从“营卫相随”探讨桂枝汤类方在产后痹中的应用

赵淼 张柔曼 林安 周昕妍 葛琳

“产后痹”一名由国医大师路志正首次提出[1],是指女性在产后百日内,出现关节、肌肉的酸楚、疼痛,可伴有汗出、畏寒、情志不畅等症状,风湿相关性指标无异常者[2]。此病又名“产后风”“产后遍身疼痛”“产后腰痛”等。产后痹应及早治疗,若失治误治,或可迁延数年,严重影响患者生活质量[1]。现代医学治疗多采用非甾体类抗炎药缓解疼痛不适,副作用较大且不利于哺乳[3]。本文将围绕产妇“多虚多瘀”的生理特点[4],从“营卫相随”探讨桂枝汤类方在产后痹中的应用。

1 气血以顺,阴阳自和则营卫相随

“营卫相随”语出《灵枢·五乱》“经脉十二者,以应十二月……其气各异,营卫相随,阴阳已和”,本为对经脉与四时相应则营卫自和的阐释。《说文解字》谓“随”:“从也。行可委曲从迹、谓之委随。”言物相偎流行之态。《灵枢·五味》言:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五藏,别出两行,营卫之道。”初始营卫各循其道,通载一身气血,以经行二十五度划分昼夜,履行藏精起亟,昼精夜寐之职,如此“阴阳相贯,如环无端”,可知其密不可分。营卫相互附丽,如阴阳之交感互藏,孤营不生,独卫不长。《难经》云:“血为营,气为卫,相随上下,谓之营卫。”气为血帅,血为气母,已知气血相随互资,故营卫亦胶结互化。后世医家中,张志聪言:“卫气之循经而行者,与脉内之营气交相环转。”张介宾进一步明言:“人身不过表里,表里不过阴阳,阴阳即营卫,营卫即血气。”综上,阴阳、营卫、气血名虽异而实质同,营卫仿阴阳、气血,非为对立,乃互根转化,此消彼长,同消同涨,相随相止。

2 营卫相随则妇人百骸理,五脏充

《妇人大全良方》曰“凡妇人以血为主,惟气顺则血顺”,营卫充盛是妇人一切生理活动正常进行的前提。《类经》云:“表里之气,由络以通,故以通营卫。”经脉按时守序流散周身,营循于内通养阴精,卫护于表以安腠理,二者借络脉以交,阴守阳使,阴血可荣,阳气可通,故可如《灵枢·本脏》中云:“血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”百骸柔顺流畅,无诸痹之虞。

《灵枢·营卫生会》云:“谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫。”营卫同由中焦受气取汁,变化而来,借肺气遍布脏腑,起到涵养五脏的作用。《素问·举痛论篇》云“喜则气和志达,荣卫通利”,女子赖肝血以养,肝气以疏,营卫通利,则疏泄井然,情志畅达,月事以时下;营卫二气升降出入,与肺、脾关系密切,营卫运行有序,可助脾气健运,升清有力;肺合皮毛,卫司腠理,营卫殷实,则肺气宣发肃降之职不离其常;肾寓元阴元阳,系贯胞宫,营卫调随,则肾气蒸化有力,子门启闭正常,不致邪犯;《灵枢·天年》载“血气已和,荣卫已通……神气舍心”,心为神之舍,营卫和则神志如常,悲喜有度。营卫相随,互助和谐,则神机敏捷,肢达脏安,反此者,百病乃变化而生。

3 妇人气血耗伤,营卫相失而致产后痹

产后痹患者常有如下起病过程:产妇娩下胎儿,营卫双亏,不荣而痛,邪气趁虚侵犯,先损卫阳,由表及里,再遏营血,本虚者益虚,邪实者继实,由此虚实相兼,虚瘀并见。《金匮要略·中风病》有“邪在于络……邪在于经……邪入于腑……邪入于脏”,为张仲景对中风病不同阶段的总结。娄多峰提出产后痹“虚邪瘀”理论[5]。仿此,笔者将此病概括为“虚、邪、瘀、变”四期、即虚损期、表邪期、瘀滞期、变证期。

3.1 虚损期——营亏卫弱,失荣而痹

《幼幼集成》载“夫产后百节俱开,气血两败,外则腠理不密……内则脏腑空虚”,妇人怀娠时即需调动大量气血营养胎儿,加之产时用力耗气,或伴大汗、失血等,营阴外泄,脉道空虚,阴不内守,阳不外密,乃致营乏卫弱。《妇科冰鉴》曰:“产后遍身疼痛,去血过多,荣血不足,卫气衰微,不能荣养也。”产妇气血耗伤,营卫难尽濡养之职,多可见肌肉痠痛难耐。《绛雪丹书》曰“产后遍身疼痛……如四肢麻木,多是血虚”,虚损期外邪微弱几近于无,以营卫亏虚为主要病机,气怯血亏,营血无法达养四末,故肌肤麻木不仁。营行脉中,卫行脉外,护卫一身表里气血,《妇人大全良方》先后提及“夫产后中风,脉挛急者,气血不足”“凡产后血气皆虚,故多汗也”,营阴耗伤,脉道失濡,故脉络驰纵不收,卫阳不固,腠理开泄,故可见汗出淋漓。

