“调脾元”治疗复发性流产的理论创新和临床实践

舒畅 刘雁峰 刘星童 李影 闫菲 郑志博

复发性流产是指与同一性伴侣发生2次或2次以上妊娠28周内的胚胎丢失[1-2],流行病学调查显示其发病率约为3%～5%[3]。近来研究表明,复发性流产的病因较为复杂,发病机制尚不明晰,与染色体异常、自身免疫紊乱、血栓前状态等多种因素有关。在中医理论中,复发性流产属于“滑胎”“数堕胎”的范畴,病位以肾、脾为主,牵涉心、肝等多脏。脾为后天之本,主化生气生血以培元,益气升提以固胎,在复发性流产的诊治中占有重要地位。《万氏妇人科》有言“养胎全在脾胃”,清代吴谦在《删补名医方论》亦提出“补脾元以安胎”。本文以“脾元”为着眼点,通过梳理其源流内涵,探索脾元不足引起复发性流产的病理机制,探析“调脾元”治疗复发性流产的辨治思路。

1 “脾元”一词的源流及内涵

1.1 “脾元”一词的源流梳理

“脾元”一词首见于宋代王衮的《博济方》,他在论述白豆蔻散方解中提到“补中益气,调顺脾元”,其中脾元意为脾胃气机。同时期医家许叔微则用脾元代指脾阳,他在《普济本事方》中提出:“实脾散治脾元虚浮肿。”《太平惠民和剂局方》中亦有脾元代指脾阳的记录,书中记载了以黑锡、硫磺为君药,佐以葫芦巴、附子等温阳之品组成的黑锡丹可用于治疗“脾元虚冷,命门火衰”所致的虚喘。自宋朝以后的历代医家在继承前人学术观点的基础上对于脾元的含义有了进一步的延伸,其中以脾元代指脾气者为多。金元四大家之一的朱震亨在《症因脉治》中论述“饮食自倍,劳动脾元,损伤胃气……而食积泄泻”,认为饮食过多可耗伤脾胃之气,脾胃不化导致食积泄泻。明代王肯堂《证治准绳》中多次用脾元代指脾气,他认为治疳之法在于“和其中脘,顺其三焦……益脾元壮以消化”。清代医家吴谦提出了补脾元以安胎,他在《删补名医方论》提到:“古方安胎,类用芎、归,不知此正不免于滑,是方以参、术、茯、草、莲、芡、山药、扁豆、薏苡之甘平,以补脾元。”另有少数医家将脾元代指脾脏本身,《普济方》中描写“水气积于脾元。脐腹痛者,寒邪伤于下脏”,清代日本学者丹波元坚在《杂病广要》中写道“痰也,聚于脾元,随气上溢,口角流出而不禁者,涎也”,这里的脾元代表脾脏。由上可知,“脾元”一词在不同的医家笔下代表不同的含义,其中用脾元代表脾气最为多见,其次是脾阳,有少数医家用以代表脾胃气机以及脾脏本身。

1.2 脾元意为脾之元气,宜补宜健

在脾元的多重含义中,将脾元解释为脾中元气者最为多见。宋代医家杨倓在《杨氏家藏方》中写到“产后诸虚不足,劳伤血气,真元内弱……及脾元虚损,或吐利自汗,或寒热往来”,解释了由于产后劳气伤血,耗损真元,累及脾中元气,气虚造成自汗吐利之象。元代贾铭在《饮食须知》描述食积生热为“食多令人热渴膨胀,动脏腑,损脾元,助湿热”,即因伤食所致脾气虚损,水谷及水液运化无力,蓄积体内而生湿热。王肯堂在《证治准绳·杂病》中提出补中益气汤适用于“脾元下陷,精气不统而精遗”。气者属阳,主升主动,脾气不足,升举无能所致遗精,故可用补中益气汤升阳止遗。民国时期医家丁甘仁认为“血藏于肝,赖脾元以统之,冲任之气以摄之”,而统血者脾气也,由此观之以脾元代指脾气者自古有之。

