低价值护理去实施化的研究进展及启示

刘纬华 杨琳 周海宁 赵俊强 张红梅

(1.河南省人民医院护理部 河南省护理医学重点实验室,河南 郑州 450003;2.Waypoint研究所 Waypoint心理健康照护中心,安大略省 佩内坦吉申 L9M1G3;3.多伦多大学达拉拉娜公共卫生学院,安大略省 多伦多 M5S1A1)

近年来,消除不必要的医疗保健和优化护理价值越来越受到国际关注[1-3]。低价值护理(low-value care,LVC)指的是忽略患者自身意向,不能降低患者就医成本,存在潜在危害甚至影响患者自身安全及健康,浪费现有医疗资源的护理措施[4]。美国[5]、加拿大[6]、澳大利亚[7]等国的研究均显示,临床工作中存在较多LVC或缺乏证据支持的医疗照护,美国和加拿大LVC占比甚至近30%。因此,识别LVC,并减少或停止LVC的实施成为护理领域亟待解决的问题。去实施化(de-implementation)是指在临床工作中医生、护士及整个医疗系统减少或摒弃使用一些低价值、无效、未经证实、有害或具有潜在危险的检查、干预和实践[8]的过程。研究[1,9]表明, LVC 去实施化可有利于改善患者健康结局,确保医疗卫生系统的护理安全性、效率和质量,维持公众信任。目前,国外关于LVC 去实施化的研究已涉及如何识别LVC、LVC建议和清单的形成、LVC 去实施化的相关理论、框架、模型、影响因素和实施路径等,但国内尚缺乏相关研究,LVC 去实施化的关注仍不足[10],故需引进该领域的相关内容。本研究通过介绍LVC和去实施化的起源与发展、LVC 去实施化的相关理论、框架、模型、影响因素和实施路径等,以期为我国临床护理工作的完善和发展提供借鉴。

1 LVC的起源与发展

1998年,美国国家医疗质量圆桌会指出美国保健质量存在对医疗资源应用不足、过度使用和滥用的情况[11],该提议为LVC的诞生奠定了基础。2007年,为缓解英国医疗保健服务的资金压力,英国国家卫生和临床技术优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)提出应该停止不具有经济效益、对患者弊大于利、或者没有充分证据支持的低价值服务[12]。2011年,美国内科医学基金会发起一项名为“明智选择”(choosing wisely)的倡议。此后,美国护理学会较早地确定了临床实践中不利于改善患者预后的LVC措施,以指导护士在临床中识别LVC[13]。随后,荷兰[9]、西班牙[14]、加拿大[6]、澳大利亚[15]等国家的护士组织也陆续加入,通过部分临床原始研究、专家建议及利益相关者的反馈,为帮助识别LVC,编制了识别不同护理领域的建议和清单[14,16],主要包括基础护理(如在非必要的情况下,不要叫醒患者进行常规护理)、妇产科护理(如对无危险因素的孕妇,在分娩期间不要进行连续电子胎儿心率监测,应首先考虑间歇性听诊)、老年护理(如非必要时,不要限制老年人行走和运动)、肿瘤护理(如不要通过吸氧缓解无缺氧型癌症患者的呼吸困难)、围术期护理(如非必要时,不要剃除患者手术部位的毛发,包括其头发)、急危重症护理(如不要用绷带包扎急性伤口患者的原发性闭合伤口)及内科护理(如不要在治疗脑损伤患者时使用预防低体温的护理措施)等,且相关组织仍在不断对相关建议进行审查与更新。这些建议和清单为识别LVC提供了依据。

此外,国外的研究人员还基于不同的角度,就LVC的识别展开了研究。在经济效益方面,Miller等[17]基于“80-20”法则,即高额的医疗支出中有80%来自于临床工作中20%的LVC,提出LVC理论框架(low-value care framework),该理论框架可以批量筛选多个护理措施,缩小LVC的范围,从而帮助识别LVC;Blumenthal-Barby等[18]从医疗服务的支出和收益,将护理措施分为低效益,零效益甚至负效益3类,提出“LVC分类表”(categories of low-value care)。在患者和医疗系统方面,Verkerk等[19]提出了LVC识别分类图(Typology of low-value care),即存在就患者而言低效益、不需要的,就整体医疗系统而言低效率的护理措施来界定LVC的类型。在证据支持方面,Davidson等[20]研究表明可通过对最佳证据进行文献审查的方法识别LVC,以有助于确定最需要取消执行的措施或流程。

