心房颤动患者左心耳封堵术护理方案的构建

张静华 曾超男 白阳娟 胡家丽 罗苏娴 周洁

(1.昆明医科大学第一附属医院,云南 昆明 650032;2.中山大学肿瘤防治中心,广东 广州 510060)

心房颤动(简称房颤)是当前全球最普遍、高发的心律失常之一[1],我国房颤患者高于1 300万,65岁以上人群发病率高达75%,且发病率逐年攀升[2]。房颤易引发血栓脱落致脑卒中,病情易反复,造成患者死亡或致残[3]。研究[4]显示,风湿性心脏病引发的房颤和非瓣膜性的房颤所导致卒中的栓子绝大多数来自于左心耳,分别占比60%、90%。因此,对左心耳进行封堵,可积极避免血栓脱落,是治疗房颤的必要手段。现阶段,我国开展的左心耳封堵术护理相关研究仍较少,多来自于护理人员的临床护理心得、体会或经验总结[5-6],鉴此,本研究团队借鉴现有国内外左心耳封堵术护理相关研究及成功经验,紧密联系实践,旨在科学合理地构建房颤患者左心耳封堵术护理方案。

1 资料与方法

1.1成立研究小组本研究小组包含主任医师和主治医师各1名,副主任护师和主管护师各3名,共8名组成,小组成员具有丰富的心血管临床及护理经验。研究组主要完成文献回顾,制定访谈提纲进行半结构访谈及资料整理分析、提取,构建初步房颤患者左心耳封堵术护理方案,发放、收回函询资料,进行统计分析,修改、整理专家建议,撰写论文等。本研究通过医院伦理委员会审批(审批号:2022伦审L-100)。

1.2拟定初步护理方案

1.2.1文献回顾 充分运用CNKI、维普、万方、中国生物医学文献数据库、迈创斯特、Medline、Pubmed、CINAHL、Google Scholar等中外文数据库,检索国内外涉及左心耳封堵术及护理相关理念、模式、措施等的各类文献。检索中文关键词包括房颤、心房颤动、左心耳封堵、经皮左心耳封堵术、经导管左心耳封堵术、护理、体会、配合;英文关键词包括atrial fibrillation、left atrial appendage closure、 percutaneous left atrial appendage occlusion、transcatheter left atrial appendage occlusion、 nursing、 care、 experience、cooperate。

1.2.2半结构式访谈 依据前期文献回顾结果,由3名具有20年以上心内科护理及护理管理经验的专家共同拟定访谈提纲,并经研究小组会议讨论后确定。采用目的抽样在2022年1-2月对本院从事心血管护理>10年,对左心耳封堵术有较好了解的10名护士和3名护理管理者进行访谈。对访谈资料归纳提炼、整理分析和反复筛选、讨论后,初步拟定房颤患者左心耳封堵术护理方案。

1.3编制专家咨询问卷根据初步拟定的方案,研究小组继续讨论、整合并精简,最终形成包含致专家的问卷说明(本次函询的背景、实施方式、获益及问卷要求)、专家基本信息及权威情况调查表和专家意见咨询表在内的3个模块函询问卷,采用Likert 5级评分法进行评价,从非常不重要(1分)到非常重要(5分),设置有意见栏和条目增加栏,专家可以提出修改建议,增加、删除或修改指标以便完善方案。

1.4选取函询专家本研究从专业领域造诣、工作经验、学历、职称以及研究兴趣考虑,专家纳入标准:(1)在三级甲等医院工作≥15年。(2)学历为本科及以上,职称为副高及以上(硕士及以上学历者可为中级职称)。(3)工作领域为临床、临床护理、护理管理及护理教育,具有丰富房颤相关的科研、教育经历与管理经验。(4)愿意参与本次研究直至完成函询。

1.5开展专家函询2 轮专家函询问卷发放通过发送电子邮件或者亲自拜访专家于2022年3-6月完成。专家们来自中南大学湘雅二医院、南方医院、广东省人民医院、广东省红十字会医院、上海瑞金医院、湖北省十堰市太和医院、河北沧州市第一人民医院、江西省人民医院、厦门大学附属心血管病医院、成都大学第一附属医院、四川大学华西医院、云南省第一人民医院、联勤保障部队第九二〇医院等涵盖临床、教学、科研和护理多方位领域的医院。对回收到的第1轮问卷汇总分析,依据专家建议对指标逐条修改、整理。小组成员头脑风暴,讨论制定出第2轮函询问卷。邀请专家结合第1轮反馈意见对各级指标进行二次评价,完成函询后行统计学分析,整理专家意见完善方案。

