膝关节骨性关节炎患者卫生服务利用现状及其影响因素分析

胡雁真 夏京花 赵丹 鲁雪梅 张金庆

(首都医科大学附属北京积水潭医院 1.护理部 2.矫形骨科,北京 100035)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是导致中老年人残疾最常见的原因之一[1]。以关节肿胀、疼痛、僵硬为主要临床表现,对患者的日常工作和生活质量带来严重的不良影响,给家庭和社会带来巨大的经济负担[2]。研究[3]表明,KOA引起的疼痛和活动受限,进一步增加心血管疾病,且加快全因死亡率的上升。国内现有研究[4]表明,多数医务工作者专注于高血压和糖尿病等慢病的健康管理,而忽视对早、中期骨关节炎的健康教育和疾病管理。医疗卫生服务利用行为是指当人们感到患有某种疾病或产生某种相应症状时,为了确认是否存在疾病或减少疾病相应的疼痛而采取的某种社会行动[5]。我国中老年人群普遍缺乏骨关节炎基础知识、危险因素、诊治及预防等相关疾病认知,并将KOA视为“衰老的正常现象”,因此不断推迟就医时间,从而错过了最佳的治疗时机[6]。也有研究[7]显示:KOA患者只有在疼痛症状加重影响日常生活时才会加强其就医意愿。尽管我国KOA患者的患病率在不断增加,但缺乏该类人群中的就医行为相关数据。由于KOA患者的健康状况极其就医行为会对医疗服务体系产生影响,加重了社会医疗资源浪费和卫生服务管理体系的负担。因此,迫切需要探索KOA患者医疗卫生服务利用行为现状及其相关因素,分析影响患者就医和疾病管理的问题及障碍,为改善骨关节炎患者的就医行为及疾病预后提供优化策略,让更多患者获益于规范化治疗,提高膝关节健康状况。本研究通过安德森卫生服务利用模型[8]调查研究分析三级医院KOA患者的就医行为,以期通过探索影响因素分析KOA患者当前的就医困境,有针对性地提高KOA患者的管理路径,细化干预措施,提高我国KOA患者的医疗保障水平。

1 对象与方法

1.1研究对象2022年2-12月通过便利抽样法,在我院矫形骨科门诊对患者开展问卷调查。经患者同意后,由经过统一培训的调查员指导患者填写,现场回收并检查问卷,如存在填写不全或疑问之处,现场补充完善。纳入标准:(1)知情并同意参加本次研究。(2)通过临床症状及X线检查确定为膝关节骨性关节炎患者[9]。排除标准:(1)沟通障碍、意识不清的患者。(2)存在骨折,肿瘤等病变的患者。(3)膝关节术后复查患者。样本量计算:根据样本量估算公式N=Z2α/2P(1-P)(DEFF)/d2计算;其中检验水准α取0.05,统计量Zα/2=1.96;P为预期概率的估计值,经查阅文献得出膝关节骨性关节炎患者预期就诊率为50%[10],因此P=0.5。d为允许的绝对误差水平,为允许的绝对误差水平,一般情况下,当20%

1.2调查工具本研究采用自行设计的KOA患者就医行为调查问卷进行调查。该问卷分2阶段进行:(1)通过查阅文献及半结构访谈,结合Andersen卫生服务利用模型,构建KOA患者就医行为影响因素框架,形成调查问卷初稿。(2)经过专家小组讨论及小规模预调查,反复修改调整问卷内容,最终形成“KOA患者就医行为调查问卷”。

1.2.1半结构式访谈 了解KOA患者的就医现状及就医存在的问题及困难,通过半结构式访谈,为构建KOA患者就医行为影响因素框架提供参考和依据

1.2.2构建KOA患者就医行为影响因素框架 以Andersen卫生服务利用模型为指导,分为倾向特征,使能资源和需求因素3个维度解释KOA患者的就医行为影响因素。并根据访谈结果和该模型构建具体框架,见图1。