2 去实施化的起源与发展

2008年,有关去实施化的研究首次出现在护理领域的研究期刊上[21],最初研究人员认为去实施化指的是停止实施基于传统习俗的、陈旧的操作或流程[21]。2011年,“明智选择”的倡议,是去实施化发展进程中的标志性运动,该运动旨在鼓励临床医护和患者就避免不必要的医疗检查、治疗、手术和护理进行探索,要求以患者的健康结局为指标,从而确保高质量的治疗和护理[2]。自该项倡议被提出后,澳大利亚、加拿大、英国、德国等全球12个国家通过文献搜索、专家建议、证据审查等创建了符合各国文化背景及国情的“明智选择”建议和清单[16]。2012年以来,去实施化逐渐成为一项研究热点。近年来,荷兰[9]、西班牙[14]、加拿大[6]、澳大利亚[15]、美国[5]等国家的护士组织和研究人员对去实施化的定义及针对LVC的识别、LVC 去实施化的理论、框架和模型等展开了研究,并为LVC 去实施化的实践提供了指导思路。

3 LVC去实施化的相关理论、框架和模型

去实施化的相关理论是在实施科学发展过程中形成的,但去实施化与实施科学两者开展的模式、影响因素、实施策略、结果等都不尽相同[22-23]。Nilsen等[22]的范围综述将低价值护理去实施化的理论、框架和模型主要分为4类:实施理论、经典理论、影响因素框架和过程模型。

3.1实施理论(implementation theory)为解决医疗过程中存在的部分LVC,专家学者们逐渐意识到实施科学方法的潜力,并指出基于证据的实践也应该用于去实施化的过程[24]。因此LVC 去实施化的理论形成有部分是基于现有的实施科学理论衍生而来[22]。例如已有学者将实施科学中的行为改变理论(behavioral change wheel)运用至LVC 去实施化的过程中,形成了去实施化的行为改变框架(behavioral change framework for de-implementation)[25],并基于该框架把低价值护理去实施化的过程分为4个类型[25-26]:(1)改变、减少或者停止部分目前已经过时的措施。(2)对现有的措施进行完全的摒弃和停止,而非替换。(3)采用一个与之密切相关的,更有效的代替措施。(4)使用与之前措施完全不相关的代替措施。

3.2经典理论(classic theory)指的是从其他研究领域(如心理学和社会学)引用而来的理论。如Powell等[27]引用社会学中的计划行为理论(theory of planned behavior),在该理论的基础上对于医护人员可能会造成LVC及过度医疗的措施进行了评估。

3.3影响因素框架(determinants framework)影响因素框架指的是在去实施化过程中,结合实际情景分析假设或已经被发现的影响因素而形成的框架[22],如Norton等[28]认为证据强度、护理问题、改善行动、促进和障碍、实施策略是癌症患者LVC 去实施化5个因素,并基于此提出了癌症患者LVC 去实施化框架(framework for de-implementation in cancer care delivery),该框架为护理人员识别LVC、改善不适当的护理措施提供了思路。

3.4过程模型(Process Model)过程模型指的是描述或者引导理论研究转化为实践的过程[23]。Niven等[29]总结了临床中LVC 去实施化的路径和面临的挑战,提出 LVC 去实施化的过程模型(process model for de-implementation of low value care)。有关Grimshaw等[30]研发的明智选择去实施化理论框架(choosing wisely de-implementation framework,CWDIF)和Davidson等[20]研究的基于行为改变理论形成的去实施化良性循环模型(virtuous cycle of de-implementation)。

此外,LVC 去实施化的理论、框架和模型不局限于以上分类。Helfrich等[31]结合实施策略和心理学中的双重过程认知模型(dual process model of cognition)提出两大模型,即学习和舍却学习模型(leaning and unlearning model)及代替模型(substitution model)。学习和舍却学习模型适用于医护人员思考及反思LVC,使医护人员有意识的改变对于LVC的认知和信念,并做出相应的行为改变。代替模型则引导医护人员采用替代行为或决策,减少和改善临床LVC,排除低效的临床实践[31]。

4 LVC 去实施化的影响因素

为促进LVC 去实施化的临床应用,需探索相关的影响因素。有研究[32]显示,患者与家属、医护人员、环境、证据等复杂多重的因素均会影响LVC 去实施化,且因素间并不孤立、同时存在、互相影响。

