遍用于肝细胞癌和卵黄囊肿瘤的筛查和诊断[4]。然而，在部分原发性胃癌中同样发现了血清AFP升高。甲胎蛋白阳性胃癌(alpha-fetoprotein-positive gastric cancer，AFPGC)概念于1970年被BOURREILLE等[5]提出，首先报道了AFP阳性的原发性胃癌肝转移患者病例报告。而后对AFPGC的研究中，ISHIKURA等[6]发现患者肿瘤组织中存在肝细胞样分化区域，并将其命名为胃肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS)。随后研究发现，并不是所有HAS的血清AFP或肿瘤组织AFP均为阳性[7-8]。于是，目前世界卫生组织在消化系统肿瘤分类中，将HAS定义为病理形态学出现肝细胞样分化区域的原发性胃腺癌，伴或不伴AFP阳性[9]。AFPGC和HAS患病率极低，AFPGC占同期胃癌总人数的2.3%～7.1%[8]，HAS占同期胃癌总人数的0.3%～1.0%[10]。AFPGC和HAS均属于罕见胃癌亚型，与普通胃腺癌相比，均具有高侵袭性、更易出现远处转移、预后更差等特点[11]。

虽然HAS的概念来自于AFPGC，但随着研究和临床实践的深入，目前越来越多的研究者认为两者之间属于既有交叉重叠，又不完全等同的关系。目前关于AFPGC和HAS两者之间临床病理学相同和差异之处以及其对预后的影响尚缺乏研究报道。本研究拟筛选空军军医大学西京医院2015年1月至2020年12月期间AFPGC和HAS胃癌术后患者信息，回顾性探究两者间临床特征差异，并进行预后危险因素分析。

1 对象与方法

1.1 对象

AFPGC诊断标准：血清AFP水平高于20 μg/L的原发性胃癌，无肝转移灶或肝脏疾病，肿瘤组织无肝样分化。HAS诊断标准：病理形态学出现肝细胞样分化区域的原发性胃腺癌，伴或不伴AFP阳性。分期参照第八版美国癌症联合委员会胃癌分期。本研究纳入2015年1月至2020年12月间在空军军医大学西京医院接受手术的60例AFPGC患者和39例HAS患者。从患者病历中检索临床数据并通过电话和短信获得随访数据。随访截至2023年12月1日。本研究已获得全部患者知情同意和空军军医大学西京医院伦理委员会的批准(许可证号：KY20183117-1)。

1.2 方法

1.2.1 HE染色 所有患者均依据手术标本或内镜活检标本进行诊断。将组织标本固定包埋于石蜡中，每个肿瘤样本随机选取6个位置进行组织切片，随后进行HE染色。依据细胞形态有无出现肝细胞样分化进行区分，由两名病理医生相互独立地审查了AFPGC组和HAS组的HE染色结果，遇到争议向更高资历病理学专家请教决定。

1.2.2 免疫组化 采用免疫组化EnVision两步法检测人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、核增殖抗原(nuclear proliferation antigen，Ki-67)、尾型同源盒基因转录因子2(caudal type homeobox 2，CDX2)、黏蛋白2(mucin 2，MUC2)、黏蛋白5AC(mucin 5，subtypes A and C，MUC5AC)、黏蛋白6(mucin 6，MUC6)和胃腺癌肝细胞样分化标志物[AFP、hepatocyte、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3，GPC-3)、谷氨酰胺合成酶(glutamine synthetase，GS)、人类婆罗双树样基因-4(spalt-like transcription factor 4，SALL4)]的表达。HER-2结果判读参考《胃癌HER-2检测指南(2016版)》。

1.2.3 统计学分析 AFPGC和HAS的临床信息使用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料采用n(%)描述，使用χ2检验及Fisher精确检验进行统计分析。基于Kaplan-Meier检验方法进行生存分析并使用GraphPad Prism 9绘制变量的生存曲线。所有检验均以α=0.05作为检验标准。

2 结果

2.1 HAS的组织和细胞形态学特征

HAS肿瘤常常同时存在典型胃腺癌区域和肝细胞样分化区域(图1A)。正常胃黏膜上皮细胞排列规则，胃黏膜富含淋巴结组织及淋巴细胞。典型腺癌区域多为管状和乳头状结构，肝细胞样胃腺癌区域肿瘤细胞多排列成巢团状，此区域肿瘤细胞呈卵圆形或多边形，胞浆嗜酸性，核仁明显，细胞核大、不规则，染色质分布不均匀，核分裂象易查见，有时可见多核细胞和异性细胞，间质部分可富于血窦(图1B)。

