谢晶日经体用、生克、气血三步辨治胃脘痛经验

杨佩佩 孙志文 饶显俊

胃脘痛又称胃痛,文献中常记载为“当心而痛”“心下痛”“心痛”等。本病作为临床常见病,发作时除胃脘部近心窝处发生疼痛,常伴有脘胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐、纳呆、嘈杂等症状。胃脘痛多见于现代医学的上消化道疾病,如急(慢)性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂等,其治疗多为对症治疗[1]。

谢晶日教授为二级教授,博士生导师,全国名老中医学术经验指导教师,国家级名老中医传承工作室导师,国务院特殊津贴专家。谢晶日教授认为胃脘痛的发生、发展是一个慢性、长期的过程,容易受到如情志、饮食、环境的影响等各种致病因素而出现病情反复,在治疗时应发挥辨证论治的优势,一辨“脾胃体用间的太过不及”以求治病之本,二辨“脏腑间生克乘侮”以明传变之机,三辨“气分血分之别”以判经络之分。三辨俱备后,以人定法,以法组方,随方加减,形成了独特的中医特色治疗优势,运用于临床与实践,获效确切。现将谢晶日教授论治胃脘痛的思路及经验总结如下。

1 首辨脾胃体用间之太过不及

阳明中土,万物所归。脾属脏,为阴土,性喜燥恶湿,以升发为宜;胃属腑,为阳土,性喜润恶燥,以通降为主。胃以阳气作根,津液作濡,体阳而用阴,与脾之体阴用阳恰好相反。谢晶日教授认为脾胃体用间相辅相成,作为调气中枢维持机体气血相合、阴阳互济。如若体用之间失去平衡,气有余便是火,火热过剩则耗液伤津;气不足则内生寒湿,诸如此类太过与不及的情况,会导致胃痛、胀满、嗳气、泛酸等症。脾胃体用之间的不平衡常见以下几种情况。

1.1 胃火内炽

饮食入胃,须经胃气之磨化、腐熟作用,其精微物质转输于脾,未化之糟粕下传小肠,有出有入,出而复入,周而复始,是人体维持生命活动的基本过程。若恣食肥甘厚味、辛辣及酒食,致内生湿热,久则体质偏盛;或饮食自倍,机枢不运,出入功能受损,食糜壅滞胃中,郁而生热,故《丹溪心法》说“郁而生热,或素有热,虚热搏结,结郁于胃脘而痛”。《素问·阴阳应象大论篇》言“壮火食气”,谢晶日教授指出,过度亢盛之胃火易损伤人体正气,耗气伤阴,胃腑阳盛阴不足,则胃痛作,诸症显。胃为腑之本,其气行于三阳,尤以阳明胃经为主,其多气多血之性决定了胃经疾病发生后的从化方向。正如在六经辨证理论中,胃脘痛病在阳明时易形成阳明的热证和腑实证,胃热盛则气滞、耗阴、腑气不通,进而引起众多兼症[2]。因而胃脘痛的病机可概括为:郁—热—虚,先有郁滞,久生邪热,热炽耗气伤阴而虚,而郁、热、虚三者皆可致胃脘痛作。

胃火消谷,火热炽盛,阴液受损,则胃痛、口苦、嘈杂、善饥、呕酸等症俱作,苔黄脉数。热者清之,谢晶日教授主用苦寒的三黄、栀子、生石膏、知母以清热,佐以甘凉的麦冬、石斛、花粉、芦根等润燥,既清多余之火,又养不足之液。《黄帝内经》中提到“诸呕吐酸,皆属于热”,火热清,津液复,胃脘纳降正常,脘痛、呕酸等症自然得愈[3]。一味使用寒凉药物必碍胃气,故谢晶日教授会再选用辛温之苏梗,以辛香和胃,行气宽中,求寒温相配,顾护胃气。

