心“苦欲补泻”理论在双心疾病治疗中的应用

陈韵儒 桓娜 王承龙

五脏“苦欲补泻”理论是在“五味补泻”理论基础上,加以考虑五脏生理性能、病理特点的一种辨证用药指导理论[1]。《黄帝内经》对此进行了理论层面的阐述,后世医家在此基础上,融入其临床实践经验,形成较完善的五脏“苦欲补泻”理论体系。李中梓《医宗必读·苦欲补泻论》中言:“补泻系乎苦欲,苦欲因乎脏性……夫五脏者,违其性则苦,遂其性则欲。本脏所恶,即名为泻;本脏所喜,即名为补。”“苦欲”是针对五脏本身生理病理特点而言,“苦”即违五脏生理特性,“欲”即遂五脏应天地自然“生长化收藏”之性[2];“补泻”是基于脏“苦欲”特性来调整脏气偏颇,“补”为“本脏神之所好”,“泻”为“本脏神之所恶”。

“心苦缓,急食酸以收之”“心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之”,心“苦欲补泻”理论指出心苦于“缓”的病理状态,其生理之性为“软”,五味之中酸、咸、甘三味,尤宜于调整心脏的虚实盛衰。自Jefferson教授第一次提出“双心医学”的概念以来,临床发现心脏疾病患者心理疾病发生率较高,治疗局限,且预后欠佳[3]。双心疾病的实质是气与血关系失调并见神的紊乱,笔者尝试对心“苦欲补泻”理论进行阐释,结合双心疾病的病机特点及临床表现,讨论二者之间的联系,以及该理论在双心疾病中的应用,以期为临床辨治开拓思路。

1 心“苦欲补泻”理论阐述

1.1 心苦缓,急食酸以收之

“苦”,患也;“缓”,舒也;“舒”,迟也。心之“苦”是言心易于表现出的病理状态,心苦缓是言心苦于迟缓的病理状态。心苦“缓”表现在三个方面:一是心苦气缓,“心以养长为令,志喜而缓,缓则心气散逸”,志在心为喜,喜则气缓,心气易于缓散,则气不能内收于心,而心气虚[4];二为心苦神缓,心主藏神,《神农本草经疏》云“神明之性,恶散缓而喜收敛”,心神需张弛有度,涣散则神无所依,收敛则神有所主;三则表现为心苦血缓,“诸血者,皆属于心”,血脉以通利为用,以滞缓为疾。

《本草备要》云:“凡药酸者能涩能收。”味酸之药有收敛之性,心气散于外,酸可收外溢虚浮之心气、补心气内虚。神出于心,应夏季蕃秀之象[5],当精神焕发,若劳神耗散,可食酸味药以敛心神,神藏于内,则宁静清明。

1.2 心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之

“欲”,愿也;“软”,柔也。心之“欲”是言心顺应天地的生理特性,心应夏,夏三月,万物华实,心应万物,吴崑解释为“万物之生心皆柔软,故心欲软”。“心欲软”含义具体有四,一则心火欲软,火性炎上,心火同样易亢,亢则其下济肾水的功能无法正常发挥,故心火当以温润柔和为度[6-7];二是血脉欲软,心主血脉,脉管柔软,血流畅通,心的生理功能才能正常地发挥;三为神志欲软,心主神志,神志以柔和内守为养,避免过于急躁刚硬;四是舌面欲软,心“在窍为舌”,“其华在面”,舌面应心则需有柔软之性,舌主柔润灵活,面部当见柔和之象。

《神农本草经疏》言“火空则发,盐为水味,得之俾心气下降,是既济之道也,有补之义焉”。心火过旺,亢为邪火,即病理“壮火”,壮火食气,耗散心气;味咸者入肾属水,可滋肾水以涵心火,维持生理柔软心火,故言“咸以软之”[8-9]。“用咸补之”,首先是顺心火欲软之性故曰补;其次可以理解为心火亢,燥越于外则虚于内,咸济心火于内,则曰补。黄宫绣又言:“心而挟有血瘀不解……血余之属以为之破,以为之软。”咸走血,五味之中,唯咸能入血,故瘀血不解者,当咸软以破之[10]。

清代张琦《素问释义》中云:“火性急速,甘则反其性而缓之,故曰泻。”心火易急躁,而甘者缓,二者之性相反,故曰甘者泻。明缪希雍又认为:“烦劳则虚而生热……甘温,以益元气而虚热自退,故谓之泻也。”火亢则耗散元气,火与元气不两立,甘温之品益元气,气涨则火消,故言甘者泻邪火。

2 心“苦欲”理论与双心疾病病机关联

《金匮要略》中有言“邪哭使魂魄不安者,血气少也;血气少者属于心,心气虚者……而精神离散,魂魄妄行”,气、血、神为心脏维持正常生理状态的三个关键点。心气是行血的基本动力,心神则可驭气调控心血运行;“血者,神气也”,心血又是心气和神志活动的物质基础。心气、心血、心神三者生理功能的正常发挥是相互依赖、相互影响的。心的病理主要表现在气血运行的障碍和神志思维活动的异常,双心疾病患者上述两种病理状态同时存在,气血运行障碍导致了心脏基础疾病的发生与发展,不良情绪相关心理疾病属于神志思维活动的异常,临床以焦虑、抑郁两种状态多见。因此三者功能的失调是心脏疾病最典型的病理状态[11]。

“气—血—神”紊乱是双心疾病的病理特点,同样也是心“苦欲补泻”理论的主要理论依据。生理状态下心脏欲柔软;病理状态下,心脏失去柔软的特性,出现心气、血、神的滞缓。气缓则心气虚,进而发展为心阳不足,临床可见气虚、阳虚之证。血缓则血行滞塞,脉道不利,瘀血乃成。神缓则心神涣散,神机失养,临床可见失眠、急躁易怒、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中等情志失常的表现。