2.2 AFPGC和HAS患者的临床病理特征

在60例AFPGC患者中，以年龄≥60岁人群为主，共36人(60.0%)；以男性患者为主，共50人(83.3%)；初次诊断肿瘤TNM分期以晚期为主，Ⅲ期40人(66.7%)；肿瘤部位胃角分布较少，共3人(5.0%)，其余部位占比相近；大多发生淋巴结转移，未发生转移仅有11人(18.3%)，淋巴结转移≥7个的共有25人(41.7%)；大多数发生脉管转移和神经侵犯；肿瘤分化程度较低，高分化仅有2人(3.3%)；肿瘤增殖旺盛，Ki-67染色≥50%有53人(88.3%)；HER-2染色以阴性为主，阴性人数38人(63.3%)；CDX2染色以阳性为主，共51人(85.0%)；MUC2染色以阴性为主，共41人(68.3%)；MUC5AC染色以阴性为主，共38人(63.3%)；MUC6染色以阴性为主，共39人(65.0%，表1)。

在39例HAS患者中，同样以年龄≥60岁人群为主，共24人(61.5%)；以男性患者为主，共30人(76.9%)；初次诊断肿瘤TNM分期以晚期为主，Ⅲ～Ⅳ期22人(56.4%)；大多数患者血清AFP正常，血清AFP小于20 μg/L有29人(74.4%)；肿瘤部位胃角分布较少，共2人(5.1%)，其余部位占比相近；大多发生淋巴结转移，未发生转移仅有8人(20.5%)，淋巴结转移≥7个的共有18人(46.2%)；大多数发生脉管转移和神经侵犯；肿瘤细胞发生肝细胞样分化，肿瘤高分化有12人(30.8%)；肿瘤增殖旺盛，Ki-67染色≥50.0%有34人(87.2%)；HER-2染色以阴性为主，阴性人数23人(59.0%)；CDX2染色以阳性为主，共26人(66.7%)；MUC2染色以阴性为主，共28人(71.8%)；MUC5AC染色阴性和阳性人数大致相当；MUC6染色以阴性为主，共25人(64.1%)；AFP染色以阴性为主，共23人(59.0%)；hepatocyte染色以阳性为主，共25人(64.1%)；GPC-3染色以阳性为主，共25人(64.1%)；GS和SALL4染色均以阴性为主，各23人(59.0%，表2)。

表2 39例HAS患者临床病理信息

2.3 AFPGC与HAS患者临床病理特征差异

对比AFPGC与HAS两组患者间临床病理特征差异发现，除了血清AFP水平以及HAS的肝细胞样分化标志物的差异之外，AFPGC与HAS的临床病理特征大致相同，仅有肿瘤分化程度(P=0.001)和CDX2免疫组化染色阳性率(P=0.032)两个指标的差异有统计学意义(表3)。

表3 AFPGC与HAS患者临床病理特征差异对比

2.4 AFPGC对比HAS患者Kaplan-Meier生存分析

随访截止至2023年12月1日，AFPGC术后累计生存期平均为41个月(2～83个月)，3年累计生存率为63.3%(38/60)，5年累计生存率为61.7%(37/60)。HAS术后累计生存期平均为32个月(2～90个月)，3年累计生存率51.3%(20/39)，5年累计生存率35.9%(14/39)。通过Kaplan-Meier生存分析发现3年累计生存AFPGC和HAS无明显差异，但HAS的5年生存预后差于AFPGC(P=0.062，图2)。

A：3年累计生存分析；B：5年累计生存分析。AFPGC：甲胎蛋白阳性胃癌；HAS：胃肝样腺癌。

在AFPGC组中使用X-tile软件计算出血清AFP的截断值为60.4 μg/L，血清AFP低表达AFPGC组共26人，术后累计生存期平均为41个月(2～83个月)，3年累计生存率为80.8%(21/26)，5年累计生存率为80.8%(21/26)。血清AFP高表达AFPGC组共34人，术后累计生存期平均为41个月(2～83个月)，3年累计生存率为50.0%(17/34)，5年累计生存率为47.1%(16/34)。血清AFP≥60.4 μg/L组3年(P=0.030)及5年(P=0.022)累计生存预后均明显差于血清AFP<60.4 μg/L组(图3A～B)，提示血清AFP≥60.4 μg/L是AFPGC预后危险因素。

A：AFPGC 3年累计生存分析曲线；B：AFPGC 5年累计生存分析曲线；C：HAS 3年累计生存分析曲线；D：HAS 5年累计生存分析曲线。AFP：甲胎蛋白；AFPGC：甲胎蛋白阳性胃癌；HAS：胃肝样腺癌。

将HAS依据血清AFP水平是否低于20 μg/L分为血清AFP低表达组和高表达组。血清AFP低表达HAS组29人，术后累计生存期平均为28(2～90)个月，3年累计生存率为41.4%(12/29)，5年累计生存率为34.5%(10/29)。血清AFP高表达HAS组共10人，术后累计生存期平均为40(8～68)个月，3年累计生存率为80.0%(8/10)，5年累计生存率为40.0%(4/10)。通过Kaplan-Meier生存分析发现血清AFP低表达HAS组的3年(P=0.050)和5年(P=0.084)累计生存均明显差于高表达组(图3C～D)。提示血清AFP低表达是HAS的预后危险因素。