1.2 胃阴不足

阳气之温煦与阴津之濡润是胃主纳降的物质基础。其中,津液之濡养可受内外两方因素影响。于内,如本文上条所述,胃之阳气偏盛,火热渐起,先则“气盛则身以前皆热,其有余于胃,则消谷善饥,溺色黄”,渐进展至伤津耗液。阳明失润,胃阴受损,不足以涵养胃体,则虚热内生,两热合而为患,阴液告乏,病由此生。于外,胃病初期医家常用理气药以通调中焦气机,然大多理气药物多为辛香温燥之品,香者多燥,燥又伤阴。因此,谢晶日教授指出选择用药时须谨守病机,选用可行气止痛而又无伤阴之弊的药物,尤其治疗脾胃系疾病时,慎用温燥药调畅气机,应多选药性轻灵者,如绿萼梅等[4]。

胃中燥热,阳明失润,常见胃痛、脘胀、口干、纳呆、舌质红、苔薄燥或中剥、脉细数。燥者濡之,谢晶日教授临证常用益胃汤、麦门冬汤,如沙参、生地、麦冬、西洋参、荷叶类甘寒濡润,佐入些微竹茹以微苦清热。胃酸缺乏者加乌梅、五味子等以酸补酸。现代药理实验证明,乌梅中含有丰富的有机酸,可有效修复受损胃黏膜和改善胃黏膜炎症症状[5]。

1.3 胃湿内停,湿邪中阻,阳气不舒

《医宗金鉴·伤寒传经从阳化热从阴化寒原委》说:“人感邪气……因其形脏不同,或从寒化,或从热化,或从实化,或从需虚化,故多端不齐也。”谢晶日教授强调,同样因饮食不节而罹患胃脘痛的患者,平素体质偏盛者则从热化,易发展成为胃火内炽的情况,而素体偏虚者则易从寒化,太阴脾受累,脾胃枢机不利,湿浊内生,壅滞中焦,湿性重浊黏滞,性趋下,则遏制中阳,致使阳气不舒,湿无阳以化,作为致病因子反制阳气温煦运化之功,循环无端,病情愈重。治疗应重在温化如痰湿、瘀血、气滞等“浊阴”,以温化复中阳之运动不息,浊阴祛、气机畅则胃痛消[6]。

胃中湿邪壅滞,致胃痛、胸闷、口中黏腻、不饥纳呆等症作矣,可见苔白腻、脉濡缓。湿者除之,谢晶日教授用半夏、生姜、砂仁、陈皮、茯苓、白术、苍术、薏苡仁等辛燥淡渗,佐以乌药、香附、白豆蔻等温中化气。

1.4 中阳受遏,寒邪伤胃,阳气不展

谢晶日教授以为,久居寒凉之地,或嗜食生冷者,因其脾胃阳气受损,中阳不展,温煦不够,病来多从寒化。病势较缓,表现为胃脘隐痛、喜温喜按、脉沉紧、苔白滑。寒者温之,以内治法温阳祛寒时,谢晶日教授常投以炮姜、川椒、良姜、干姜、制附子等辛温通阳之品,佐入草豆蔻、九香虫、生香附行气止痛。其中香附选生品,取其辛、苦之性,辛能开结气郁,苦能降泄湿浊,适宜胃中有寒者。亦可选用外治法祛寒,温针灸脾俞、胃俞穴,能刺激太阳经气,实现对胃阳、脾阳的有效补充,从而缓解症状,治愈疾病[7];或内外治合用,以黄芪建中汤与脐灸合用,其治疗脾胃虚寒胃脘痛患者的总体疗效优于单用脐灸治疗,可见中药内治法的理念与外治法同出一源,旨在祛寒、温阳、健运脾胃[8]。

2 次别脏腑间生克乘侮

《素问·玉机真藏论篇》中说:“五藏相通,移皆有次,五藏有病,则各传其所胜。”五脏之间,生克制化各有其主,合于生克制化之规律,故气化流行,循环不息。谢晶日教授认识到脏腑之间,表里合,经络通,气血循回,周而复始。故胃既病,表里相传,腑病及脏,传变之机,常见有五种。