图1 KOA患者就医行为影响因素变量框架

1.2.3形成“KOA患者就医行为调查问卷” 框架完成后,进行问卷编制,由临床教学医院专家和统计学专家进行审查和验证。问卷最终确定为3个部分,即(1)倾向特征:包括人口学特征:年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、宗教信仰、职业、长期居住地、居住情况。(2)使能资源:个人收入、医保类型、就诊花费路程。(3)需求因素:自评健康状况,由西安大略及麦克马斯特大学(Western Ontario and Mcmaster university osteoarthritis index,WOMAC)骨关节炎指数评分量表、欧洲五维健康(EuroQol-5D,EQ-5D)评分量表组成。其中WOMAC包含3个维度,共24个条目,其中疼痛条目5个,僵硬条目2个,日常生活的难度条目17个,各条目的评分值为0～4分,分值越高代表病情越重。将WOMAC各项分值及总得分转化成标准得分,标准分=原始分/可能获得的最高分×100%,分值>65分表明疾病为重度,33～65分表明疾病为中度,≤32分表明疾病为轻度[12]。此表为评估KOA患者疼痛的常用量表,本研究Cronbach′s α系数为0.962,KMO值为0.911,信效度良好。EQ-5D-3L评分,采用2014年我国建立的基于中国人群偏好的效用值积分体系[13],本研究Cronbach′s α系数为0.635,KMO值为0.702,信效度良好。本研究根据医疗卫生服务利用概念[14],以及数据得可及性,将通过患者症状出现3个月内是否就医,1年内就医次数,首次就诊前症状持续时间,阻碍就医原因以及治疗方式将患者医疗卫生服务利用现状进行聚类分析。“KOA患者就医行为调查问卷”在本研究中应用的Cronbach′s α系数为 0.772,效度KMO值为0.714,内部一致性良好且P<0.001。采用因子分析检验问卷的效度,最大方差法旋转后,提取出6个公因子,累计方差贡献率为65.755%,因子负荷在0.548～0.883,问卷效度较好。

1.3质量控制本研究调查员共5名,其中4名为研究生学历,1名为本科学历。在正式调查之前,对调查人员进行培训,探讨数据收集经验和沟通技巧,调查过程应该注重体现客观性,调查人员在调查过程当中应避免出现引导性询问,禁止对所调查的内容进行主观的猜测,可以对那些理解能力差的患者进行一些适当的解释。若研究对象无法表达,则由其家属代为回答。

2 结果

2.1KOA患者聚类分析结果本研究将患者3个月内是否就医、阻碍就医原因及治疗方式作为分类变量,1年内就医次数、就医前症状持续时间作为连续性变量,选择两步聚类法,默认最大聚类数为15。TSC得到的聚类结果包括 “较差”“尚可”“良好”3等级水平,本文结果分析表明KOA患者医疗服务利用最优聚类数为2,且处于良好区间,说明可接受上述分类结果。本研究分别将其命名为“低就医水平”(160例)和“高就医水平”(230例)。见表1。

表1 KOA患者两步聚类分析结果

2.2KOA患者医疗卫生服务利用总体情况本次调查的390例KOA患者中,女257例(65.9%),男133例(34.1%) >60岁的患者214例(54.9%);1年内就医次数为(3.42±2.37)次,就诊前症状持续时间为(108.12±100.58)d,在阻碍就医的首要原因中,认为是衰老的正常表现以及疼痛可以忍受占比为20%以上,分别为98例(25.1%)和84例(21.5%)。其他依次为日常事务繁忙71例(18.2%),就诊过程繁琐57例(14.6%),害怕过度治疗49例(12.6%),对医生不信任31例(7.9%)。治疗方式依次为手术治疗132例(33.8%),烤灯、中药塌渍、低频等物理治疗82例(21%),自我管理控制和未采取任何措施均为66例(16.9%),外用或内服中药或西药治疗44例(11.3%)。

2.3Andersen 卫生服务利用模型对KOA 2种就医水平的单因素分析见表2。

表2 影响KOA患者医疗卫生服务利用的单因素分析

2.4影响KOA患者医疗卫生服务利用的二元logistic回归分析本研究将就医水平行为作为因变量(高就医水平=0,低就医水平=1),对单因素分析中具有统计学意义的15个自变量进行多重共线性检验,方差膨胀因子(VIF)均<10(VIFmin=1.158,VIFmax=2.787),结果表示本研究中有统计学意义的15个自变量与因变量之间不存在多重共线性,因此可将其全部纳入进行二元Logistic回归分析。变量赋值说明,见表3。