气是运行于人体中活动力极强的精微物质,而人的元气源于先天,植根于肾,布于全身为五脏六腑所化从而促进其发挥功能。正如张景岳所言:“人有元气,出自先天……人有胃气,出乎后天……在先天,必赖后天为滋养”“胃气即元气也。”脾中元气作为人体元气的主要组成[4],有促进运化水谷精微及水液代谢、统摄血液、升输精微、升举内脏的作用,脾气不足则运化失常、升举无力、统摄无权,引起脾胃功能的异常以及气血生化的不足[5]。针对脾中元气不足,治疗也需遵循“治中焦如衡,非平不安”的原则,既需要人参、白术等补益脾气,也需要茯苓、陈皮等健脾行滞,通补兼施恢复脾胃纳运相得的生理功能[6]。

1.3 脾元意为脾中阳气,得温则行

古籍中亦有脾元代指脾中阳气的记录。《太平惠民和剂局方》记载黑锡丹治疗“脾元久冷”;朱震亨在《丹溪手镜》中提出“脾虚不能制肾水,脾湿如泥,脉沉迟,治宜暖脾元、利水道”;《证治准绳·幼科》有云“盖下焦真阳充盛,则上生脾元,自能温蒸水谷矣”。脾阳具有温煦推动之力,发挥运化精微,温养脏腑、温化水饮的作用,李杲认为脾阳是脾运化功能的概括[7],叶天士云“脾为阴土,得阳始运”。脾阳充盛则饮食水谷得以运化,精微物质便于转输,水道津液能够通畅;脾阳不足则运化失司,水液潴留,易致腹胀、泄泻、水肿诸症。正如《临证指南医案·肿胀》所言:“某六七,左脉弦,胀满不运,便泄不爽,当温通脾阳。”因此凡脾阳亏虚所致脾虚失运、纳谷不香、饮停湿聚,须以温补脾元为要[8]。清代顾世澄有言:“脾虚津耗,元气衰微,治宜温养脾元。”临床上常用选用理中丸、苓桂术甘汤温阳散寒、通阳化饮。

1.4 脾元代指脾之气机,升降同调

脾元不仅指代推动脾胃功能的精微物质,也可以进一步延伸理解为脾胃气机。明代王肯堂认为育气丸可“通流百脉,调畅脾元,补中脘,益气海”。《景岳全书》中描述戴阳证为“下虚故也,饮食不甘,肌肉渐削者,脾元失守,化机日败也”,认为脾胃气机失调,化机日败,虚阳浮越而上故为戴阳[9],后世薛雪等著名医家都认同其观点。以上提到的脾元一词均有脾胃气机之意。生命的存在在于气的运动即为气机。《黄帝内经》有言:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。”脾胃居于中焦,为气机升降之枢,对各脏之间气的运转和协调起着重要的中轴转枢作用。《格致余论》中有言:“脾居坤静之德,而有乾健之运故,能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地之交泰是为无病之人。”脾宜升则健,向上输布精微升举清阳,还能统摄、升提内脏,胃宜降则和,将部分食物糟粕下输大肠。因此治脾以升发为主,佐以通降,有寓升于降之意。如治疗脾阳不升、中气下陷之脘腹坠胀,用补中益气汤升阳举陷,并辅以少量枳壳、大腹皮之类以降辅升[10]。

1.5 脾元代指脾脏本身,宜燥宜运

少量文献中亦有用脾元代指脾脏本身,如明代《普济方》中有言“水气积于脾元,脐腹痛者,寒邪伤于下脏,不可不知”,清代《杂病广要》曰“聚于脾元,随气上溢,口角流出而不禁者,涎也”,这里的脾元皆为脾脏本身。脾为生痰之源,脾失运化,水液输布不利,贮于脾脏则易化湿成痰,而脾者喜燥恶湿,湿亦困脾,因此燥湿运脾有助于保持脾胃功能。

综上,脾元一词在古代医家笔下包涵多重含义,其范围跨越物质、形态与功能三个方面,囊括了脾脏本身、构成脾脏精微物质的脾气、推动脾脏生理功能的脾阳以及调解脾胃运动升降的气机等多种意义,与脾的运化、升清、统血等生理功能有着密切的联系。脾为后天之本,气血生化之源,气机升降之枢,其运化水谷精微、化生气血以荣养脏腑关窍,升降气机以升发清阳、升举内脏、下排浊阴、统摄血液使其正常运行。《脾胃论》云“百病皆由脾胃衰而生也”,调整脾胃功能有助于维持人体的正常生理活动[11]。张景岳明确提出“善治脾者,能调五脏”,认为“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦皆有五脏之气”。调脾元既包含了补充脾胃之气,温养脾胃之阳,也包括调畅脾胃气机,恢复脾胃的各项生理功能,对于与脾胃失调相关的妇科疾病有借鉴价值和治疗作用。