3.2 表邪期——因虚感邪,营卫失温

《灵枢·胀论》曰:“卫气之在身也,常然并脉循分肉,行有逆顺,阴阳相随。”卫气性质刚悍,昼行于阳,与营气相伴以顾护肌表,夜行于阴,入于营中以藏守阴精。产后元气大伤,营卫俱虚,风寒乘虚袭表,痹阻筋脉骨节,邪气尚浅。《诸病源候论》曰“产则伤动血气……气虚而风邪乘虚伤之,致发病者”,风寒湿邪凝滞气血,闭塞营卫,常以筋骨拘急作痛为主,得温可缓。《医林绳墨》谓:“风乘则气纵而不收,所以为麻痹;寒乘则血滞而不行,所以为痛痹;湿胜则血濡而不和,所以为着痹。”临床常多种邪气并见。

3.3 瘀滞期——邪气入脉,营涩卫滞

产妇毛窍不充,五脏空乏,邪气由表入里,侵及络脉,营卫泣而不行,故卒然而痛。《诸病源候论》云:“荣血得寒,则涩而不行,卫气从之,与寒相搏,亦壅遏不通。”实邪入脉,克伐营血,正虚无力驱邪外出,故如《傅青主女科》所言“产后因虚致瘀,经络多阻滞,则筋牵脉引,骨节不利”,瘀血留于分肉骨节之间,常刺痛不舒并影响关节屈伸活动。《医学真传》言:“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运。”女子以血气条达为枢,营血滞涩,有碍卫气运行,可并见气郁之症,《太平圣惠方》载:“产后风虚劳损,气攻心腹,四肢疼痛,不思饮食。”故产后气机升降失衡,在肝则郁结不舒,两胁胀痛,在脾则滞而不升,不欲饮食,在中上二焦则满闷痞塞,心烦腹痛。

3.4 变证期——调护失当,寒热错杂

《傅青主女科》认为妇人百病皆由脾胃而起,产后尤甚,产妇气弱脾虚,一则营卫化生不足,二则饮食当以平和为主,若因见其虚劳,而予以大补之品,多可损耗气血,生湿助热,再有外感寒湿之邪从热而化,即成寒热错杂之候。若病久迁延不愈,湿邪蕴结不散,中焦补养不及,无力资营补卫以抗邪,将致湿邪弥漫三焦,渐及周身内外,出现如《徐养恬方案》所言:“产后身痛不能移动,两足日肿,手麻不举,舌胎黄腻……此属湿邪流入关节。”

4 桂枝汤类方调和营卫治疗产后痹

《伤寒杂病论》中由桂枝汤衍化而来的方剂约36首[6-7],大部分桂枝汤类方可用于治疗虚劳证候[8]。笔者通过对古今医家辨治产后痹经验的学习及长期的临床观察发现,桂枝汤类方承桂枝汤补虚之义,临床用治产后痹,常谨守营卫,不离气血,收效良好。

4.1 桂枝汤为资营补卫之主剂

《医宗金鉴》云:“若知桂枝汤治虚劳之义,则得张仲景心法矣。”桂枝汤作为“群方之魁”,意义显然不在解肌发表而已,全方仅五味药,却已尽平补阴阳之功。《灵枢·邪气脏腑病形篇》云“阴阳形气不足……调以甘药”,桂枝、生姜与芍药辛散酸收并用,合甘草、大枣之甘以化阴阳,散中寓补。该方尤以生姜、大枣、甘草入中焦脾胃、调和中州为主,此三药于中焦资气血生化之源,鼓舞胃阳以振奋卫阳,且均为药食两用之品,既可兼顾妇人产后虚不受补的特点,平补阴阳,不致雍遏气血,又可避免影响受乳小儿之康健,使哺乳期患者安心用药。《本经逢原》言:“白芍药酸寒敛津液而护营血……故仲景以为补营首药。”以此营阴卫阳俱得充养,可助机体恢复营卫协行之衡达。君药桂枝能理诸气之膹郁,通行一身上下气机,使得补而不滞,营卫畅利。故桂枝汤发汗与安中并寓,养正力大,发汗力弱,看似为发汗解表之剂,实则重视和中补虚,与产后痹患者营卫俱虚的病机特点相吻合,起到补益营卫之不足,通行经脉之内外的作用。

此外,就桂枝汤中每单味药而言,在治疗产后痹中也有各自的作用:《神农本草经》称桂枝能“利关节”,《名医别录》称其能“温筋通脉”,现代药理学研究发现桂枝中的醇溶性物质是发挥镇痛作用的有效成分[9];《神农本草经》称芍药能“除血痹”,有研究称芍药总苷具有一定的镇痛、抗抑郁作用[10];《神农本草经》称生姜能“逐风湿痹”;研究发现甘草甜素能有效对抗醋酸致痛,减少小鼠扭体次数,具有显著的镇痛作用[11];《神农本草经》称大枣能“安中,养脾气,平胃气……补少气,生津液”,可改善产后痹患者气虚畏风之症。