2.1 肝犯胃,木土相仇

生理上,胃属中焦,肝居下焦,饮食入胃,游溢精气,濡养肝体,肝脏得以行使其正常功能;肝木喜调达,主疏泄,可疏畅全身气机,协助胃主通降的功能。病理方面,肝胃相互影响。肝为刚脏,将军之官,主调畅情志,情志不遂易致肝气郁结,气机不畅,肝气有余,肝木乘胃土,木不疏土,易化火劫烁胃阴,致使胃阴枯乏;肝气郁结,化热犯胃,胃气不得通降,上逆可致呕呃。谢晶日教授认为以上种种,皆因病本于肝而形于胃,肝强胃弱,诸病以生。此时用药不可单纯治胃,当先以肝治之,注意调肝和胃,木气助运中州,脾胃诸症自消。而因饮食不节、禀赋不足,损脾伤胃,致土不足而木乘虚犯之,使肝胃不和,其本在脾胃,治当扶土为主,佐以疏肝,即“治肝不应,当取阳明”之义。如功能性消化不良伴焦虑抑郁状态就应从肝论治,以疏肝理气、和胃降逆为法[9]。亦有临床实验证明,肝胃不和型慢性浅表性胃炎患者,遣方用药以调肝理气为法,则疗效优于单纯抑酸药物的治疗[10]。

胃已病,肝乘之,可见胃胀痛、痛连两胁、呕酸、口苦、脉弦、苔黄。缓肝之急以甘味,散肝即以辛投之,以酸泻之。肝犯胃,先治肝,宜苦辛并进。谢晶日教授常以黄连配吴萸辛开苦降,川楝子配延胡索行气止痛,合芍甘之味缓急柔肝,佐入郁金、四制香附疏肝,陈皮、木香行气,当归、川芎养血活血。木属曲直,曲直作酸,木乘上者常见呕酸,此与伤寒少阳口苦者同义,治呕酸,宜采用叶香岩的方法,热者用连梅,寒者用椒梅[11],以酸治酸,即“以酸泻之”之意也。

2.2 胃病及肺,母病及子

胃与肺本属母子,二者因肝木而生克制化更显。土生金,金克木,木被金制而其气衰,则不足以犯土,土得安和,此为“亢则害,承乃制,制则生化”。谢晶日教授临床遇胃阴伤致胃痛者,当属阴伤化燥,肺津不足,肝木失肺金之制,气横则犯胃,肝升太过,胃降不及,则胁痛、脘胀、燥热之症蜂起。此时治胃不应,而治肺则行,借肺津之濡润而养胃阴、肺气之肃降而复胃气顺降、肺金得复而制肝木,运用甘凉濡润方法,胃病冶肺,为叶天士佐金平木之法。此三脏联系密切,肺失治节,肝胃气郁为胃脘疾病主要病机,胃疾的治疗多责之于肝,治疗应肝、肺、胃综合论治[12]。

谢晶日教授总结阴伤胃痛证病机,认为用药宜取沙参、麦冬、玉竹、生地、当归之濡润,此几味药亦是益胃汤之组成。有临床观察证明,益胃汤对于应用激素过后的胃阴虚型胃脘痛效果确切[13];降肺稍佐以桑叶、枇杷叶,则效更佳。

2.3 病及心肾

脾胃之病,累及心肾,精不存神不安,阳不温阴不济,诸症难消。谢晶日教授临证辨治重视脾胃,因脾胃居中,为阴阳之交、升降之枢。脾阳左升而肝木亦升,木于南升,温化热,谓心火;胃阴右降而肺金亦降,金降于北,凉化寒,称肾水。五脏气机升降出入,共同维持人体内外环境的平衡。肝肺心肾四象之间,皆随脾胃之左右升降而变化,故脾胃为升降中枢,中焦脾胃气衰致升降息窒,会引发一系列的问题。谢晶日教授指出,长期寒凉饮食或久居寒处,导致阳虚者,先胃阳不足,后子盗母气,长此以往则心阳不足,即胃不和则卧不安之义。而根据“心胃相关”理论,临床治疗脾胃病常从“泻心、养心、宁心、化瘀”等角度辨证治疗,即通过调心来理脾胃[14]。谢晶日教授认为,命门为阳气之根,当中州不运,无以资化先天,久之则命门火衰,致脾肾两虚,此时宜温壮肾阳,釜底之火旺盛,中土得温则运,水谷乃化。无独有偶,有临床研究认为阳虚型胃脘痛的病机为脾肾阳虚、肝寒犯胃,治以加味吴萸四逆汤,以补火生土、疏肝和胃,显示其疗效优于单纯温中阳的黄芪建中汤[15]。

