无充气腋窝入路腔镜甲状腺系膜切除术的学习曲线*

刘 岩 高新宝 王明玲 李 浩 贾高磊

(徐州市中心医院 徐州医科大学徐州临床学院血甲疝微创外科,徐州 221009)

随着健康体检的普及,越来越多的甲状腺癌被早期发现,其中一半为直径<1 cm的甲状腺微小乳头状癌[1]。因为甲状腺乳头状癌预后良好,大部分患者手术后可以长期生存,因此术后生活质量倍受关注。传统手术会在颈部留下自杀样瘢痕,严重影响患者的工作和社交,从而降低生活质量。腔镜甲状腺手术在此背景下应运而生,在保证手术效果的同时也能满足患者对美观的需求。常见的腔镜甲状腺手术入路有经胸乳入路[2]、经口腔前庭入路[3]和经腋窝入路[4]等。2007年韩国Chung等[5]报道免充气的经腋窝入路腔镜甲状腺手术,浙江省人民医院郑传铭等[6]进行手术切口和手术器械的改良,命名为无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺手术,并在国内广泛推广。2014年,南方医科大学南方医院雷尚通等[7]提出甲状腺系膜切除术的概念,认为甲状腺周围也存在脏壁两层筋膜,甲状腺及周围淋巴脂肪组织被一层内脏筋膜包裹,与周围壁层筋膜之间有一个潜在的间隙,循此间隙进行甲状腺切除及中央区淋巴结清扫,将甲状腺及系膜样的中央区完整切除[8],并将甲状腺系膜切除术的概念应用于经腋窝入路腔镜甲状腺手术中[9],不仅简化手术步骤,并且能够更规范、彻底地清扫中央区淋巴结。我科自2020年5月起开展此术式,至2022年12月同一手术团队完成44例。本研究探讨无充气腋窝入路腔镜甲状腺系膜切除术的学习曲线,为拟开展该术式的医师提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组44例,男11例,女33例。年龄25～57岁,(35.9±7.9)岁。彩超提示甲状腺单发低回声结节,左侧16例,右侧28例,直径0.4～3 cm,(1.17±0.75) cm,结节距离气管≥2 mm;TIRADS分级4～5级。均行穿刺细胞学检查,诊断甲状腺乳头状癌。

纳入标准:①甲状腺单发结节,直径≤3 cm,结节距离气管≥2 mm;②穿刺细胞学检查诊断甲状腺乳头状癌;③术前检查未提示颈侧区淋巴结转移,无腺体外侵犯及远处转移;④术后病理证实为甲状腺乳头状癌。

排除标准:①有颈部手术、放疗史;②合并其他疾病等不能耐受全麻。

1.2 手术方法

本团队术者自2013年10月开始实施经胸乳入路腔镜甲状腺手术,自2019年10月开始实施经腋窝入路腔镜甲状腺手术,具备200例以上经胸乳入路和100例以上无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术经验。

采用葛军娜等[9]报道的方法。气管插管全麻,仰卧位,肩部垫高,患侧上肢外展90°,头偏向健侧,标记重要解剖标志:腋窝切口,锁骨,胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的间隙,胸锁乳突肌表面隧道。切口皮下注射生理盐水肾上腺素溶液,取腋窝第2道皮纹切口3～4 cm,切开皮肤、皮下组织,寻找胸大肌边缘,手指钝性分离胸大肌表面约1 cm,置入经腋窝入路腔镜甲状腺拉钩,悬挂于麻醉头架上,拉钩上接吸引器。主切口内侧腋前线4 cm处切口5 mm,置入5 mm trocar和吸引器、超声刀。沿胸大肌表面向锁骨方向分离,建立胸大肌表面隧道。越过锁骨,寻找胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的间隙。跟进拉钩,显露并解剖肩胛舌骨肌,沿带状肌外侧缘切开,显露颈内静脉、颈总动脉,跟进拉钩。对带状肌后间隙稍作解剖,跟进拉钩。利用拉钩悬吊作用将甲状腺提起。沿颈总动脉表面解剖,至胸骨上切迹。右侧显露无名动脉,此为中央区清扫下界,寻找甲状腺下动脉,自甲状腺下动脉起始部解剖椎前间隙(图1A),此为无血管平面,显露中央区后界。因中央区淋巴脂肪组织也被上抬,喉返神经变得表浅。右侧喉返神经表面仅存纤维结缔组织薄层,轻轻分离即可显露;左侧喉返神经紧贴气管食管沟。以喉返神经为轴,向上解剖至入喉点,注意仔细辨认上位甲状旁腺,并原位保留。解剖环甲间隙,紧贴甲状腺上极凝闭甲状腺上极血管,注意保护喉上神经。对右侧病变,先清扫ⅥB区淋巴脂肪组织,从后方镂空患侧甲状腺、右侧ⅥA区淋巴脂肪组织;对左侧病变,自后方镂空甲状腺及中央区淋巴脂肪组织。充分解剖带状肌肌后间隙,使甲状腺及中央区淋巴脂肪组织下沉。如遇胸甲韧带或胸腺颈段内下位甲状旁腺,予以保留在“天花板”上。离断中央区下界,靠近健侧离断甲状腺峡部,连同甲状腺锥状叶及喉前淋巴结一并切除,移除标本(图1B)。在切除的中央区淋巴脂肪组织中仔细寻找可疑甲状旁腺,如有,证实后移植于胸大肌内。创面应用蒸馏水、生理盐水顺次冲洗,检查喉返神经、甲状旁腺,于气管旁放置引流管。移除拉钩,逐层缝合切口。