4.2 虚损期,以桂枝新加汤重补营卫荣肌腠

产后痹病之初起以营卫亏耗,不荣而痛为主,故可通过气血双补实现“阴阳自和者,必自愈”。桂枝新加汤原文用治营阴不荣之身痛,此方在桂枝汤的基础上,加芍药一两内补营血,生姜一两外益卫阳,产后气随血脱,血不能速生,气当急固,加用人参三两,大补元气。《类经》云“营中未必无卫,卫中未必无营”,气为卫,血为营,合之则一也,故以人参滋补营卫二气。《医宗金鉴》云:“桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理;人参得桂枝,通行内外,补荣阴而益卫阳,表虚身痛未有不愈者也。”重用人参一则充盈脉道,益营实卫,二则与桂枝并行于四肢百骸,柔筋缓痹。临床应用此方时,还可辨证加入养血活血、祛风除湿之品,如当归、鸡血藤、秦艽、鹿衔草等[12-13]。

4.3 表邪期,以黄芪桂枝五物汤益卫和营散表邪

《灵枢·本脏》云:“卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。”卫气是机体与邪气间的第一道关卡,此处失守,邪气流连于分肉腠理则如风痹状,或可见肢体沉重不利,邪气入营,营血运行有碍,则为血痹。黄芪桂枝五物汤重用黄芪三两,李杲认为黄芪可实卫气,《长沙药解》称黄芪能“走经络而益营”,故其可表里同补,益卫阳,荣营阴;“卫不足益之以辛”,故倍生姜至六两,以发挥其宣阳之用,助卫气畅行于分肉间;该方妙用在于去甘草以使全方助阳之力行于肌表而除痹止痛,不致雍遏黄芪、生姜通阳和脉之气机[14]。从知网检索中发现,以“黄芪桂枝五物汤”治疗“产后身痛”“产后痹”“产后风湿”的相关文章为桂枝汤类方中数量最多,可推知卫阳不温、邪阻筋脉为产后痹的常见证候。国医大师路志正用此方治疗产后痹,认为其在益气固卫、养血荣筋方面均能发挥作用[15]。

4.4 瘀滞期,以桂枝茯苓丸合柴胡桂枝汤通营达卫行涩滞

《素问·至真要大论篇》云:“疏其血气,令其调达。”脉络灌行全身,通则不痛,桂枝茯苓丸消血分癥块,柴胡桂枝汤行气分郁滞,二者合方可兼顾气血、畅达营卫。桂枝茯苓丸全方奏活血通津之功,《长沙药解》谓桂枝“入肝家而行血分,走经络而达营郁”,配桃仁、丹皮、芍药行血养血、温凉相济,力促脉中瘀结散而通之,“血不利则为水”,掺茯苓防津行不畅、瘀停水留之患。在本方基础上再添行气解郁及健运中焦之品,利于调营卫以荣五脏[16]。故可一借小柴胡汤条达枢机,通津开郁之用,二凭人参、大枣、甘草、生姜温运中焦,以此既通阳理血、行气疏经,又可增补营卫,润周身百骸,行营通痹止痛。此合方又暗含桂芍散收互济,和营调卫之意。临床上,亦有分别以桂枝茯苓丸、柴胡桂枝汤随证化裁治疗产后痹者[17-18]。

4.5 变证期,以桂枝芍药知母汤滋营温卫蠲湿痹

桂枝芍药知母汤用附子两枚补火助阳,借桂枝、麻黄散壮火于表,以温卫阳,《长沙药解》谓防风能行经络、逐湿淫、通关节,四药合用可祛在表之风寒湿邪、温经止痛;《湿热条辨》言“湿热之邪始虽外受,终归脾胃冶”,白术健脾化湿,生姜温化水饮、降逆止呕,同用以去中焦之湿,杜湿之内源,辅以知母、芍药、甘草滋养营阴,并防发散太过。全方共清内外之湿,温阳与养阴并行,寒热同治,共奏祛风除湿,通阳行痹之功。《金匮玉函经二注》誉其为“开痹大剂”,临床用此方治疗寒热错杂型产后痹[19-20],疗效确切。

5 小结

女性赖气血以生,营卫为气血之用,产后妇女气弱血耗,由虚实错杂多种因素而致痹,桂枝汤类方不离营卫、灵活化裁用治产后痹,可期达到《灵枢·天年》所言“血气已和,营卫已通”的目的。中医药治疗产后痹疗效确切,有助于患者树立正确的疾病观,打破产后身痛是不治之症、“月子病月子治”等偏颇认识,从而缓解患者产后焦虑紧张的情绪,改善产妇生活质量。