从气血趋向角度论胸痹之阳微阴弦脉象

迟佳慧 纪冬梅 牛丽强 单敏敏 赵子鸣 梁腾霄

张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出了阳微阴弦的说法,原文如下“夫脉当取太过与不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其虚极也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”[1]。针对阳微阴弦,历代医家对其阐述颇多,异同互见,主要有两种观点,一是从上焦阳虚,下焦阴邪乘之而论;二是认为“阳微”指气虚、阳虚,“阴弦”为阴邪内犯,阴邪主要为气滞、瘀血、痰浊、寒凝,其中以血瘀、痰浊尤甚。笔者反复研读,结合临床,认为阳微阴弦当从气血趋向角度论述,是对胸痹发作时气血内聚的动态描述。

1 依据原文对阳微阴弦进行简单阐释

1.1 阳微阴弦是胸痹心痛时的一种独特的脉象

阳微阴弦乍看有些晦涩,但联结上下文,我们可以初窥其意,此条“夫脉当取太过与不及”,后接阳微阴弦,上下文意理应连贯,因此阳微阴弦应是脉的太过与不及的一种特殊表现。其中阴阳对应,微与弦也应对应,是对同一事物的描写,“微”即小,在张仲景书中可以是对多种事物的形容,如脉微、微热、荣卫俱微等,但“弦”只见与对于脉象的描述,从此角度分析亦可断定,阳微阴弦是对脉象的描述,其后紧接“即胸痹而痛”,表明其出现的时机,所以阳微阴弦是胸痹心痛时表现的一种独特的脉象。

1.2 阳微阴弦之脉位于寸口

张仲景在《金匮要略》中的诊脉部位有寸口脉、趺阳脉、少阴脉、少阳脉和人迎脉,那么阳微阴弦之脉位于何处呢?张仲景论及脉象时,若涉及趺阳脉、少阴脉、人迎脉、少阳脉均提及全称,如《水气病脉证并治》第19条“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通”,唯提及寸口脉时简称为“脉”,因此可以明确阳微阴弦之脉为寸口脉。寸口诊病范围较广泛,是《金匾要略》脉诊出现率最高的部位,也是当今临床诊断疾病必诊之部位[2]。

1.3 阳微阴弦以部位之寸尺分阴阳

阳微阴弦论及阳脉与阴脉,关于脉之阴阳有两种不同的说法。一种是以诊脉部位前后分阴阳,关前寸部为阳脉,关后尺部为阴脉。《难经·三难》云“关之前者阳之动也”“关以后者阴之动也”[3],明确表示以切脉部位之前寸后尺分阴阳。王叔和[4]《脉经》宗之:“寸主射上焦,尺主射下焦。”另一种说法是以诊脉部位的浅深,即“浮沉”分阴阳,认为浮取所得为阳脉,沉取所得为阴脉,即浮取脉微为“阳微”,沉取脉弦为“阴弦”。张仲景自述成书参考《素问》《九卷》《八十一难》等,《难经》等书为其脉理之源,其亦在此篇自释:“胸痹之病……寸口脉沉而迟,关上小紧数。”即“阳微”为“寸口脉沉而迟”,“阴弦”为“关上小紧数”,关上即为尺脉,提示在此以部位之寸尺分阴阳。

综上所述,我们根据原文语境语意单纯解释“阳微阴弦”,不做病机医理分析时,阳微阴弦即指胸痹发作时在寸口部位感受到的寸微尺弦的脉象。

2 各医家对阳微阴弦的理解及相关争议

2.1 从上焦阳虚,下焦阴邪乘之论阳微阴弦

古代医家多从上焦阳虚,下焦阴邪乘之而论。清代尤怡[5]论及阳微阴弦,将其与“夫脉当取太过与不及”联系起来,认为阳微即阳不足,阴弦即阴太过,阳主开,阴主闭,阳虚而阴邪干扰之,则发胸痹而痛,“责其虚极故也”指微脉为虚极,阳脉微即为上焦阳虚甚。“以阳虚而受阴邪之击,故为心痛”。喻嘉言[6]《医门法律·中寒门》曰:“以太过之阴,乘不及之阳,即胸痹而痛。然总因阳虚,故阴得乘之。”

