基于“一体两翼,疏调气机”理论探讨慢性萎缩性胃炎的治疗

李君秋 喻晓 潘洁露 董梦青 张海燕 王睿清 繆虹雨 沈楠 邢练军

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮频繁遭受一种或多种诱因的刺激,造成固有腺体呈现局部或广泛性的减少,出现或不出现肠上皮化生的消化系统疾病[1]。此病易反复发作,使得胃黏膜长期处于损伤和修复的阶段,也是“炎癌转化”的关键过程[2]。有研究表明,在人群中CAG的患病率为2.1%～8.2%,CAG的存在为胃癌风险增加有关[3]。中医认为此病的发生主要是由多种因素引起胃气阻滞不通,造成气机不畅,不通则痛,治疗上以疏调气机为基础的治则。因此,笔者试从国医大师张震教授的“一体两翼,疏调气机”理论基础上来进一步探讨慢性萎缩性胃炎的治疗,以期为临床诊疗带来新的思路。

1 “一体两翼,疏调气机”理论

国医大师张震认为能够维持人体生命活动之气是由三气合一而成,即肺中清气之“天气”、脾胃中悍气和精气之“地气”、肾中元气之“人气”;此人体之气,又分化成众多的人体诸气,布散在机体每个部位,具有各自的运动形式,主司各自的功能,维持机体阴平阳秘的平衡状态,提出了“欲求临床疗效的提高,勿忘对病体气机之疏调”观点[4]。

张震认为“一体两翼,疏调气机”理论是以肝为主体,脾肾为两翼,即以疏肝为主线、调护脾肾为侧翼的理论[5]。肝为刚脏,喜舒畅而恶抑郁,肝脏功能正常,可维持机体气机通畅、气血和调、生理机能的有序进行。脾胃为后天之本,可将食入的水谷转化为精微物质以滋养全身,维持机体正常的生理机能。肾为先天之本,主藏元气元精,是机体生长、生存的根本。故而“一体两翼,疏调气机”理论是指人体中,在保证肝主疏泄、气机调畅的同时,辅以健脾益肾以维护后天之本,再兼顾其他的证型和兼证予以相应治疗,使机体气机条畅,气血阴阳平衡,以促进病体生理机能的恢复。

2 气机调畅是胃腑功能正常的基础

气是支撑和构成人体生命活动的根本物质之一,具有很强的活力。在正常情况下,人体诸气的运动一直维持协调平衡的状态,如《灵枢·脉度篇》中描述:“如水之流,如日月之行不休。”气的运动规律归纳为升降、出入,而人体之气的升降、出入又依赖着各个脏腑之气的运动调畅和脏腑间的协调统一来实现。《素问·六微旨大论篇》有云:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”故而,升降、出入协调则气机条畅,生命活动得以显现,化藏、消长平衡则脏腑各司其职,相互协调运转正常。于是肝疏泄正常,全身气机调畅,胃腑也能正常发挥受纳和腐熟水谷的功能;胃又主通降,脾主升健,脾胃升降协调,共同促进饮食水谷的消化、吸收和转输。肾为先天之本,主宰一身脏腑的机能活动,后天脾胃功能的正常也依赖于先天肾阴肾阳的滋养和温化。因此,气机调畅是胃腑功能正常的基础,并依赖于肝、脾、肾三脏的功能正常和脏腑间相互协调。

3 CAG的发生发展与“一体两翼”有关

3.1 主体不疏畅——肝失疏泄是CAG发病之基础

五脏六腑,肝为刚脏,肝最为要,居右胁下,喜条达,主疏泄,调畅全身气机;胃腑居中焦,受纳和腐熟水谷,喜濡润,主通降;脾主升清,脾胃的运化功能,使得中焦气机升降有序,这一生理过程依赖肝主疏泄功能。《血证论》言:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”若肝之疏泄异常,全身气机失调,影响中焦气机的升降以及胃腑功能。肝属木,胃属土,当肝疏泄不及,气机不畅,土失木疏,则见肝气郁滞;当肝疏泄太过,或见肝郁化火,木旺横逆克胃土,则见肝气上逆。正如《临证指南医案》言“肝为起病之源,胃为传病之所”,《沈氏尊生书·胃痛》云:“胃痛,邪干胃脘病也,唯肝气相乘为尤甚,以木性暴且正克也。”对于胃腑,因各种诱因造成肝失疏泄,则见胃气不畅,和降失调,诸邪内生,出现一系列肝胃不和证的表现,临床常见胸胁胀满、胃脘部疼痛或胀痛、痞满、嗳气、呕吐、呃逆等症状。肝失疏泄是CAG发病的基础。周继友认为CAG的最主要病因是情志因素,气滞是此病的基本病机,肝失疏泄是其“气滞”病机的根源[6]。

