从逆、热、郁探讨经方在胃食管反流病中的运用

唐可伟，周秉舵，李亚鼎，刘晓文，许高凡，何聪，王轶，徐亭亭，邓玉海，朱生樑

1. 宁波市海曙区中医医院，浙江 宁波 315012

2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院消化科，上海 200437

胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病，可分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett 食管（BE）三大类型[1]。GERD 发病与胃食管交界处功能与结构障碍，食管清除功能受损、上皮防御功能减退、食管抗反流功能削弱、食管敏感性增高、食管黏膜损伤、食管功能改变等有密切关系，典型症状为烧心和反流，不典型症状为胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等[2]。中医学认为，GERD 归属于吐酸、呕苦、吞酸、嘈杂、食管瘅等范畴，以胃失和降、胃气上逆为基本病机，更以逆、热、郁为本病病机特点[1]。《伤寒杂病论》为东汉末年张仲景所作，书中诸如旋覆代赭汤证的“噫气不除”、麦门冬汤证的“咽喉不利”等内容与GERD 胃失和降、胃气上逆病机相类似。本文以GERD 逆、热、郁的病机特点为主体，探寻《伤寒杂病论》中相对应的方证，并结合《临证指南医案》《素问》《丹溪心法》《医宗必读》等相关内容，以期丰富治疗GERD 的方法。

1 食管生理、病理特点

食管，古名“脘管”，上接于咽，下至于胃，为“胃之系”。胃主通降，以降为和，食管为胃之延续，故亦有胃的生理功能。《临证指南医案·脾胃》云：“脾喜刚燥，胃喜柔润。”认为胃以柔润为天职，故食管亦有此功。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之本也。”说明万物皆有阴阳两面，食管同样如此。笔者认为，阴和阳为食管的两个方面，食管之阴为食管的物质基础，可以提供黏膜屏障作用；食管之阳为食管的动力，具有廓清能力，均不可偏废。由于阴阳互根，食管阴或阳的病变均可引起另一方面的病变，而发为GERD。

2 以“逆”为病机的方证

GERD 患者较典型的症状为反流，不典型的症状为嗳气。反流包括酸反流、弱酸反流、非酸反流、气体反流及混合反流等内容[2]。《素问·宣明五气》云：“胃为气逆，为哕，为恐。”哕、恐即为胃气上逆之候。其中，哕可引申为嗳气、呃逆、呕吐、反胃等病症。中医学认为，脾宜升则健，胃宜降则和。脾主升清，胃主降浊，两者通过升清降浊的方式，共同完成水谷（湿）的纳化功能。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝主疏泄，肺主宣肃，两者通过左升右降、燮理气机的方式亦可影响脾胃。痰浊凝聚、水饮停蓄、肺失柔润、肝失条达等皆可损伤脾胃，以致升降功能失职而见诸多病理现象。以“逆”为病机的方证可概括为气虚痰逆、阴虚气逆、脾伤饮逆、肝寒浊逆等4 种类型。

2.1 气虚痰逆《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”认为脾胃为后天之本，具有运化、受纳、腐熟水谷（湿）的功能。嗜食寒凉、缺少运动、思虑过度、久病体虚等因素均可损伤脾胃之气，以致纳、运功能失职，水谷（湿）不能正常转化为精微物质，反成病理产物停蓄中焦，或为食糜，或为痰浊，或为水饮。同时，脾胃升降失调，胃气上逆，又将以上病理产物带到食道、咽喉等处，故多出现气虚痰逆症状。临证中，部分GERD患者主要表现为频频嗳气、时时呕返、脘腹痞满等症，其与张仲景所创旋覆代赭汤之主治相类似。《伤寒论》第161 条云：“伤寒，发汗，若吐、若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”文中“心下痞鞕，噫气不除”即为胃气不足、痰气上逆之症。旋覆代赭汤由旋覆花、半夏、甘草、人参、代赭石、生姜、大枣组成，方中旋覆花消痰结、软痞满、平噫气，代赭石止胃反，生姜开结，半夏逐饮，人参扶正，甘草、大枣益胃，故对气虚痰逆患者有效。崔亚等[3]研究发现，旋覆代赭汤可改善食管组织的炎症反应和舒缩功能，修复食管黏膜的损伤及病理损害，促进胃食管动力。旋覆代赭汤是降胃气、平痰逆的基础方，用于治疗GERD 疗效满意。此外，如为胃热上逆，兼见口渴欲饮、小便短赤、舌苔偏黄、舌质嫩红等症者，张仲景则用橘皮竹茹汤补气降逆、清热和胃，此为气虚痰逆权宜之法，验之临床，疗效亦佳。