谢晶日教授常用桂枝助阳化气,肉桂、炮姜温经通阳,制附子块、薤白、川椒等辛热补阳、宣痹散结。其中桂枝温阳散寒,外可达四肢毛窍,内可温煦五脏六腑,可走可守,临床应用不可拘泥于古法,多行配伍则多有妙用[16]。如丽日当空照,阳得温则病痛止也。

2.4 脾胃俱病

脾以太阴己土主升,胃以阳明戊土主降,同为后天之本、气血生化之源,二者表里相合、气血互通。胃病伤及于脾,胃纳降失常,脾升清不运,致升降不调,清浊相干[17]。谢晶日教授认为,脏腑通过气机升降出入,不断运动,相互协作,保持阴平阳秘,生命活动正常进行。而脾胃作为气机枢纽,纳运结台,升降相因,燥湿互济,若出入无时,逆乱无序,升降无常,相互影响,疾病顿生。程杏轩在《医述》中提到:“凡病颠倒难明,必从脾胃调理。”疾病治愈后而多反复者,应从调理脾胃入手,说明脾胃在维持生命活动的关键作用。谢晶日教授从李杲的“治杂病者,宜以脾胃为主”及张景岳“善治脾者,能调五脏”出发,认识到可通过调脾而调理五脏,主张治疗消化系疾病从治脾、通调五脏出发。

汪均庵《医方集解》言:“治脾胃者,补其虚,除其湿,行其滞,调其气而已。”谢晶日教授用药经验常以党参、黄芪补脾胃之气,白术、白芍、甘草缓脾胃之急,炮姜温脾胃、燥寒湿,红枣、饴糖补脾精、化胃气,佐以木香、香附、香橼、天仙藤以理气止痛。其中炮姜一味,系干姜煨黑,干姜辛热色黄入脾,炮姜苦温色黑入肾。干姜与炮姜均能改善脾胃虚寒型胃溃疡大鼠的虚寒症状,增强其脾胃功能,且炮姜与干姜相比,还可明显抑制胃溃疡,促进黏膜修复[18]。今以炮姜换干姜,因全身阳气皆从属于命门中,充以肾阳,阳气一体,脾阳亦足。

2.5 胃肠同病

胃肠同属阳明,肠腑乃胃腑之延续,腑脏皆传化物而不藏,故胃肠有病常相互影响。《难经·四十四难》言“唇为飞门,齿为户门,会厌为吸门,胃为贲门,太仓下口为幽门,大肠小肠会为阑门,下极为魄门,故曰七冲门也”,指出胃与肠解剖位置相连相近。五行上,《四圣心源》言“燥者,阳明金气之所化也,在天为燥,在地为金,在人为大肠,阳明以燥金主令,胃土从令而化燥”,表明胃属阳明燥土,大肠为庚金,子气累母,胃土可随肠化燥生变。气机方面,胃为“太仓”,受纳通降,小肠为“受盛之官”,居胃之下,化物下降,大肠为“传导之官”,传导糟粕。

谢晶日教授认为,三腑作为饮食从入至出的重要通道,宜疏不宜堵,宜降不宜升,胃气不降,腑气不通,积滞停中焦,糟粕无出路,传化无由,积滞成病,疼痛由作。根据“不通则痛、不荣则痛”的原则,治胃六法中,通降顺胃为重要一环,方用承气汤类[19]。从脏腑辨治胃脘痛,大肠、小肠属于胃,故脾胃系疾病中二便常受影响,脾胃气机有序,肠腑通降有常,则二便和,若胃热肠燥则便干,脾虚湿胜则便溏[20]。