3.2 两翼不调护——脾肾虚损是CAG发生发展之助力

脾在腹中,居于中土,与胃相邻,主运化,可将饮食水谷化为人体生命活动所需的精微物质,故而脾为气血生化之源;又可将精微物质转输至其他脏腑,乃至全身,达到滋养和濡润的作用,正如《素问》:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”脾又可升清,维持着气血精液的上输以及中焦气机的升降有序。脾气健运,气血化生有源,使得正气充足,抵抗病邪的侵袭,是谓“四季脾旺不受邪”(《金匮要略方论》)。若因外感邪气、劳倦内伤、情志不畅或素体虚弱,出现脾气虚损,脾失健运,气血化生乏源,造成胃腑失养,胃络萎缩,常见胃脘部隐痛、空服痛甚、泛吐清水、肢倦体乏、完谷不化等症状;脾主升清受阻,影响中焦气机运转,胃气和降失调,营养物质的输布受阻,全身的滋养受限,正气不足,无力外邪侵袭,促使CAG的发生以及发展。唐旭东根据自己多年的临床经验,认为脾胃虚弱不仅是CAG的重要病因,还是影响CAG的预后和转归[7]。

肾居腰部,左右各一,肾主藏精,是人体生命活动的本原;肾精化肾气,肾气又分阴阳,所谓肾为五脏阴阳之本,是肾阳与肾阴能够平衡协调全身脏腑之阴阳。故而脾胃运化、腐熟水谷转化为气血精微物质的过程,需依赖肾阳的温煦和肾阴的滋养,而“先天之本”的肾脏也需要“后天之本”的脾胃来补养。若肾阳不足,无以温化脾胃,导致胃脘部冷痛、纳少、便溏等症状;若肾阴不足,无以滋养脾胃,则出现胃脘部灼痛或隐痛、口燥咽干、饮水不解渴、饥而不欲食等症状。久治不愈,或失治误治,病久累及于肾,加之此病的患病风险与年龄呈正比,对于年过半百的患者,肾精虚衰,正气不足,胃黏膜修复的能力逐渐降低[8],促进CAG的发生以及发展;相宏杰等[9]认为久病肾虚是CAG胃癌前病变的发病基础,在辨证论治中需从肾论治。

3.3 气机失调,气血逆乱,是CAG发展的关键因素

气和血是人体生命活动依赖的两大基本物质。气属阳,主动,有推动、温煦等作用;血属阴,主静,有濡养和化神的功能,正如《难经》云:“气主呴之,血主濡之。”若气机运行不畅,血行受阻,胃络气血瘀滞,胃脘部见刺痛或隐痛;或因先天之本不足、后天脾胃虚弱,气血化生乏源,胃络失养,则见胃脘部隐痛、喜按、肢倦体乏等症状,或见脾失健运、津液化生乏源则津亏之证显现,又可见津液输布障碍而水湿痰饮滋生;或因病情迁延以及病情反复,机体气血亏虚、瘀血同时存在,进一步发展出现胃阴亏虚,胃络失充、失养,又加重胃络瘀阻[10],使得络中血瘀、津亏进入恶性循环。血瘀和津亏是慢性萎缩性胃炎病情进展乃至瘀阻成积的重要病理因素。查安生认为血瘀既是CAG病理产物,亦是造成此病发展的关键因素,随着病情不断发展,虚、湿、热、瘀、毒等瘀阻胃络,致使胃黏膜萎缩、肠化,甚则恶变[11]。

4 基于“一体两翼,疏调气机”理论辨治CAG

4.1 疏调气机之主线——疏肝解郁,畅达气机

肝主疏泄,可畅达全身气机,气机调畅,则胃气和降,脾胃升降有司,胃腑生理功能正常。有学者认为慢性萎缩性胃炎的病理结果与情志因素呈正相关关系,能够加重或诱发此病[12]。对于CAG的治疗,首以疏肝解郁、畅达气机、和胃止痛为治则,以助机体气机正常运行[13-14]。夏军权认为胃痛可分为不通则痛和不荣则痛,两者均属于“不通”的现象,在治疗胃痛首选“通法”,“通”的中心环节为疏调气机,认为情志不畅应以理气柔肝治疗[15],临床中常用的疏肝理气之中药有柴胡、木香、香附、郁金、合欢皮、枳实等。柴胡善疏通人体气机之郁结,能行肝经之郁滞,可疏胃气之逆结,使得气机运行正常[16];木香健脾消滞;香附能“解六郁”,郁金、合欢皮均可疏肝行气解肝郁;枳实破气除积滞,消痞满,往下行,与发散之柴胡配伍,共同条畅机体上下之气机。