图1 甲状腺及系膜样中央区后界:A.切除前;B.切除后

1.3 观察指标

记录手术时间(从切皮至切口缝合完毕,精确到1 min),术中出血量(术中负压引流装置计量,精确到1 ml),住院时间(引流管拔除,切口无红肿,可出院),淋巴结清扫数目(病理报告),阳性淋巴结数目(病理报告),术后并发症(声音嘶哑、乳糜漏、隧道血肿的诊断标准参照2023年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)[10],胸锁乳突肌局部肿胀僵硬为患者主诉,并经医生查体后诊断)。

1.4 统计学方法

将44例的手术时间按手术日期排序,使用累积和分析方法(CUSUM)[11,12],CUSUM1=(OT1-OTmean),即第1例手术时间减44例平均手术时间,CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1),依次类推,直到最后一例CUSUM44=0为止。将手术例数作为横坐标,CUSUM值作为纵坐标,绘制学习曲线散点图,并应用局部加权回归法对此曲线进行拟合,以曲线的拐点作为分界把病例分为学习提高期和成熟稳定期2个阶段,对2个阶段的数据进行比较。

2 结果

2.1 手术时间及CUSUM学习曲线

44例手术均顺利完成,无中转开放手术,随着手术例数的增加,手术时间呈逐渐下降趋势(图2)。以CUSUM数值绘制学习曲线散点图(图3),并进行多项式曲线拟合,拟合方程为y=-36.439+46.555x-1.233x2+0.004x3,拟合优度系数R2=0.988,表明拟合效果良好。曲线拐点为21,将此作为分界把学习曲线分成学习提高期和成熟稳定期。

2.2 学习曲线2个阶段的比较

学习提高期21例和成熟稳定期23例的年龄、性别、体重指数、肿瘤侧别、肿瘤直径差异无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。学习提高期手术时间显著长于成熟稳定期,且总并发症发生率高(P<0.05),术后胸锁乳突肌肌肉局部肿胀僵硬发生率高,但差异无统计学意义(P>0.05),2组其他指标差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表1 学习提高期和成熟稳定期患者一般资料比较

表2 学习提高期和成熟稳定期观察指标比较

3 讨论

甲状腺乳头状癌是最常见的分化型甲状腺癌,预后较好,传统手术效果确切,但需要在颈部切开皮肤和颈阔肌,尽管可采取美容皮内缝合的方法,仍有部分患者留下难以消除的瘢痕,给生活和社交造成诸多不便。经胸乳入路和经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术美容效果较好,但都要将颈白线切开并在术后进行颈白线重建,可能出现颈部皮瓣粘连导致胸骨上凹消失和吞咽联动现象。经腋窝入路腔镜甲状腺手术无需切开颈白线,具有无颈前皮肤麻木及异物感、无吞咽联动现象的优势[13～15],然而在中央区淋巴结清扫的彻底性方面尚有质疑[16]。雷尚通等[7]2014年提出甲状腺系膜切除术的理念,认为与直肠系膜类似,在甲状腺下方和甲状腺后方的脂肪淋巴组织前后方均有一层内脏筋膜覆盖,两层筋膜之间的气管前及气管旁的淋巴脂肪组织、甲状腺上下动脉以及上中下静脉,结构类似于“三明治”,其内侧与甲状腺相连,外侧与颈部大血管相连,这种筋膜样结构和肠系膜相似,并在2019年将此技术应用于无充气腔镜甲状腺切除手术中[9],提出无充气腋窝入路腔镜甲状腺系膜切除术的“一点二面三线”操作策略,不仅将操作步骤进行精简,而且可以较为彻底地进行中央区淋巴结清扫。我们通过交流和学习,逐步开展此术式,并进行经验总结。