胃中痞结,腑气不通,邪浊中阻,大便秘结,以致胃痛、腹胀、口苦、口臭、嗳腐、厌食、便结、苔黄厚、脉沉实,似《伤寒论》中三承气汤证,亦是阳明胃肠同病的典型表现。谢晶日教授认为肠胃常宜清,胃气当通降,先以大黄、黄连、黄芩通腑泄热以降逆,佐入半夏、生姜、全栝楼、枳壳辛通调气而开痹散结。若便秘多日,腹胀满拒按者,再加厚朴、枳实,泻阳明实热,利腑气通畅。大黄、黄连、黄芩联用出自《金匮要略》泻心汤,有泻火解毒之用,现代研究证明标准三联药物联合三黄治疗幽门螺杆菌感染的根除率高于标准三联,也能有效缓解患者的临床症状,如口臭、嗳腐等[21]。大黄、厚朴、枳实则是张仲景名方小承气汤,治阳明腑实轻证;谢晶日教授临床上针对胃脘痛而见腑气不通、大便滞涩、或硬或溏,亦喜用小承气汤三味,效果确切。

3 再探气分血分之别

古言“阳化气,阴成形”“血行脉中,气行脉外”“气为血帅,血为气母”,均说明气血相互依存、相互滋生、相互为用,关系失调则会出现气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气血两虚、气随血脱等多种证候。国医大师徐景藩认为,治病贵在辨证,慢性胃脘痛患者从“血瘀”论治,以气虚血瘀型最为常见[22]。《难经·二十二难》说“气留而不行者为气先病也,血壅而不濡者为血后病也”,叶天士在此基础上提出“经脉主气,络脉主血也”“初病气结在经,久病血伤入络”,故每见邪气之传递,病情之演变,由表传里,由经入络。全身经络中,经脉为主干,沟通内外,连接脏腑,分布部位相对在体表,经病病于气,病情较为清浅,因此病初责之于气。而络脉为分支,浮络、孙络难以计数,分布多层次,有循环流动性和满溢灌注的特点,兼络为聚血之所,络道不利,深入脏腑血络的疾病属病入血者,为病久之象。谢晶日教授认为,气血先后病的特点在脾胃系疾病表现为,病在气,则多为功能性病变,如功能性消化不良等;病在血,则多为器质性病变,如慢性萎缩性胃炎、胃息肉等。明辨气血之分,用药亦有法门。

谢晶日教授认为吐血便黑、病程绵长,亦是血瘀之兆。瘀滞当先活血通络,失笑散为最常用的效方,蒲黄和五灵脂搭配,既能活血,又能化瘀。若胃痛如刺,用桃仁、红花、丹参、川芎活血通络止痛。丹参常与川芎配伍成为药对,丹参更有“一味丹参散,功同四物汤”之名,活血通脉,不仅主治内科诸血瘀疾患,更在妇科血证中占比尤重[23]。临床若遇脾胃病无出血症状而病久不愈者,责于瘀血,气郁则血瘀,气虚不行血亦血瘀,此时应气血同调。治血之法,或用桂枝、赤芍、当归、桃仁等温经活血,或以蒲黄、五灵脂、红花、延胡索等化瘀散结。在通治方中,参入郁金、香附、木香等行气疏气之品,气行则血行,气血同治,事半功倍。

4 验案举隅

患者,女,66岁,2020年8月5日初诊。患者自诉左上腹胀痛1月余,伴反酸、烧心。患者1月前与家人争吵后出现左上腹胀痛,伴反酸、烧心。行胃镜示:慢性萎缩性胃炎,病理示:(胃窦)黏膜急慢性炎伴轻度肠化,局灶腺体结构紊乱伴轻度异型增生。自行口服奥美拉唑肠溶片(具体用量不详),症状缓解后仍反复发作。刻下症见:左上腹胀痛、反酸、烧心,诸症在情绪波动后加重,口干口苦,纳呆,寐差,大便不成形、质黏、时有干硬结块,日1次,舌质紫黯,苔白腻,脉滑。西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化,胃食管反流病;中医诊断:胃痛,辨证为肝胃不和兼湿热内蕴。治宜疏肝和胃,清热化湿,方药:柴胡10 g、焦白术15 g、薏苡仁15 g、黄连15 g、佛手10 g、紫苏子15 g、吴茱萸5 g、六神曲15g、陈皮15 g、鸡内金15 g、半枝莲20 g、白花蛇舌草20 g、北沙参10 g、麦冬10 g。7剂,水煎服,每日一剂,早晚分服。嘱患者调情志,慎起居。

