■胡宝银 熊正香通讯作者(海军军医大学第三附属医院特需诊疗科三病区)
人体的疼痛感,是由痛觉神经接受刺激后发出脉冲信号传达到神经中枢,整合后形成了疼痛的感知。根据国内外流行病学研究,在晚期、转移性和终末期癌症患者中,疼痛的发生率高达66.4%,其中晚期患者有1/3 会出现重度疼痛。
1.癌症本身一般不会引起疼痛,疼痛是因为肿瘤侵犯到正常组织中的痛觉神经。
2.癌症的早期症状一般不明显,80%以上的晚期患者会出现癌痛,这是由于肿瘤侵犯神经、骨骼、脏器以及脉管系统,从而导致患者出现全身性疼痛。
3.晚期癌症患者除出现癌痛外,还会出现发热、食欲减退、体重指数下降、呼吸困难等症状,导致患者的生活质量下降,对生命失去信心,出现焦虑、抑郁等负性情绪。这些负性因素会放大患者对疼痛的感觉。
长期癌痛会对患者的日常睡眠、活动及生活造成严重不良影响,产生或加重抑郁、焦虑等负性情绪,从而显著影响患者的生活质量。
疼痛是一种主观感受,因人而异,一定要规范地使用疼痛评估工具正确评分,临床上使用的评估工具有视觉模拟评分法(VAS)、Wong-Baker 面部表情量表、长海痛尺等。如视觉模拟评分法(VAS)是一种常用的疼痛量化评分,该法比较灵敏,有可比性。在纸上面划一条10 厘米的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。患者在代表自身疼痛强度的点上做标记,使用尺子测量无疼痛点(0)与患者标记之间的距离来确定评分。(详见图1)
图1 视觉模拟评分法(VAS)
目前,药物治疗是有效控制癌痛的方法。癌症三阶梯镇痛方案是由世界卫生组织(WHO)提出的,针对不同疼痛程度患者予以阶梯性镇痛方案。“三阶梯”就像爬楼梯一样,针对由轻到重的疼痛患者,采用不同强度的止痛药物,既能充分发挥药物针对不同程度疼痛的镇痛效果,同时也避免了过度治疗以及阿片类药物耐受的发生。(详见图2)
图2
非甾体抗炎镇痛药物(NSAID)具有抗炎、镇痛、解热、抗风湿的作用,因其化学结构与抗炎机制和肾上腺皮质激素(甾体类)不同而被命名。它在各国疼痛防治指南中作为首选镇痛药物。如布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等。
可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物,并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等),如布洛芬、对乙酰氨基酚+曲马多、可待因。
需要立即使用强阿片类药物,加用或不加用非阿片类药物。阿片类药物是临床针对癌痛爆发痛的主要应用药物,是从阿片中所提取,可与中枢特异性受体相互作用,起到良好的止痛效果。如吗啡、芬太尼透皮贴。
非甾体类抗炎药物是临床常用药物,也是不良反应较多的一类药物,长期大剂量应用或与其他药联用不当时,或有胃肠道溃疡病、肝或肾功能不良、血液病的患者,不良反应的发生率更高。据研究资料报道,约1/3 的药物不良反应是由NSAID 引起的。其中以胃肠道、肝、肾和血液系统的不良反应最常见。
(1)成瘾性:阿片类镇痛药物都具有成瘾性,长期或滥用可能导致药物依赖和成瘾。
(2)耐药性:长期使用阿片类药物可能会导致耐药性,需要逐渐增加剂量才能达到相同的镇痛效果。
(3)呼吸抑制:阿片类药物对呼吸中枢有抑制作用,高剂量或过量使用可能引起呼吸减慢甚至停止呼吸。
(4)胃肠道刺激:阿片类药物可引起胃肠道刺激,导致恶心、呕吐、胃肠道不适等症状。
(5)心血管系统:可引起心肌抑制和心动过缓等不良反应,严重时导致血压下降,与其他药物复合应用时要格外注意。
(6)消化系统:长期使用阿片类药物会导致便秘、胆绞痛等问题。
(7)泌尿系统:可发生尿潴留等问题。
阿片类药物需在医生指导下使用,切勿滥用。部分人群应禁用或慎用。
癌痛症状会长时间持续,患者若多次使用阿片类药物,容易出现药物成瘾现象,并出现多种不良反应,这些不良反应会影响到患者服用药物的依从性,导致癌痛爆发,对患者的生存质量和身心健康带来较大负面影响。因此对于一些轻度疼痛也可以尝试非药物的治疗方法。具体如下:
1.患者选择舒适体位。
2.环境控制:温湿度适宜、光线适宜,避免嘈杂的环境。
3.物理治疗:可选择冷疗、热疗、按摩、针灸等。
4.行为治疗:利于转移注意力的催眠、音乐放松治疗、意念疗法、瑜伽等。
5.情感支持治疗:沟通、安慰、陪伴、触摸等。
对于癌痛治疗要重视,目标是持续、快速、安全地控制疼痛,将不良反应降到最低,提高患者依从性,缓解不良情绪,让癌症患者全程充分无痛,生活舒适有质量。