现代医家有从此论者,如胡希恕认为阳微阴弦之“阳微”指寸脉微,“阴弦”为尺脉弦,法当胸痹而痛者,以微脉属不及之脉,主虚,微脉见于寸部而知上焦阳气虚,弦属太过之脉,弦脉见于尺部而知下焦阴寒盛[7]。“邪气所凑,其气必虚”,故在下之寒邪必冲逆于上,断定其人必作胸痹而痛,认为上焦阳虚与下焦寒邪为胸痹发病的两大要点,阳微阴弦是在阐述胸痹发病的机理。

大部分医家对阳微阴弦的理解为上焦阳虚、下焦阴邪上乘而致病,那么问题在于下焦之阴邪从何而来,对于张仲景脉法,唐代孙思邈提出“寸主射上焦头及皮毛,竟手上部。关主射中焦腹及腰中部。尺主射下焦小腹至足下部”[8]。元明清时期,滑寿的《诊家枢要》、明代李时珍《濒湖脉学》中“寸候胸上,关候隔下,尺候于脐,下至跟中”,亦阐释了三部脉与三焦对应的脉学理论。下焦之邪是从小腹到足跟的病邪?亦或是按照三焦脏腑分类,属肝肾之邪?暂且不论下焦之邪从何而来,若下焦有邪,患者平素即为疾病状态,张仲景一般将此种情况的患者以“家”论,如衄家、呕家等,而后提及平人亦可发病,因此下焦素有邪气一说难以立足。若下焦无邪气,那么上焦阳虚下焦即乘,说明上下二焦平素为对抗状态,但众所周知,常人应五脏互滋互养,三焦一体,互帮互助,而非对立,一方受损另一方乘之,且原文只提上焦,并未提及下焦。因此笔者认为从上焦阳虚,下焦阴邪乘之论阳微阴弦尚存在争议,当以气血趋向论阳微阴弦。

2.2 从本虚标实论阳微阴弦

现代医家多在“上焦阳虚,下焦阴邪乘之”基础上有新的见解,梅岩[9]认为阳微除了指上焦之心肺阳气不足,还有中焦脾气不足和下焦肾阳亏损;阴弦是指寒积、痰饮、瘀血等实邪太过,上逆胸中,痹阻心脉而发胸痹,胸痹的特点为本虚标实证。

邱敏等[10]提出胸痹“阳微非必然,阴弦是主因”的观点,认为阳微阴弦一词从训诂学的角度而言为偏义复词,主要意义在于“阴弦”,胸痹之根本病机为寒邪、痰浊、瘀血等痹阻心脉。原文所论“所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”,由此可知“阴弦”是导致“胸痹心痛的主要原因”,“责其极虚也”与后面的“平人无寒热,短气不足以息者,实也”并列,提示可分为阳虚和阳不虚两种。

胡宁等[11]认为寸口脉沉细,指上焦阳气不足,胸阳不振;“阴弦”即尺脉弦紧,表明阴邪内盛,水饮内停。阳微阴弦明确指出阳虚寒凝是发生胸痹心痛的基本病理机制。

后世医家多认为阳微阴弦涵盖本虚标实两层含义,其中阳微即本虚,多指气虚、阳虚;阴弦即标实,阴邪内犯而脉不通,阴邪主要为气滞、瘀血、痰浊、寒凝,其中以血瘀、痰浊尤甚。发作期多标实,缓解期多心、脾、肾虚。虚实两方面均以心脉痹阻不畅、不通则痛为病机关键。

此种说法与张仲景之意不大相符,张仲景明确提出上焦阳虚,而非全身阳虚,更不论及气虚。现代医家论及胸痹都说血瘀证最多,很重要的一个原因是胸痹疼痛部位固定不移,但在临床上,不能仅凭疼痛特点加以定论,须寻找其他佐证,如脉涩、舌有瘀点瘀斑等,张仲景鲜少论及舌象,若以方测证,张仲景治疗血瘀常用药如桃仁、红花,在治疗胸痹的方药中均未见到,由此可见,血瘀并不是一定存在的,更不要说邪气以血瘀为主了,因此后世医家之言仍值得商榷。