2.2 阴虚气逆《临证指南医案·脾胃》云：“阳明阳土，得阴自安。”认为治胃当时时顾护阴液为宜。过食辛燥、过进厚味、过饮醇酒、过服热药等因素均可伤及胃阴，损及食管，而见阴虚气逆现象。临证中，部分GERD 患者主要表现为咽痛干咳、反复清嗓、异物梗阻等症，即为胃阴不足之故。GERD 症候群包括食管症候群和食管外症候群，反流性咽喉炎即为重要的食管外症候群，胃阴不足型是其较重要的证型。本证与张仲景所创麦门冬汤之主治相类似。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”文中“咽喉不利”即为胃阴不足、热气上逆之故。麦冬汤由麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成，方中麦冬大补胃汁，生津润燥；半夏开破结聚，降逆化痰；人参、粳米、甘草、大枣补益胃土，调和胃气。李娜等[4]研究发现，麦门冬汤通过抑制迷走神经末梢释放乙酰胆碱及松弛支气管平滑肌，实现稳定肥大细胞，减少过敏介质释放，由此达到降低气道高敏状态，从而改善咽喉不适症状。此外，竹叶石膏汤（《伤寒论》第397 条）亦为阴虚气逆者常用方剂，该方由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草、粳米组成，方中竹叶、石膏主以清泻，人参、麦冬、甘草、粳米辅以滋养，并以半夏降逆胃气，主用于胃热壅盛、气阴两伤为表现的GERD 患者。

2.3 脾伤饮逆《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”此为人体正常的水津代谢过程，依赖于脾的运化、转输功能。若脾运失司，水津不布，聚而成饮，停蓄中焦，又经胃气上逆，可产生诸多病理反应，即脾伤饮逆之现象。临证中，部分GERD 患者可表现为时反清水、渴不多饮、脘腹痞满、饮水则剧之类脾气虚弱、水饮上逆症状，其与张仲景所创茯苓桂枝白术甘草汤之主治相类似。《伤寒论》第67 条云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”文中“心下逆满”即为水饮停蓄之故，“气上冲胸，起则头眩”又为水气上逆之证。茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，方中茯苓淡渗利水，并“绝上逆之源”；桂枝温阳平冲；白术健脾升清；甘草调和胃气；故对脾伤饮逆患者有利。随症加减：寒水停聚、心下悸动、漉漉有声、舌苔水滑者，则加生姜以合茯苓甘草汤意；脾津不足、形体消瘦、脐下悸动、舌质略红者，则加大枣以合茯苓桂枝大枣甘草汤意；阴虚水停、心下微痛、小便不利、舌红水滑者，则以桂枝去桂加茯苓白术汤养阴利水，水去阴复，其症可愈。再如大小半夏汤、半夏干姜散、生姜半夏汤、橘皮汤、猪苓散、茯苓泽泻汤等方亦有类似茯苓桂枝白术甘草汤之功，皆可辨证用于治疗GERD。此外，奔豚气也是GERD 患者的临床症状之一，属气机冲逆的表现，由于气冲如豚之奔突，故名奔豚气。本证病位主在下焦，牵及中焦，甚则及上焦，或因肝木之气循经上冲，或因阳虚感寒，引动冲气之故，凡此类病机的GERD，均可予奔豚汤或桂枝加桂汤治疗。

2.4 肝寒浊逆肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳，主藏血而具疏泄之职。《素问·五常政大论》云：“土疏泄，苍气达。”“土”指脾胃，“苍”为肝色，认为肝气条达，脾胃才能运化如常。临证中，部分GERD 患者可表现为反酸烧心、口吐涎沫、食后欲呕、胸膈不舒等症，此为肝经寒滞、浊气上逆之故，其与张仲景所创吴茱萸汤之主治相似。《伤寒论》第243 条云：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”《伤寒论》 第378 条又云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”前者“食谷欲呕”，病在阳明无疑，文中又说“属上焦也”，应为病及上焦之谓，即胃病牵及食道的意思。后者当为寒伤厥阴，下焦浊阴之气犯于脾胃，并夹“胃气上逆”之候。二者均可产生呕逆现象。吴茱萸汤由吴茱萸、生姜、人参、大枣组成，方中吴茱萸辛苦燥热，下肝气，散寒气，止头痛，平呕逆，古人谓之“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保”，故为君药；另以生姜温胃散寒；参、枣益气滋脾；故对肝寒浊逆患者有效。万清等[5]研究发现，吴茱萸汤可以抑制胃液量、总酸度及胃蛋白酶活性，增强胃黏膜防御能力，促进胃食管黏膜修复，所以本方可用于GERD 肝寒浊逆证的治疗。