表3 变量赋值说明

2.5倾向特征对KOA患者卫生服务利用的差异分析见表4。

表4 倾向特征对KOA患者卫生服务利用的差异分析

2.6使能资源影响KOA患者就医行为的二元logistic 回归分析见表5。

表5 使能资源影响KOA患者就医行为的二元logistic 回归分析

2.7需求因素影响KOA患者医疗卫生服务利用的二元logistic 回归分析见表6。

表6 需求因素影响KOA患者医疗卫生服务利用的二元logistic 回归分析

3 讨论

3.1KOA患者的卫生服务利用现状堪忧本研究调查结果显示,在390例被调查者中,41.03%的患者处于低就医水平状态,这与我国邱梦思等[16]研究结果一致。低于马来西亚一项全国性肌肉骨骼系统疾病调查,该研究表示95%的KOA患者会在1年内寻求社区保健服务,这可能与该国社区门诊设施完善,大部分患者基层医疗服务得到保障,且大部分治疗费用由政府补贴有关[17]。目前,我国膝关节炎尚未被纳入国家基本公共卫生项目,因此医疗机构对于KOA的防治意识仍相对薄弱。提示卫生部门应提高对KOA疾病的重视,规范诊疗措施,完善基层社区卫生对该疾病的各项检查及诊断,加大投入力度。在本研究结果中,手术治疗和物理治疗是高就医水平患者的首选治疗方式,且就医前症状持续时间约48 d,1年内就医次数约5次,阻碍其就医的首要原因为日常事务繁忙(28.3%)。而在低就医水平患者中,约半数患者(40.0%)更愿意选择自我管理手段控制疾病发展,且就医前症状持续时间约195 d,1年内就医次数约1次,43.1%患者将KOA认为是正常的衰老表现,本研究结果表明高就医水平患者可能具有较高的疾病认知,能够正确感知自身健康状况,积极寻求多种治疗方式。低就医水平患者对KOA的长期危害以及治疗方法了解较为局限,尽管进行自我干预,但没有被引导采取正确的自我管理手段[18]。提示未来应增加对不同就医水平的KOA患者的研究,分析不同水平患者所对应的就医特点和疾病感知,采取针对该特点的特定干预措施,实现增加或维持患者较高疾病感知,提高自我管理科学性和有效性的目的[19]。未来可通过信息化手段将疾病自我管理与正规治疗相结合,通过开展远程线上诊疗,让日常事务繁忙的患者也能利用休息时间进行线上问诊。

3.2KOA患者卫生服务利用的影响因素

3.2.1倾向特征中年龄、居住地、居住情况、疾病认知影响卫生服务利用 本研究结果表示,老年患者低就医水平的概率约为中青年患者的4倍。健康资本理论学说表示年龄为健康的折旧因素,即个体健康存量随着年龄增大而不断减少,因此对就医的需求也在不断下降[20]。此外,老年可能由于对疾病的不敏感或兼顾看孩子等日常事务而难以就医。在中青年患者中,KOA与其生活质量,就业密切相关,因此在寻求医疗帮助方面远比老年患者积极主动[21]。此外,除患者自身外,骨科医师对中青年患者的重视同样远高于老年患者[22]。

本研究以居住在省级城市为参考,结果显示居住在农村、城镇、市级医院的老年人低就医水平的概率分别是居住在省级城市的3.45、2.6、3.11倍,这说明需要提高对居住在农村患者和市级城市患者的重视,冯晓晴等[23]调查数据显示:中国农村就医概率明显低于城市,这与我国城乡发展不均衡,城市医疗条件环境以及患者自身疾病认知优于农村有关。但对于市级城市的KOA患者来说,就医水平较低可能由于医院发展不均衡,大型医院数量少,门诊量大,加之居民对于社区医疗机构的不信任,导致患者就医利用水平较低。独居的患者低水平就医的概率是与配偶和子女居住患者的2.87倍,这说明独居患者更可能由于缺乏情感支持并且对疾病多采取不成熟的应对方式,难以做到及时就医,这与姚洁等[24]对空巢老年KOA患者自我效能的研究结果类似。建议医疗机构增加对独居患者尤其是老年人健康状况的重视程度,安排专业的护理人员定期进行上门随访,在保证患者安全的情况下积极探索“互联网+护理服务”模式[25]。其次,鼓励子女尽可能增加探望父母的频率,给予更多的情感支持,提高代际支持程度。