此外,最重要的一点,古今各注家的观点都是以脉象论症状,认为脉象是在阐释胸痹病机,使张仲景之实践流于理论探讨,笔者认为诊疾应以患者和疾病本身为本,应为疾病导致脉象的改变,而非脉象变化导致疾病产生,从脉论证多少有些本末倒置。

3 从气血趋向角度对阳微阴弦进行深度探讨

3.1 阳微阴弦脉象出现之含义

《素问·痿论篇》言“心主身之血脉”[12],心者主血脉,心气能使心脏正常搏动以推动血液输布全身,荣养四末,而呈现面唇光泽红润、四末温暖的状态。《血证论·水火气血论》云“载气者,血也”,血行脉内,血载气并行于脉内,不可分割,因此脉搏可以反映气血状态。《素问·三部九候论篇》:“九候之相应也,上下若一,不得相失。”常人之平脉应寸、关、尺三部脉均匀有力、从容和缓,即气血均匀布散于全身。当疾病发生时,气血状态受到影响,脉象会随之改变,寸脉、尺脉除了可以反映全身上下内外的气血状态,也可以反映局部的气血状态,而从寸尺部位与心脏的距离来看,寸脉为远心脉,尺脉为近心脉,因此在气血向内汇聚的过程中会出现尺脉较寸脉大的情况。

在临床中一切应以疾病为本,疾病的发生及病因病机导致脉象产生改变,而非脉象变化导致疾病发生,脉象的作用为揣测病机,而非揣测疾病症状。所以此条文中的逻辑顺序应为患者突发胸痹心痛就诊,医者诊其脉象为阳微阴弦,分析因其胸痹心痛病位在上焦,而知上焦阳虚;胸痛,故见主疼痛之弦脉,原句应该调序改为“以其胸痹心痛者,所以今知阳虚在上焦,阴弦故也”,如此更能体现临床诊疾思路,也更便于读者理解。

胸痹存在上焦阳虚的病机,“虚则补之”,用药的法则如此,人体自身也会调配气血去扶助虚损之所,从气血运行角度看,人体以五脏为中心,脑为元神之府,为生命的主宰,因此五脏和脑为内,四肢为外,在机体受到打击或损害时,首先保证内部的气血充足以保全生命之根本,才有恢复生机之可能,因此出现气血的重新分布,向内汇聚的现象,在气血向内部汇聚时会出现内部气血相对于外部气血较盛的情况,前面提到寸尺与心脏的距离以及反映气血状态的不同,表现在脉象上应为寸脉微弱、尺脉盛大。胸痹主要表现为胸痛,弦脉又主痛,微脉为脉极细而软,似有似无,主气血阴阳虚弱;弦脉为搏指有力,端直而长,按触如按琴弦的脉象,与微脉相比为大脉,提示气血相对充盛,弦脉主痛,又提示胸痹的胸痛表现。此即阳微阴弦之脉出现之机理。

另外张仲景虽在此只论及寸口脉,由于人体是一个整体,因此气血向内聚集时并非只有寸口可以感受到阳微阴弦之脉,趺阳脉亦可。

3.2 浅析“关上小紧数”

“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”此句对于脉象的描述,众医家对此也众说纷纭。多数医家认为是对阳微阴弦的详细描述,认为沉迟、紧数分别是阳微、阴弦的具体化表现,但并没有明确说明为何迟数并见。有医家认为本文中的“数”字为笔误,如程林[13]在《金匮要略直解》中言“寸脉沉迟,关脉小紧,皆寒客上焦之脉,数字误”,认为胸痹病机为寒,而数脉主热,故胸痹断无数脉,此应为误笔。另一说认为此处脉象应做或然证理解,“寸口脉沉而迟”与“关上小紧数”都是胸痹可见之脉,但两种脉象不可能同时出现,当作“或然证”解,胸痹发作时脉象或者出现“沉而迟”,或者出现“小紧数”。亦有医家提出条文中的脉象,不能单纯地以脉率来理解,应理解为“脉势”,即迟指脉象疲弱不前、数指脉象躁动不静[14]。