CUSUM学习曲线常用来评价在一定时间段内外科医师学习并掌握某一技术的速度以及成长过程,从而给拟开展此类技术的医生提供参考[17]。针对无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术学习曲线,徐加杰等[18]通过CUSUM方法得到该术式学习曲线拐点为51例;随着可借鉴资料的积累及手术认识的逐步加深,黄海等[12]报道为22例,陈俊勇等[19]报道为19例。但对于无充气腋窝入路腔镜甲状腺系膜切除术这一较新术式的学习曲线尚未见报道。本研究对我们手术团队完成的44例此手术进行CUSUM分析,并对学习曲线进行拟合。本研究是在术者熟练掌握经胸乳入路和经腋窝入路腔镜甲状腺手术的基础上进行的,并且术者与扶镜手是固定搭配,在开展本技术前,术者已独立完成经胸乳入路腔镜甲状腺手术200例以上,经腋窝入路腔镜甲状腺手术100例以上,且在选择病例方面严格把控,术前评估无明确淋巴结转移,无气管神经侵犯,减少混杂因素,降低手术难度。本研究结果显示跨越学习曲线最少需要21例,以此将学习曲线划分为学习提高期和成熟稳定期,学习提高期手术时间明显长于成熟稳定期。同期我们在开放手术中也采取甲状腺系膜切除的方法,积累甲状腺系膜切除术的经验。随着手术例数增多,对于甲状腺系膜解剖认识更加深入,能够更快地进入椎前筋膜平面,用更短的时间进行喉返神经全程暴露并清扫淋巴结,逐步缩短手术时间。

另外,我们观察到,经腋窝入路腔镜甲状腺手术过程中出现影响手术的意外出血主要发生在手术建腔过程中,而甲状腺切除时出血量很少。我们此前总结了此入路手术意外大出血的处理经验[20]。本研究入路是在具备丰富的经腋窝入路腔镜甲状腺手术经验基础上开展的,学习提高期和成熟稳定期术中出血量均较少,无意外大出血发生。早期胸锁乳突肌肿胀僵硬是无充气经腋窝入路特有的并发症,学习提高期此类并发症发生率较高,分析原因可能与早期阶段我们使用腔镜甲状腺拉钩持续牵拉时间较长,造成对胸锁乳突肌的牵拉伤有关,后期我们总结经验,在拉钩进入胸锁乳突肌间隙后即嘱麻醉师给予足量肌松药,减少拉钩持续牵拉时间,此并发症发生率大大降低。由于甲状腺系膜切除术对中央区淋巴结清扫及喉返神经显露有着独特的优势,可以保证淋巴结清扫的彻底性及喉返神经的安全性[21,22]。

在开展无充气经腋窝入路腔镜甲状腺系膜切除术的过程中,我们总结了自己的经验:首先,具备丰富的开放和腔镜甲状腺手术经验的医师较容易掌握该项技术;其次,在开展这项工作之前要做好充分的知识储备,充分阅读相关文献,熟知甲状腺系膜解剖;第三,充分利用现代科技手段,多参加网络会议学习,聆听专家授课,观摩专家手术视频,带着问题参与会议;第四,保留个人手术视频,术后回看寻找问题,有助于总结经验,缩短学习曲线;第五,培养固定的手术助手。

本研究是回顾性研究,纳入病例较少,术者熟练掌握经胸乳入路和经腋窝入路腔镜甲状腺手术步骤,且手术团队成员较固定,因此可能存在偏倚并影响结果的普适性及外推性,期待更大样本及更多中心的联合研究进一步推动该术式的发展。

综上所述,在熟练掌握经胸乳入路及经腋窝入路腔镜甲状腺手术的基础上,熟练掌握无充气经腋窝入路甲状腺系膜切除术需要完成21例。通过对学习曲线的分析及经验总结,希望能为即将开展此类手术的医生提供一定的参考,从而缩短学习曲线。