3 讨论

胃癌早诊早治难度高，常常是由于其异常表达不同的肿瘤相关分子[12]。关于AFPGC的定义和诊断一直以来存在争议。最早BOURREILLE等[5]发现并将其定义为“血清AFP升高的胃癌”，后来随着越来越多的类似病例出现，一些研究者又将AFPGC定义为“AFP免疫组化染色阳性的胃癌”或“血清AFP升高且组织免疫组化染色AFP阳性的胃癌”。随着研究和临床实践的深入，MOTOYAMA等[13]提出将AFPGC进行了组织学分型，大致分为3种亚型，即肝样分化型、胎儿胃肠道型、卵黄囊瘤型。但也有部分研究人员提出了质疑，认为AFPGC是一种高度异质性肿瘤，很难准确分型[14]。后续对AFPGC的研究中发现一些血清AFP不升高，但细胞形态学发生肝细胞样分化的胃癌。于是有学者提出HAS的概念，认为应该只根据组织学特性进行判断，无论其血清AFP升高与否[15]。我们此项研究根据临床观察和文献学习，对于AFPGC和HAS在诊断上进行了区分，而后进一步对两类患者人群的临床病理特征和预后进行了对比分析。

本研究分析提示，AFPGC与HAS的临床表现相似，病理特征相近，从常规检查和检验中难以做到有效鉴别。值得注意的是，本研究相关性分析结果发现AFPGC相比于HAS，CDX2免疫组化染色阳性率更高(85.0%vs66.7%)。有研究报告HAS患者群体中年男性比例高于老年男性[16]，而我们统计发现无论是AFPGC还是HAS患者中，老年男性的比例均明显高于中青年男性。结论不一致的原因可能有两点：①地域分布因素；②无论是先前的研究还是我们的研究，都存在样本量小的缺点。

AFPGC和HAS在以往报道中均明确了二者相比较于普通胃腺癌具有更差的预后，而AFPGC与HAS之间的预后是否存在差异并不明确。研究发现，术后3年累计生存分析中AFPGC与HAS差异并不明显，但术后5年累计生存分析中，HAS的预后明显差于AFPGC。这说明AFPGC和HAS在术后长期生存中仍存在明显差异，HAS的恶性程度明显更高。为探讨血清AFP在HAS患者预后中的作用，我们将HAS分为了血清AFP低表达和高表达组。研究结果提示，血清AFP≥20 μg/L的HAS患者反而拥有更好的预后。这与之前相关研究所报道的“血清AFP升高是胃癌独立预后危险因素”观点不一致[17]，原因可能有以下3点：①诊断差异因素，前期研究没有严格区分AFPGC和HAS两者的区别；②病例来源因素，西京医院主要收治中西部地区患者，不能排除地域因素；③样本量因素，样本量小。因此，想要更加准确认知AFPGC和HAS间临床和病理特征的异同及其对预后的影响，需要更大范围和更大样本量的调查研究。

HAS目前诊断特别依赖术后病理组织细胞形态学的诊断，HE染色显示HAS具有独特的组织结构，正常胃上皮、肝细胞样分化胃腺癌区和普通胃腺癌区常共存于同一肿瘤组织中，但由于术后肿瘤组织病理取样的随机性和病理医生对胃肝样分化认知的不同，极易导致HAS的误诊漏诊。AFPGC与HAS具有相似的临床病理特征，但仍有不同的特征，相关性分析显示AFPGC患者肿瘤组织CDX2免疫组化染色阳性率高于HAS患者(85.0%vs66.7%，P=0.032)。免疫组化染色显示HAS患者特有的肿瘤组织肝细胞样分化标志物AFP、GS和SALL4的阳性率均为41.0%，hepatocyte、GPC-3的阳性率均为64.1%。

AFPGC和HAS的术后3年生存分析无显著差异，但HAS的术后5年生存明显差于AFPGC。血清AFP≥60.4 μg/L的AFPGC组3年和5年预后均明显差于血清AFP<60.4 μg/L组，提示AFP≥60.4 μg/L是AFPGC的预后危险因素。血清AFP<20 μg/L的HAS组3年和5年累计生存预后均明显差于血清AFP升高的HAS组，提示血清AFP低表达是HAS的预后危险因素。虽然目前对于AFPGC和HAS的定义存在争议，但我们的研究显示提高对HAS的认知水平以及深入研究血清AFP对于AFPGC和HAS作用的分子机制，对于HAS的预后改善或许有所帮助。