笔者认为,此句初看有些不合常理,沉脉与紧脉或可同见,但是迟脉与数脉是相互冲突的,迟为慢,数为快,脉的至数快慢同见显然有些不合逻辑,但是如果从气血角度考虑,寸脉相对尺脉离心远,疾病发作时为气血难以到达之地,就很容易理解了,胸痹发作,气血聚于内,鼓动无力,难以外达,仅达尺脉,寸脉难及,因此出现关数寸迟之象,此时具体至数应参考关部之数脉。

3.3 阳微阴弦是病情变化的脉象表现,并非贯穿疾病始终

万琰玓等[15]认为胸痹心痛即冠脉综合征,其又有急性与慢性之分,相对而言,慢性冠脉综合征的病情较稳定,预后较好,急性冠脉综合征是短期内的急性发作,预后较差,病情多变,有着“动”的特点,而阳微阴弦无法体现其“动”的特点,笔者认为恰恰相反,阳微阴弦正是对胸痹发作时气血内聚的动态描述。阳微阴弦为病情动态变化时的静态脉象,我们可以将阳微阴弦看做一个节点,在此之前,胸痹虽然发作,但并不严重时,内部气血可以维系功能,气血仍可布散周身,达于寸口,此时脉象表现多样,可以表现为弦脉、数脉、紧脉等。当疾病进展,气血开始向内汇聚时,气血由指尖流向心脏,在此动态的过程中,某个时段的脉象即表现为阳微阴弦。而此后若疾病进一步加重,气血内聚更甚,则脉象可表现为脉微,甚者脉微欲绝。

阳微阴弦的出现提示病情有向两个方向变化的可能,一是疾病向轻,此前若患者表现为寸口脉微,后出现阳微阴弦之象,则为气血向四末布散之征;第二种情况,患者此前的脉象尚可,如弦脉、数脉、紧脉等,突然出现阳微阴弦,如果不及时处理,疾病加重,分布向内的气血更多,气血回聚在尺脉以内,寸口脉象将会表现为脉微,甚者表现为脉微欲绝,如《痰饮咳嗽病脉证并治》“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆”,体现气血未布于四末,手足失于温煦而出现寸沉尺微,手足厥逆的表现,《呕吐哕下利并脉证病证并治》“寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷”,寸口脉微提示气血虚少。而《伤寒论》中“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝……或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”,更说明在疾病危重,危及生命时,机体优先保护内部脏器,气血深聚于内部,或扶正,或驱邪,鲜少外达,而出现脉微欲绝、手足厥逆甚至“脉不出”的表现。比如在临床中,我们在判断患者猝死时的生命体征会选择触摸颈动脉,通过感受颈动脉有无搏动来判断患者心跳是否恢复,也是因为颈动脉离心脏最近,对于气血的反应最敏感,二者有互通之处。

我们认识到阳微阴弦并非贯穿疾病始终,而是提示了疾病变化的动态过程,旨在揭示病情变化时气血为扶助内部正气、保护五脏与元神之府而向内聚集的病机。我们常说的异病同治即在辨证相同的情况下,不同疾病可使用同样的治法,而证同的本质即当下产生症状的病机相同,脉象参与寻找病机的过程,同一病机表现出相同的脉象,因此不同疾病可以表现同样的脉象,由此可见,阳微阴弦除了在胸痹心痛中出现,也可以见于其他疾病。