2 基于“脾元不足”探讨复发性流产的病因病机

2.1 脾元不足,肾精亏虚

脾主运化,为仓廪之本,纳运水谷以化气生血,充养先天之精。肾藏精主生殖,乃先天之本,元气之根,与人体的生长、发育、生殖密切相关。肾精化气生血从冲任二脉下注以充养、维系胎元。正所谓“肾水足而胎安,肾水亏则胎动”,肾精不足亦或肾气亏虚则胚胎有堕坠之虞,而肾中精气有赖于后天脾胃之养,脾元不足,脾气亏虚,运化失职,精血无以化生,不能下济肾水,而肾水非后天之气不能补,肾精亏虚,冲任、胞胎失于充养,终致屡孕屡堕。

2.2 脾阳虚衰,痰湿内蕴

脾阳对于脾胃功能发挥着温煦、推动、振奋的作用。《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满;皆属于脾。”脾为生痰之源,脾阳不足则有碍水液运行,化生痰饮之邪。《傅青主女科》载:“脾不能受,必浸润于胞胎,日积月累,胞胎竟为汪洋之水窟矣……泛滥可畏,亦遂化精成矣,又何能成妊哉。”脾阳不足,无力推动水液运行,痰聚胞宫,血脉不通,气血灌溉不周,子宫内膜容受性下降,有碍胚胎着床,胎元不固则易致滑胎。

2.3 脾失运化,气血亏虚,

脾为气血化生之源,早在隋代《诸病源候论》中有言:“阳施阴化,故得有胎,荣卫和调,则经养周足,故胎得安,而能成长。若血气虚损者,子脏为风冷所居,则血气不足,故不能养胎,所以致胎数堕。”由汉代至明代众医家均以“脾胃”“气血”论妊娠之病与养胎治法。《产鉴》中亦有言:“妊娠数堕胎者,是气血不足。”气以固胎,血以养元,脾胃虚弱,气血生化乏源,冲任虚损则胎元失养易于流产。

2.4 脾虚不摄,冲任失固

气机的升降出入是人体五脏六腑发挥生理功能的基础,脾胃为脏腑气机升降的枢纽,主升清与统血。《本草纲目》记载“妇人数堕胎,由气不升降”,《傅青主女科·妊娠》亦有言“脾胃之气虚,则胞胎无力,必有崩坠之虞”。当脾胃气机条畅,精微得以转输,精血得以固摄,则胚胎得以维系。若脾气虚弱,其统摄之力不足,则胎元不固,屡孕屡堕而成滑胎。且带脉起于脾之募穴章门穴,其间亦为脾之所主。唐容川有言:“盖带脉下系胞宫,中束人身,居身之中央,属于脾经。脾经土气冲和,则带脉宁洁,故治脾即治带。”脾气虚陷则统摄无权,带脉失约则胚胎数堕[12]。

3 “调脾元”在复发性流产中的应用

3.1 孕前调脾元补先天以壮胎元

《景岳全书·妇人规》云:“故凡畏堕胎者,必当察此养胎之源,而预培其损,保胎之法无出于此,若待临期恐无及也。”对于复发性流产的妇女,在计划再次妊娠时应提前干预。《女科经纶引女科集略》载:“女子之肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖也。”肾内藏生殖之精,父母肾精充盛,两精相搏,合而成形。而母体肾中精气有赖于后天脾胃运化水谷精微以充养。《傅青主女科》有言道:“脾为后天,肾为先天……肾非后天之气不能生,补肾而不补脾,则肾之精何以遽生也。”妇女孕前调脾元,化生精微使得全身气血充盛,下输于肾以培元,肾精充足有助于提高胚胎质量,下注于冲任以充养胞宫,提高子宫内膜容受性。有研究显示古代医家治疗滑胎最常用的中药是当归、白术、川芎、熟地黄、白芍、续断、黄芩、杜仲等,多属温性补虚药,且归肝、脾、肾经药物为多[13]。罗颂平教授认为脾肾共为精、气、血之本,临床上治疗复发性流产的孕前状态以补肾健脾为主,可选用寿胎丸合四物汤加减,通过先天与后天并进,共同调理,有利于调和气血,摄精成孕[14]。