3 以“热”为病机的方证

《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”认为凡是呕吐酸水，急剧下迫的症状都归属于病热的范畴。其又云：“诸逆冲上，皆属于火。”认为凡是气逆冲上的症状都属于病火的范畴。由于火为热之极，因此气逆冲上亦与病热有关。《胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009，深圳）》[6]、《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[1]均将GERD 归入吐酸、食管瘅范畴。王冰注解：“瘅，谓热也。”也说明GERD 与热有关。吐酸乃本病的症状，食管瘅为本病的病机。GERD 患者典型症状如烧心，不典型的症状如上腹烧灼感，均为食管黏膜受损，其敏感性增强，结构功能障碍所致。以“热”为病机的方证可概括为热郁胸膈、上热下寒2 种类型。

3.1 热郁胸膈食管为胃之所系，纵贯于胸膺，平素饮食辛辣、燥烈之品，或为情绪所扰，阻于心胸部位，气郁化火，皆可产生热郁胸膈之证。临证中，部分GERD 患者可表现为胸中烦热、懊憹窒息等症。热郁胸膈与张仲景所创栀子豉汤之主治相类似。《伤寒论》第76 条云：“若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”第77 条云：“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”第78 条云：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”文中“心中懊憹”“胸中窒”“心中结痛”皆为热郁胸膈之候。治之以“火郁发之”，方用栀子豉汤（由栀子、淡豆豉组成），以栀子清泻郁热，淡豆豉宣透郁气、热清气开，诸症自除。胡希恕[7]认为，栀子豉汤是治疗热性GERD 的有效方剂。随症加减：胃气虚弱、神疲乏力、舌边齿痕者，则加甘草以合栀子甘草豉汤；水饮较重、时呕清水、舌苔水滑者，加生姜以合栀子生姜豉汤；湿滞中焦、脘腹胀满、大便不畅者，改用栀子厚朴汤以清热泻火、理气化湿；寒伤中宫、脘腹不温、得寒易泄者，改用栀子干姜汤以上清郁热、中温脾寒。以上皆为张仲景对于热郁胸膈诸症之治法。

3.2 上热下寒《素问·藏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之。”认为脾病容易从（寒）湿化。《素问·天元纪大论》云：“阳明之上，燥气主之。”说明阳明胃病容易从燥（热）化。如因饮食不节、寒热杂投，体质因此转为上热下寒的证象，其中上热包括诸如烧心嘈杂、时欲呕吐等症；下寒包括大便溏泄、腹中雷鸣等症。本证与张仲景所创黄连汤之主治相类似。《伤寒论》第173 条云：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”文中“胸中有热，胃中有邪气”即为胃热上逆之故，“腹中痛，欲呕吐”则为脾寒下迫之候。黄连汤由黄连、干姜、甘草、桂枝、人参、半夏、大枣组成，方中以半夏降逆和胃，黄连清热泻火，干姜温脾散寒，桂枝通阳下气，并以人参、大枣、甘草补益调中，故对上热下寒者有效。随症加减：寒热夹杂，呕而肠鸣，心下痞满者，改用半夏泻心汤辛开苦降；兼中气虚者，则用甘草泻心汤；兼水气盛者，选用生姜泻心汤。此外，乌梅丸的主治也具上热下寒的表现，由于其上热下寒证病在厥阴，具风证上炎、下迫的特点，故凡符合此类表现的GERD 亦可随症治之。

4 以“郁”为病机的方证

GERD 患者不典型的症状还有胸痛、上腹痛、上腹胀等。《丹溪心法·六郁五十二》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”认为郁者可生诸病。《医宗必读·心腹诸痛》又云：“近世治痛有以诸痛属实，痛无补法者；有以通则不痛，痛则不通者；有以痛随利减者，互相传授，以为不易之法。”认为畅而通则不痛，郁而不通则痛。现代医学认为，胸痛当分心源性胸痛和非心源性胸痛，GERD相关性胸痛为非心源性胸痛，是临床易漏诊、易误诊的一种疑难疾病。GERD 胸痛有病在气、在血之分，又有夹水、夹火之别，故其症多有轻重缓急，轻者短气，重者则痛，均为病“郁”所致。以“郁”为病机的方证可概括为邪郁少阳、痰（水）气互阻、痰热互结、阳微阴弦等4 种类型。