另外,本研究结果显示相比与从其他途径获取疾病知识的老年人来说,从未获取过KOA疾病相关知识的老年人低就医水平的概率是2.68倍,一项系统综述将该现象解释为部分患者认为KOA是正常衰老且没有就医意愿,但其实际认知状况与自身以为的认知严重不符[26]。对于低龄以及能够上网的老年患者来说,未获取KOA相关疾病知识的原因可能是忙于其他日常事务,因此应对这类患者进行KOA相关的健康宣讲,利用信息化的便利将宣讲内容通过小程序内嵌入患者手机,通过简化版、大字版、通俗易懂的语言向患者传达相关内容[27]。而对于高龄,独居或无法获知疾病相关知识的患者来说,可以通过子女照料支持,提高子女对KOA的重视间接患者的疾病认知[28]。另外,加强邻里病友互助服务,通过邻里之间积极推荐也能达到促进KOA患者积极就医的效果。

3.2.2使能资源中就诊花费路程、个人月收入影响卫生服务利用 本研究结果表明,就诊花费时间在1～2 h或>2 h的KOA患者低就医水平的概率是就诊花费时间<30 min患者的1.132和1.461倍,个人月收入在7 000元以下的患者低就医水平的概率是7 000元以上患者的1.5倍左右。这和Duy等[29]的研究结果类似。这说明低收入水平患者具有较高的医疗负担,患者出于对因病致贫的担忧从而降低其就医意愿。目前,已有多项研究[30-31]表明地理位置和患者个人经济状况是影响KOA患者就医的关键因素。提示政府应该加大补贴力度,针对性地进行专项扶助,同时利用健康信息数据监测从而实时、动态地调整医疗服务供给,提供精准的个性化服务,弱化经济能力对患者就医行为的限制[32]。另外,尽管我国正逐步改善基层及社区医疗机构建设,但其医疗设施配套的不完善以及患者对基层医生的不信任在很大程度上削弱了社区医疗应有的作用。线上诊疗APP程序的复杂以及公众号难以辨别真假的健康科普也使得患者对互联网诊疗有着强烈的不确定感,因此在迫切提高基层医疗机构建设,完善基层医疗机构设备的同时,还应当动态把握患者需求,加强线上诊疗与互联网+护理服务质量,提升医务人员能力水平和服务水平,满足患者对康复护理以及检查的需求[33-35]。

3.2.3需求因素中慢性病共病、WOMAC评分影响卫生服务利用 本研究结果显示,相比于没有任何慢性疾病的KOA患者来说,患有2种或>2种的慢病患者低就医水平的概率是其1.04和1.25倍。可能与患有多种慢病患者其自身健康状况较差,不便就医或无法就医有关。研究[36]发现,易对于多种慢病患者来说,疾病优先级是其就诊首要考虑的因素,而KOA作为自限性疾病,难以受到其重视。对于高龄患者来说,慢性病越多,负性情绪越多,因此出现失去对美好生活的向往而丧失就医意愿[37]。本研究中,WOMAC评分32～65分和<32分患者的低就医水平概率是>65分的1.5倍和2.81倍。WOMAC评分是评价KOA患者关节功能的严重程度,本研究结果表明,WOMAC评分较低的KOA患者在疾病不影响其日常生活的情况下就医意愿也较低。因此,也提示我们可以通过加强对患者的社会支持水平,整合来自医疗机构、社区及个人的社会支持资源提高KOA患者医疗服务利用效率。

综上所述,本研究通过横断面调查KOA患者卫生服务利用现状,将其分为高、低水平就医2个等级。通过安德森模型发现就医水平受年龄、居住地、居住情况、疾病认知、就诊花费路程、个人月收入、慢性病共病、WOMAC评分等因素影响。医疗机构应注重加强对患者相关疾病认知的宣教,通过开展线上诊疗APP,通过大数据抓取重点关注人群等方法积极激励引导患者通过不同形式就医,提高医疗服务利用效率。本研究存在以下局限性:本研究仅选取北京一家三级甲等医院,调查对象的代表性有待提高;调查为横断面研究,结果仅能反应当前阶段就医现状,且收到突发公共卫生影响,今后应进行分层多阶段的抽样方法,进一步了解不同条件下的KOA患者卫生服务利用现状。