4.1患者与家属因素患者和家属的认知和期望会影响LVC 去实施化,如患者的疾病严重程度、患者和家属对治疗或护理的期望、要求、恐惧感等。刘雨安等[33]和Dekker等[34]研究表明,当患者疾病程度较严重时,医护人员或家属则更可能采取较多措施予以治疗或护理,但有时会容易忽略患者的感受,可能会导致更多的无效或者低价值的治疗或护理。此外,研究[35-37]显示,患者和家属对治疗或护理的期望及要求(如要求直接使用强阿片类药物进行疼痛管理、使用抗生素预防感染和对临终患者进行无必要的抢救等),会增加非必要的LVC或检查,从而增加去实施化的难度。Irfan等[38]发现,患者的恐惧和焦虑感及对医疗卫生机构缺乏信任等不利于去实施化的实施。

4.2医护人员因素医护人员是LVC 去实施化的主要执行者,其对LVC 去实施化的期望、态度及与利益相关者间的沟通效果会影响LVC 去实施化。影响因素具体包括对现有护理指南和证据的认知及态度[39]、对传统护理措施所持有的理念、关于执行护理措施的成本-效益意识[40]、对因去实施化而导致发生不良事件的恐惧感[41]和应用护理措施的习惯等[42]。Bourgault等[43]调查了护士对危重症领域基于传统的护理措施去实施化的看法,通过对20名ICU护士进行访谈得出,其对护理措施去实施化效果的不确定性和认知偏差会影响LVC的去实施化。Redwood等[44]的研究表明,利益相关者间的互动效果会影响LVC的去实施化,若医生和护士均认为某护理措施是低价值的,则对LVC去实施化会产生积极影响。

4.3环境因素环境是影响LVC 去实施化的重要因素,环境因素主要包括内部环境因素(如医院或机构文化、工作流程、人员组成等)及外部环境因素(如社会文化、经济水平、政策支持等)[13]。在内部环境因素方面,Greenwood等[45]的研究发现,医疗机构营造出具有正确价值观、工作流程规范化及工作人员积极向上的文化氛围会有助于改变医护人员的行为,更有利于LVC 去实施化的开展。此外,人力资源不足[46]和无跨学科团队合作[47]也会影响LVC 去实施化。在外部环境因素方面,由于不同国家的社会文化、经济水平、护士的工作职责及开展的护理措施存在差异,这会影响护士及公众持不同看法,从而影响LVC 去实施化[13]。另外,Redwood等[44]的研究发现,缺乏政策支持被认为是LVC 去实施化的障碍因素,而发布关于限制LVC使用的政策则会降低使用率。

4.4证据因素证据是临床护理决策的重要依据之一。但目前国外基于循证方法制定出用于指导识别LVC的建议和清单仍存在不足[48],且国内尚未开发出有关LVC的清单,该类证据的缺乏将阻碍LVC 去实施化的执行。Specchia等[49]的研究表明,缺乏关于当前临床实践安全性、有效性和成本的相关信息会阻碍去实施化的执行。

5 LVC 去实施化的实施路径

对患者实施低价值或不必要的护理措施在全球范围普遍存在[33],为更好地促进患者预后、确保患者的安全、提高护理效率和质量、提高医疗资源有效利用率等,亟需开展LVC的去实施化。目前,关于LVC 去实施化的实施路径多基于去实施化科学及相关理论、框架或模型进行制定。

国外部分研究者已开展的相关研究发现,Niven等[29]基于13个框架形成了用于开展去实施化的闭环式实施路径,主要包括6个阶段,且整个过程会受到利益相关者参与情况的影响;Davidson等[20]基于行为改变理论框架提出了可在去实施化前或去实施化期间应用的呈方向一致的闭环式实施路径,过程较为复杂,包括9个阶段,并可通过积极的反馈作用使循环过程得到强化,从而产生积极结果;Ospina等[4]为提高内分泌学中对LVC的认识,基于去实施化科学的原则和Niven等[39]提出的模型,最终制定出包括4个阶段、用于指导去实施化的线性式实施路径;Grimshaw等[30]研究者基于CWDIF框架介绍了共需5个阶段的线性式实施路径。以上路径的实施阶段虽不完全相同,但主要阶段类似,包括识别LVC可能存在的潜在领域、确定需去实施化的措施和方案、根据关键因素和当地情境进行实践、评价实践效果、维持及推广去实施化方案。