1.6统计学方法由双人核对将数据录入Excel软件,通过SPSS 26.0完成数据统计分析。(1)用问卷回收率、专家意见占比呈现专家积极系数。(2)专家权威程度系数(Cr)通过专家对函询内容的判断依据(Ca)、熟悉程度(Cs)得出。(3)专家意见的一致性与协调程度用Kendall′sW即肯德尔系数和变异系数(CV)来反映。(4)满分比、标准差、重要性赋值均数则表示专家意见的集中程度。借助yaahp软件运用层次分析法(AHP),构建左心耳封堵术护理方案的层次模型,根据Satty标度建立判断矩阵,进行一致性检验,最终计算出权重结果。

2 结果

2.1函询专家一般资料完成2轮函询的19名专家,年龄33～58岁,平均(45.95±5.51)岁;工作年限10～38年,平均(24.37±6.41)年;医生6名(31.58%),护士13名(68.42%);高级职称15名(79.95%),中级职称4名(21.05%) ;博士6名(31.58%),硕士9名(47.37%),本科4名(21.05%)。

2.2专家积极系数本次研究第1轮函询发放20份问卷,收回19份有效、1份无效问卷,问卷有效回收率为95%,14名(73.68%)专家指出了条目中需要修改的地方。第2轮函询发放的19份问卷均完整回收,回收有效率为100%,4名(21.05%) 专家给出了建设及促进性意见。函询问卷回收率均高于70%,专家积极系数较好[7]。故参与函询的专家们对本研究的重视度高,积极性好。

2.3专家的权威程度专家权威系数[8]是各位专家对方案指标熟悉程度和判断依据的算数平均数,代表了专家们的权威程度。本研究结果显示,2轮函询专家对指标熟悉程度(Cs)分别为0.882和0.894,判断依据(Ca)分别为0.876和0.897,因此专家权威系数(Cr)分别为0.879和0.896,均在0.70以上,参与本研究的专家们具有权威。

2.4专家意见的一致性协调程度变异系数反映了指标重要性的波动程度,肯德尔协调系数呈现了专家对指标意见的一致性程度,当变异系数越低,肯德尔协调系数值越高时,专家意见的一致性和协调程度就越好[8-9]。筛选出变异系数<0. 25,Kendall′sW在0～1的指标[10]。在本研究中CV值和Kendall′sW值均满足要求,第2轮函询的2个系数值较第1轮上升,说明根据反馈意见进行修订后的指标具有较好专家意见协调性,专家意见波动小趋于一致,得到了专家们的认可。见表1。

表1 专家意见协调程度

2.5专家意见的集中程度结果显示,在第1轮函询中,指标的满分率为36.8%～89.5%,重要性赋值均数为4.26～4.89分,标准差为0.31～0.95;第2轮函询指标满分率为52.6%～100.0%,重要性赋值均数为4.47～5.00分,标准差为0.00～0.70。满分率均高于20%,重要性赋值均在3. 5分以上,第2轮函询均数、标准差及满分比值较第一轮均有所上升。总体而言,本研究专家意见集中程度高。

2.6权重结果层次分析结果显示所有指标的一致性比率CR在0.000～0.052,均小于0.1,一致性检验结果较好,说明专家对指标的判断无逻辑错误。本研究在德尔菲函询法完成后,再次运用层次分析法对数据分析,结合各级指标权重,减少了人为主观意识导致的偏倚,增强了此次研究的科学性和可靠。

2.7专家函询结果本研究经2轮函询,依据专家意见和研究组成员讨论,对指标整合修订。第1轮函询后:(1)修改一级、三级指标各1项:“多学科合作团队及其具体组成”保留为“多学科合作团队”,使指标分层更合理;“术前6到8 h禁水禁食”修改为“禁食6 h,禁饮4 h”,宣教内容更明确,能提升患者理解度。(2)考量到团队尤其护理团队扮演的重要角色,增加二级、三级指标各2项:“MDT具体组成”“护理人员管理”“护理团队成员通过相关知识培训及考核”“由3年及以上经验丰富的心血管护士组成”。补充2项三级指标内容:由于特殊的人群和碘对比剂仍需皮试,2.3.5增加“遵医嘱皮试准备”考虑到食道超声在探查左心耳残余漏及分流大小等方面的重要性,6.6.1增加“TEE”。(3)删减1项二级指标内容:鉴于新型口服抗凝药的广泛应用,4.5去除“监测INR”。删除三级指标2项:“观察双侧足背动脉搏动是否正常”“胸部备皮”,因静脉入路,可不作为常规左心耳封堵术护理要点。(4)拆分二级指标1项、三级指标7项:“术中核对及防护的具体内容”拆改为“具体的核对内容”“对患者甲状腺、生殖系统行防辐射保护”;7个并发症观察与护理各拆改为相应的“观察”和“护理”,层次分明,内容简化去重。(5)合并三级指标3项:“急救设备”“急救物品”“急救药物”整合为“完善心血管常规急救设备、药物及物品的准备”。第二轮函询专家趋于达成共识,指标未再增减。考虑描述的准确和简洁性,护理观察全面性,修改如下:“房穿鞘”“房穿针”描述为“房间隔穿刺鞘”“房间隔穿刺针”“碘造影剂”规范为“碘对比剂”“术中使用常规剂量肝素,记录使用时间”精炼为“规范使用肝素”;“立即配合经大口径股动脉鞘用抓捕器或异物钳抓取”简化为“协助医生捕获封堵器”;5.5.1补充“心电图ST-T抬高”。最终形成6个一级指标,28个二级指标和50个三级指标组成的左心耳封堵术护理方案体系。一级、二级指标体系,见表2。三级指标体系,见表3。扫二维码获取表3。