由此可见,心“苦欲”理论的具体内容与双心疾病的发生发展均立足于心气、心血、心神的正常生理以及病理状态,二者具有一定的的相通性。

3 心“补泻”理论治疗双心疾病临床应用

脏腑气血阴阳偏盛偏衰,倾向于表现出所“苦”病理之象,而所“欲”之象,常被视为治疗靶向,治疗以五脏“补泻”理论为指导,可纠正脏腑“虚虚实实”之偏颇[12]。双心疾病患者其情绪特点主要有两大类表现,一是情绪低落、对事情丧失兴趣、思维迟缓,二是紧张担心、烦躁易怒,可以但见一类,二者也可以同时存在。第一类患者多见抑郁状态,生命活力降低,心气涣散,神无所归;第二类患者多见焦虑状态,思虑过度,精神紧张,虑无所定。心“补泻”理论认为恢复心正常的生理状态,可针对不同的临床表现,通过酸味、咸味和甘味药,来收、软、补、泻,达到心脏的气血调和、阴平阳秘。

3.1 酸收心气,潜摄心神

《素问·脏气法时论篇》云:“酸收……四时五脏病,随五味所宜也。”酸味药收敛,可敛正气,治正气耗散诸证[4]。生命活力低下的双心疾病患者,心气涣散,无力收摄心神,神志浮越,神无所主,情志低落。酸味药佐入能收心气、敛心火之逆、养心液、潜摄心神,使阴虚得济,阳亢得平,神有所依[13]。王好古《汤液本草》言“心苦缓,急食酸以收之,五味子”,《本草汇言》言“酸枣仁……敛气安神”,五味子、酸枣仁、白芍之品,味酸,具收敛之性,奏宁心安神之功,为临床双心疾病治疗的常用药物。现代研究发现不同剂量的五味子水提物均可改善不可预知慢性应激模型小鼠抑郁样行为,炒酸枣仁—醋五味子药对2∶1配伍时具有显著的抗焦虑作用[14-15]。此外,酸还可行散,部分酸味药具有活血利湿、化瘀消癥的作用,如山楂化可瘀通络,针对存在血瘀的患者,去瘀不伤精血,其力不容小觑。

3.2 甘益元气,泻火缓神

甘能补能缓,双心疾病患者多本虚标实,心气虚为本,甘味药补气是心脏疾病的基本治法。双心疾病患者部分有火热证见,其火象为标,实火虚火常并见,实火是情志过极,气机郁滞,郁久化火,虚火则是因气与火一胜则一负,气虚则火亢[16]。《本草衍义补遗》有言“味甘,大缓诸火”,甘者性缓,可解火性之急,此外甘者益元气,元气恢复,则邪火得制。心君应当调和,患者在日常生活中对于疾病发生发展的紧张担忧,会导致心神内聚太过,无法放松,需适当外泄,甘者缓,可舒缓心神。《医学启源》有言“心欲软,……泻以人参、甘草、黄芪之甘”,人参、甘草、黄芪味甘,补肺脾气、益人之元气、泻心火、缓心神。现代研究发现人参总皂苷以及黄芪均可通过调节炎症反应及丘脑—垂体—肾上腺轴改善焦虑样行为,甘草苷则可通过抗氧化应激减轻焦虑抑郁情绪[17-19]。

3.3 咸破血癥,滋水制火

清汪昂《本草备要》云“咸者能软坚”,心血欲软,心脏疾病患者病理状态下心血郁滞,日久为癥,血癥为坚,咸可软坚,可破血癥。咸走血,对于久病的心脏疾病患者,普通的活血化瘀之品,恐力度不够,佐咸味药,可入血散其久瘀,如《神农本草经》言水蛭“主治恶血、瘀血,破血逐瘀”,水蛭可改善血管内皮功能,水蛭素作为抗凝剂,还可用作预防用药,如预防支架术后再狭窄等[20]。《素问·宣明五气篇》云“咸走血,……肾属水,咸入肾,心属火而主血,咸走血即以水胜火之意”,心火为热,热者需寒之,咸味药多寒凉,入肾水为寒,走血分而清心火[21]。中药学也认为,咸属水,性浸润,入肾滋肾水,制约亢盛心火[22]。临床用药还应当灵活选择中药炮制方法,明代《药鉴》曰“盐制走肾”,盐制中药,入方可增其滋水制火之力。

4 小结

明缪希雍《神农本草经疏》中言:“五脏苦欲补泻乃用药第一义,五脏之内,各有其神,神各有性,性复各殊。”五味为天地精气化生,脏为“器”,藏天地精气,五脏“苦欲补泻”理论基于天人一体观念而建立,依脏生理病理特性,借五味来调之[5]。五脏苦欲补泻理论作为五味学说以及脏腑学说的发展,后世医家在此理论基础上,进一步将其拓展和发挥,但目前该理论的科学内涵仍缺乏系统深入的研究,未能提供充足的科学依据,也限制了临床的进一步应用。心脏疾病患者心理长期处于慢性应激状态,而目前临床医生对该类患者发现不及时、干预较晚、治疗效果欠佳,导致双心疾病高发[23]。我们发现,双心疾病患者“气—血—神”功能失调的病机,与心苦欲的理论内涵具有一定的相通性,因此我们认为心补泻的用药法则,可以一定程度上指导临床双心疾病的治疗。本文从理论层面论述了心苦欲补泻理论与双心疾病的关联,并分别探讨了酸味药、咸味药、甘味药在双心疾病中的应用,希望可以对其更深入的研究以及临床应用提供思路,同时也期待心“苦欲补泻”理论的进一步完善与发展。