以Grimshaw等[30]减少低风险手术患者术前接受不必要的检查为例进行详细介绍:(1)根据相关组织推荐的建议识别出需去实施化的5项术前检查,包括实验室基础检查、心电图、胸部X线检查、超声心动图和心脏负荷试验。(2)确定推荐建议中需优先去实施化的措施,具体为基于医疗系统数据得知,在安大略省的137家医院过度使用了低价值术前检查,且31%的患者接受了低价值的心电图检查,故将心电图检查确定为需去实施化的措施。(3)确定3个关键的障碍因素,包括无法确定标准的检查顺序、无法取消同级别医生安排的检查、可能在麻醉师评估患者前就已完成检查,并制定解决以上障碍因素的干预措施。(4)评价实践效果,首先在1家医院对实施方案开展去实施化的预试验,统计术前进行心电图检查的执行率有无改变,若下降则再在安大略省进行更大规模的试验,最后计划在其他的至少两省进行试验,并需考虑经济评价。(5)维持并推广去实施化方案,包括在开展“明智选择”的各省或各机构开发多区域学习平台、构建全国的“明智选择”研究网络、扩展至国际组织。此外,建议在整个过程中加强与患者、其他利益相关者进行沟通。

6 建议

6.1准确识别LVC识别LVC是去实施化的首要步骤,但目前国内仍缺乏有效识别LVC的工具,建议基于证据、临床医护人员工作经验、经济效益、临床情境等多方面因素准确的识别LVC,参照国内外研究成果,开发用于识别LVC的工具,如流程图和实践模型。同时,建议依托中华护理学会等组织,结合国内护理实践,应用科学的方法,如确定主题、文献检索、拟定建议或条例草案、专家函询、审查和修订等步骤制定符合国情的LVC建议和清单,为临床护士提供借鉴,以帮助识别LVC。

6.2提高护患对LVC 去实施化的认知水平LVC 去实施化可提高护理工作效率和质量,促进医疗资源的有效利用。建议护理管理者勇于变革,在积极创新的同时也敢于摒弃低价值或无效的护理措施。同时对护理人员开展LVC和去实施化的相关知识培训,培养其批判性思维能力,使其能客观准确地判断现行的护理措施以及护理指南等证据的有效性和价值,提高其对LVC 去实施化的认识水平。建议将护理学与经济学等其他学科的知识和方法交叉融合,开展护理专业的成本-效益等研究。此外,护理人员应加强与患者的有效沟通,在实施护理活动中注重患者的参与,在患者提出期望和需求时,能够正确评估和引导,帮助患者形成正确的认知。

6.3改善组织环境推动LVC 去实施化的临床实践环境是影响LVC 去实施化的重要因素,建议各级护理管理者制定有利于开展LVC 去实施化的政策、工作流程和制度规范,营造积极参与、主动学习的组织氛围,塑造变革型、学习型团队,建立并畅通以患者为中心的多学科医护人员沟通渠道,为护理人员提供支持性的工作环境,如向护理人员提供学习培训的经费支持、建立激励机制以鼓励其探索LVC 去实施化的实施策略、设立专门针对LVC 去实施化临床实践的项目基金等。

6.4探索LVC 去实施化的效果目前,国内外对LVC 去实施化的临床实践研究较为缺乏,对于LVC 去实施化临床实践效果的衡量指标也尚无定论。因LVC产生的情境及原因不同,建议充分考虑国内的临床实际,研究探索LVC 去实施化的实施路径和有效策略,制定可衡量LVC 去实施化实践效果的指标和评估方案,如患者的健康结局指标,护理所需的时间成本和经济成本,患者、家属及护理人员的满意度等,以确保患者的护理安全性、有效性,提升医疗资源利用率。

7 小结

本文旨在使护理人员了解LVC的去实施化,以减少不必要的护理措施、改善患者健康结局和节省医疗资源等。目前因我国的去实施化研究尚不成熟,本文的参考文献多为国外研究,可能并不完全适用于中国国情。在今后的研究中,建议结合我国的国情和发展,通过借鉴国外先进的研究结果,开发识别LVC的工具,制定LVC建议和清单,明确去实施化的影响因素,开展去实施化的策略研究,推动LVC 去实施化的临床实践,从而优化护理措施,提高医疗资源有效利用率,为患者提供更有效和更高质量的护理服务。