3.4 从气血趋向角度论阳微阴弦的意义

3.4.1 拓展了阳微阴弦的含义 古代及现代各医家均从胸痹论阳微阴弦,并且对其揭示的病机分析大致分为两点,一是上焦阳虚,下焦阴邪上乘而致病;二是认为“阳微”指气虚、阳虚,“阴弦”为阴邪内犯,阴邪主要为气滞、血瘀、痰浊、寒凝,其中以血瘀、痰浊尤甚。然阳微阴弦虽出自《金匮要略》中胸痹心痛病篇,但通过深入分析其中的内涵,阳微阴弦之脉象不仅在胸痹中可以见到,在各种疾病病情不稳定、疾病进展时也可见到。从气血角度讨论阳微阴弦为各医家对其发微提供了新思路,并拓展了其理论内涵。

3.4.2 提示疾病变化趋势,指导用药 阳微阴弦为静态脉象,但提示病情正处于动态变化中,寸口脉由脉微变为阳微阴弦则是病情好转,如由弦脉、数脉、紧脉等脉变为阳微阴弦则为病情恶化,此时若不及时治疗,接下来疾病会进一步加重而会出现脉微、脉微欲绝等脉象。因此见到阳微阴弦时我们应提高警惕,须及时扶助正气、补养气血,如人参、甘草、地黄等,张仲景亦多用温补之药,如人参、白术、干姜等,防止疾病进一步恶化,鼓动气血促使疾病向愈。

4 病例举隅与分析

4.1 周仲瑛治疗胸痹案

赵某,女,68岁,1993年1月3日初诊。患者冠心病3年,胸部经常疼痛,伴有胸闷,呼吸不畅,心慌不宁,活动后明显,喜叹息,夜寐不实,口干。舌质偏红有裂纹、苔薄黄,脉小弦滑。处方:太子参15克,大麦冬10克,炒玉竹10克,丹参15克,白檀香3克,龙骨、牡蛎(先煎)各20克,黄连3克,熟酸枣仁12克,甘松10克,苏罗子10克,莲子心3克。上方略有增损连服21剂,诸症悉除,随访,恙平未作[16]。

此案之脉弦滑,为阳微阴弦前之弦脉,虽病程较长,但患者未见明显气虚表现,如自汗、乏力等,此时补养正气可防病进,周仲瑛拟方首用太子参、麦冬、玉竹等补气滋阴之品,再行加减,对症用药,使之气血得充,正气鼓舞而疾病向愈。

4.2 冉雪峰治疗胸痹案

武昌宋某,患胸膺痛数年,六脉沉弱,两尺尤甚,予理中汤加附子、吴茱萸,服数十剂后,脉渐敦厚,痛渐止,去吴萸,减附子,又服二十余剂愈,数月不发[17]。

此案之脉为“六脉沉弱”,为阳微阴弦后之微脉,患者罹患胸痹数年,可见其病之重,正气之虚,此时应大力培补正气,方有回春之效,理中汤组成为白术、党参、甘草、炮姜,其中三味药物白术、党参、甘草性温而补气,又能健脾而滋后天之本,患者真气得充而痛止病愈。

5 小结

通过对阳微阴弦的分析探讨,对于阳微阴弦我们的认识及总结如下。首先阳微阴弦在《金匮要略》中的本意为即指胸痹发作时在寸口部位感受到的寸微尺弦的脉象。其次,阳微阴弦之脉形成的机理为寸脉远心,尺脉近心,寸脉尺脉可以反映局部的气血状态,而从寸尺部位与心脏的距离来看,寸脉为远心脉,尺脉为近心脉,疾病状态下气血重新分布,气血整体流向内部,出现气血“外弱内强”的相对分布情况,而出现尺脉较寸脉大的情况,体现在脉象上即为阳微阴弦。另阳微阴弦揭示的病机为病情变化时气血为扶助内部正气、保护五脏与元神之府而向内聚集,提示病情有向危重发展的可能。

从气血角度论阳微阴弦丰富了其理论内涵,拓宽了疾病诊疾思路,对临床病情的判断及选方用药起有一定的指导作用。随着社会的进步和医学的发展,对传统理论的新认知相继涌现,不断地为中医学理论注入新鲜血液,使其久而不旧,本文愿起抛砖引玉之效,引发医家对于阳微阴弦以及其他传统中医理论的创新与拓展。