二诊:患者服药后自觉左上腹胀痛明显减轻,反酸、烧心缓解,见食后呃逆,寐差,大便成形、日2次,余症同前。上方去除黄连、吴茱萸,加旋覆花包煎10 g、代赭石20 g、煅海蛸25 g、煅瓦楞子25 g、灵磁石20 g、煅龙骨25 g、煅牡蛎25 g。14剂,水煎服,每日一剂,早晚分服。

三诊:患者服药后自觉左上腹胀痛渐消,偶见下腹胀痛,怕食生冷,呃逆、烧心缓解,睡眠好转,大便成形,日2次,舌质黯、苔白。上方去煅瓦楞子、灵磁石,加小茴香10 g、丹参10 g、川芎10 g。14剂,水煎服,每日一剂,早晚分服。

四诊:患者服药后自觉反酸烧心明显缓解,食后呃逆缓解,大便成形、日1次,余症同前。针对中度肠上皮化生治疗,上方去薏苡仁、煅龙牡、旋覆花、代赭石、小茴香,加蜂房6 g、蚤休6 g。14剂,水煎服,每日一剂,早晚分服。

上方随症加减,连续服用12周为一个疗程,可酌情休息2周后继续进行治疗。两个疗程后患者自觉诸症消除,于2021年10月27日复查胃镜,病理示(胃窦)黏膜急慢性炎,表面上皮肠化,可见异型增生消失,达到临床治愈。

按 《沈氏尊生书·胃痛》云:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”谢晶日教授认为,肝疏泄功能异常,脾的升清不能则排便不畅,胃的降浊不行则反酸烧心。脾胃升降失常,上下不能交互,气机郁阻不通,则脘腹胀满疼痛,称为“木旺乘土”,其病在胃,其本在肝,因此治疗肝气犯胃型胃脘痛必先疏肝理气,清肝胃之郁热。谢晶日教授以柴胡为疏肝第一药,配合佛手、苏子疏肝理气除胀;以白术配合薏苡仁、陈皮健脾燥湿;再辅以沙参、麦冬,利湿而不伤阴,滋阴而不过腻,共奏健运脾胃之功。再者谢晶日教授常加鸡内金、六神曲等消食之药用以开胃,间接达到健脾之效,所谓“健脾先开胃,胃降脾气升”。以黄连、吴茱萸配伍治湿热型反酸烧心,思路源自朱震亨名方“左金丸”。以苦寒泻火之黄连为君,佐辛热之吴茱萸,一清一温,辛开苦降,既能疏肝和胃,又可降逆止呕。因患者的胃镜活检病理提示肠化、异型增生等病变,酌情加入白花蛇舌草、半枝莲、蜂房、蚤休等药清热解毒防止癌变。同时谢晶日教授强调治疗过程中应注重顾护胃阴,勿用燥热之药伤津,更不可用苦寒之药下之,应主以味甘性凉或性平者治之,令甘守津还方可恢复胃气。

5 结语

病之所起,无有定例。医者以患为本,明晰病情,究其病因,理其病机,以证立法,以法组方,随症加减。谢晶日教授重视整体思维和辨证论治,认为胃脘痛的辨证要点有三:其一从脾胃论之,脾胃之间阳气与阴津的过与不及,可致胃生百疾;其二从五脏六腑出发,脾胃居中央而灌四旁,脾胃受病,则五脏六腑皆受累;其三从气分血分着手,因初病在气,久必入血,实为观察病程进展。临床须详细辨证,遣方用药时恰当运用经方与时方,谨守病机,各司其职,则邪去正安,诸症可消矣。