4.2 疏调气机之侧翼——健脾益肾,补虚扶正

脾胃为先天之本,可化生气血、濡养胃络。若脾胃虚弱,影响气血化生,胃络失充、失养,日久则胃络萎缩;再者病情日久必耗气耗血,进一步造成机体正气虚弱,故而治疗中应健脾和胃、益气固本[17]。刘建平在辨治慢性萎缩性胃炎时,采用调、益、化法,健运脾胃是此病的核心治疗大法,可使得中焦气机调畅,气血生化有源[18]。唐喜玉认为CAG的病机以脾虚为本,施治中应标本兼顾,健运脾气、化痰散结为治则[19];辨治中,常用的健脾益气之中药有白术、山药、黄芪、党参、茯苓等;白术可健脾气、生胃气、补中气,茯苓既可补益脾气之亏虚,又可淡渗中焦之痰湿,二者合用可加强健脾、补气、祛湿的功效,山药最能增强脏腑之气阴。

肾主藏精,为先天之本,调控一身脏腑及形体官窍的机能活动。肾阴肾阳充盛,可濡养及温煦胃腑,使得胃腑机能旺盛;同时也增强机体的抗病能力,提高正气。对于肾虚精亏、及久病及肾,或者年过半百的CAG患者,在治疗上应兼顾补肾,做到温补肾阳以健脾气之升运,滋补肾阴以通胃气之和降。刘启泉认为慢性萎缩性胃炎虽然病位在胃,但其发病与肾脏有很大关联,认为从肾论治是治疗此病的主要方法之一,常采用滋补肾阴、温补肾阳、补肾和胃的治则[20]。肖玉坤[21]认为慢性萎缩性胃炎是以脾肾虚损为主,治疗上以补肾健脾活血为主,选用附子、熟地黄温阳滋肾治疗。临方用药中,还可以使用生地、仙灵脾、肉桂、益智仁、补骨脂、枸杞子、女贞子等补肾治疗。其中,附子,辛甘大热,无所不至者,可补肾阳,散寒痛;熟地以滋阴为主,生地以养阴为要,二者可加强滋补肝肾的作用;仙灵脾、肉桂可补肾虚,温肾阳;益智仁、补骨脂可温补脾肾,涩精止泻;枸杞子、女贞子可补肝阴,滋肾精。

4.3 关注疾病发展,调气理血,气血并治——化瘀通滞,滋养胃络

气为血之帅,血为气之母;气机调畅,血畅行脉中,气机郁滞,则血行受阻,瘀血停滞。若病情迁延不愈,久病则瘀,久病则虚,耗气伤血,胃络气血津液亏虚,气虚无力推动血行,可加重胃络瘀阻。故而临诊中不仅要考虑以肝为主体,调护脾肾,还要气血并治,予以化瘀通滞、滋养胃络的治法。姜树民认为此病的发病根本是胃络瘀阻,病情由痞发展至积的关键原因是胃阴亏虚,应予以化瘀通络、滋阴补虚、开瘀散结的治法,并获得明显疗效[22]。沈舒文认为胃阴虚损、络脉凝瘀是胃病久病伤及胃络的常见原因,治疗上以宣通润养为主,可将活血络的虫类药与滋阴润络药相伍,临床可获得不错的疗效;诊疗中,临床常用活血化瘀之药有川芎、丹参、桃仁、红花等,常用滋阴润络之药有芍药、麦冬、石斛等[23]。其中,川芎善走窜,通达气血,具有活血、行气、止痛之效;丹参主入血分,善于活血祛瘀以生新,通胃络以止痛;桃仁与红花并用可加强活血化瘀之功效;芍药可养血柔肝止痛;麦冬、石斛合用可增强养胃阴、生津液、滋胃络之功效。

5 小结

CAG是临床中常见的、难治性的消化系统疾病。此病是以胃气受阻,气机不畅为主要的发病病机,病情迁延日久出现正气不足,脾肾亏虚,胃络瘀滞,胃膜失养,则见萎缩。“一体两翼,疏调气机”理论是以肝为主体,兼顾脾肾,用于治疗慢性萎缩性胃炎,使得胃气条畅,和降有序,兼顾健脾补肾,补虚扶正;同时,关注疾病发展,气血同治,辅以化瘀通滞,滋养胃络疗法,保证气血充盈,运行通畅,脏腑功能逐渐恢复。临床用此来指导慢性萎缩性胃炎的治疗,以期久病缓图,以助患者康复。