4.1 邪郁少阳《伤寒论》第97 条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。”认为少阳病的主要病机可概括为正邪相搏，结于胁下（邪郁少阳）。其又云：“胸胁相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”认为少阳病邪郁少阳可有胸胁相连而痛的症状，治之以小柴胡汤为主。临证中，GERD 患者可表现为长期情志抑郁，常有胸胁部位牵拉疼痛，并欲叹气、嗳气，甚则干呕等症，此与张仲景所创小柴胡汤之主治相类似。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成；方中柴胡辛苦而凉，透泄少阳之邪；黄芩苦寒直折，清解少阳之热，二药合用，可达和解枢机之效；半夏辛温而燥，与柴胡相伍，可达肝升肺降之效，与黄芩相配，又有辛开苦降之功；另以人参、生姜、大枣、甘草调和胃气，故对GERD 邪郁少阳者有良效。

4.2 痰（水）气互阻《金匮要略·妇人杂病脉证并治》 云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》则云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”“咽中如有炙脔”为痰气互阻之候，“咳而上气，喉中水鸡声”为水气互阻之证，前者主要用于脏躁，后者用于哮喘。反流性咽喉炎除阴虚气逆外，痰气互阻、水气互阻亦为两大常见证型。临证中，部分GERD 患者表现为咽中如有物梗，吐之不出、咽之不下，胸胁闷满等症，类似脏躁，应用半夏厚朴汤治之可取佳效；而表现为咳而上气、喉中水鸡鸣响等症，又类似哮喘，应用射干麻黄汤同样有效。此为异病同治之法。半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏组成，方中半夏辛开，厚朴苦降而达气散痰化之功；生姜辛散，茯苓淡渗而达寒去饮消之效；另以紫苏疏理气机。射干麻黄汤由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏组成，方中麻黄辛散，射干苦泄，辅以生姜、细辛、五味子、半夏、紫菀、款冬花可达气行水开之功；并以大枣补益胃气。有研究发现，半夏厚朴汤可促进胃排空，改善炎症反应，减少反流[8]；射干麻黄汤可缓解和减轻气道炎症反应，用于反流引起咳嗽、哮喘亦有奇功[9]。

4.3 痰热互结《伤寒论》第138 条云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”其中“正在心下”为发病部位。大部分医家认为心下解剖位置与剑突、贲门相符。“心下按之则痛”“脉浮滑”为发病症状，亦为痰热互结病机概括。临证中，部分GERD 患者除反流、烧心诸症外，且有胸脘闷痛、咳痰黄稠等症，此为反流性胸痛的主要证候，亦是贲门炎的常见临床表现，与张仲景所创小陷胸汤之主治相类似。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成，方中黄连苦寒泻热，半夏燥湿化痰，瓜蒌豁痰散结，宽胸除痹，诸药合用，以达热除、痰化、结散之效，对于GERD 痰热互结“心下”的患者有效。

4.4 阳微阴弦《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”文中描述的主要症状“心中痞”和“胁下逆抢心”是“胸满”和“胸痹”的重要原因；其病机为胸阳不振，清气不升，浊阴上逆，痰气痹阻；病机特点是气机升降乖戾、寒热错杂、虚实并见。其症状描述、病机特点与GERD相关性胸痛相似。本病治以枳实薤白桂枝汤为主方，枳实薤白桂枝汤由枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌组成，方中薤白辛温，通阳胸痹、行气散结，切中病机肯綮；枳实、厚朴下气除满；桂枝辛温宣通、升清降浊、平冲降逆；瓜蒌甘寒，豁痰散结，宽胸除满。现代药理学研究表明，薤白有缓解食管痉挛，加速食管局部血液循环，降低食管高敏感的作用[10-11]；枳实可促进食管、胃肠平滑肌收缩[12]，厚朴能改善食管、胃肠运动障碍[13]；桂枝具有镇痛抗炎，双向调节胃肠运动，抑制气体上冲的作用[14]；瓜蒌可明显改善食管血流动力学，抗炎抑酸，保护食管和胃黏膜[15-16]。随症加减：兼痰浊闭阻者加半夏以合瓜蒌薤白半夏汤；本病其症较轻，属水气凝结者，用茯苓杏仁甘草汤；属痰气互阻者，用橘枳姜汤，疗效亦较满意。

5 小结

《伤寒杂病论》对GERD 的相关病症已有相当系统的认识，通过研究发现，以“逆”为病机的证型有气虚痰逆、阴虚气逆、脾伤饮逆、肝寒浊逆型，旋覆代赭汤、麦门冬汤、苓桂术甘汤、吴茱萸汤等方分别治之；以“热”为病机的证型有热郁胸膈、上热下寒型，栀子豉汤、黄连汤等方分别治之；以“郁”为病机的证型有邪郁少阳、痰（水）气互阻、痰热互结、阳微阴弦型，小柴胡汤、半夏厚朴汤（射干麻黄汤）、小陷胸汤、枳实薤白桂枝汤等方分别治之。当代医家应以仲景学说为指导，并结合现代药理学研究，守正创新，继承发展，进一步完备GERD的治疗体系。