3.2 孕前调脾元温脾阳以化痰瘀

脾阳不足则脾失健运,水湿不化,聚而成痰,痰聚胞宫,胞脉不通则易致滑胎。因此调脾元温脾阳下济肾阳,温煦胞脉,运化水湿,有助于再次摄精成孕。叶天士云:“脾阳式微,不能运布气机,非温通焉能宣达。”有研究表明,温胃饮孕前干预复发性流产患者,可起到培建中焦、温补下焦的功效,有利于胚胎着床及生长发育[15]。谈勇教授认为脾阳不足,损伤肾精,可致脾肾两虚,善用党参、白术、山药、芡实、茯苓等以健运中气,煨木香、砂仁温中健脾以促阳长,用以治疗黄体功能不全性复发性流产[16]。

3.3 孕期调脾元充气血以养胎元

胚胎的生长发育都需要气血精微的濡养与支持,使胎长得之荣卫调和。罗天益有言:“盖胎资始于足少阴,资生于足阳明,故足阳明为胎生之本。一有不足,则元气不足以养胎。”意为孕后胚胎之养全赖乎母体气血所供,于母体脾胃化生气血的功能要求更甚,气血不足、冲任不固则胎动不安或胎萎不长[17]。正如《素问·玉机真脏论篇》所说:“脾脉者,土也,孤脏以灌四傍者也。”对于妊娠期妇女,调脾元使脾气充盛,能够运化水谷精微、化生气血使荣卫充盛,下注胞宫以育胎。历代皆有从益气健脾,养血安胎着手治疗复发性流产的先例,陈自明多用黄芪及四君子汤加减等补气药物治疗胎漏、胎动不安[18];朱震亨以白术为安胎圣药亦有补脾气以安胎之意;《妇科心法要诀》提出“妇气血充足,形体壮实,则胎气安固……胎元损甚者,方用四物”,佐证了调脾元、充气血对于妊娠期胚胎发育的重要作用。有研究采用泰山磐石散联合地屈孕酮治疗46例气血两虚型复发性流产患者,结果表明治疗组患者顺利分娩率为为97.83%,且中医证候积分较治疗前明显降低,与对照组相比临床症状改善更为显著,差异有统计学意义[19]。这些研究说明对于气血两虚型复发性流产患者,孕期采用健脾益气中药能够有效缓解临床症状,提高妊娠成功率。

3.4 孕期调脾元畅气机以束胎元

《景岳全书》有言:“胎孕不固,无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固,血虚则灌溉不周,所以多致小产。”《傅青主女科》云:“带弱则胎易坠,带伤则胎不牢。”因此调摄脾元使得脾胃气机通畅,升降相宜,则胎元得脾气固摄、带脉约束从而避免滑胎的风险。杜慧兰教授治疗阴道流血、腹痛腰酸等先兆流产患者时,加用仙鹤草、棕榈炭、血余炭、升麻以固带升提、安胎止血[20];李亚梅等[21]采用寿胎丸合补中益气汤用治疗复发性流产,结果显示寿胎丸合补中益气汤能够改善临床症状与血清孕酮、D-二聚体水平,疗效确切。

4 小结

综上所述,复发性流产患者病机以先天不足或后天失养所致脾肾亏虚者为多,同时可兼具气血亏虚、血热、血瘀等病理因素,因此在治疗上调理脾肾二脏是重中之重,近现代医家也多以补肾健脾、充养气血、固摄胎元为主要治法。笔者通过古籍文献研究,溯源“脾元”一词由宋代王衮首载,其词义经由明清医家发挥拓展,涵盖了脾脏的形态、物质、功能三个方面,调脾元也不独为补脾气,更包含温脾阳、化气血、畅气机在内的多重环节,意在恢复脾脏的整体功能。将该理论应用于复杂病因所致复发性流产治疗,孕前调脾元以补先天、化痰瘀有利于再次摄精成孕,孕期调脾元以补气血、畅气机促进胚胎着床及生长发育,可从多维度多节点维持有效妊娠,防止流产再次发生。