表2 房颤左心耳封堵术护理方案一级、二级指标体系

3 讨论

3.1左心耳封堵术护理方案构建的科学性与可靠性本研究共有效咨询了19名专家,专家的选取遵循结构框架合理、相互补充的原则,人数满足德尔菲专家函询需要[11],硕士及以上学历者占比高达78.95%,绝大多数专家(79.95%)拥有副高以上职称,相关领域从业经验为16～32年,拥有丰富一线临床、教学、管理和护理经验,具有较强代表性。结果还得出,研究的问卷回收率分别为95%和100%,权威系数>0.87,肯德尔系数为0.202～0.327(P<0.001),变异系数<0. 25,指标重要性赋值均数皆>4.47。协调程度、集中程度都在较好范围,专家积极给出建议,说明专家对本函询有较高参与度和合作度,一致性较好,咨询专家权威可信。本研究除运用德尔菲科学的研究方法,还对方案进行了层次分析,避免了单纯使用德尔菲专家函询法,而受专家主观意志的影响。函询后的最终方案是科学可靠、合理的,对促进左心耳封堵术护理科学精细化管理有重要意义。

3.2构建本研究左心耳封堵术护理方案的重要性与必要性随着人口老龄化的加剧,房颤发生率逐年上升,而房颤最严重并发症是来自左心耳的栓子脱落引发脑卒中,严重威胁患者生命安全[12]。左心耳封堵术已成为房颤的重要疗法[13]。临床对左心耳封堵术仍在不断探索,手术的成功需要医护团队的默契配合,这就对护理人员提出了较高的要求。国外于2002年开始实践,对左心耳封堵术护理已经积累了大量经验,倡导多学科团队联合护理,发展以患者为中心,让家人和患者共同参与,提供包括社区延续性在内的全面综合护理,可有效降低栓塞发生率[14-16]。而我国开展该术式较晚,回顾文献[4-6,17-20]发现护理模式有待提高。护理人员需要具备扎实的心血管专科理论和操作知识,运用临床评判性思维,采取预见性、积极有效的护理,促进患者康复。因此,本研究采用科学的德尔菲专家函询法和层次分析法,规范构建左心耳封堵术护理方案,可为未来左心耳封堵术护理指引方向,提供较强理论依据。

3.3左心耳封堵术护理方案指标体系内容分析

3.3.1一级、二级指标分析 本研究方案构建以“手术前中后护理—并发症观察及护理—出院随访”为主线,对左心耳封堵术护理内容详细展开,指标涵盖了临床实践中左心耳封堵术围手术期护理全过程,是科学可行、简明实用且符合我国心血管临床实践的指标体系。一级指标中,术前、术中、术后及整个手术过程中可能出现的并发症护理同等非常重要,权重占比较大,均为 0.205,说明以上方面的护理是整个左心耳封堵术的关键护理核心要点,是临床左心耳封堵术护理工作中需要密切关注的内容。在所有二级指标中权重最大为 0.085,表明做好术前的一系列准备事项,对于手术成功和患者的快速康复具有重要意义。紧随其后的是护理人员需要在手术时认真审核校对患者各类信息,做好术中配合与监护,权重占比0.072。护理人员作为医生的搭档,对患者信息、体征的精准掌握,积极与医生沟通、配合,规范用药,及时传递患者相关信息,对有效提升手术效率和避免医患纠纷极为重要[17]。此外研究结果还显示,专家对术后监护管理,抗凝后副作用观察的高度认可,重要性赋值均数满分,权重为0.066。这与王旋等[21]学者的研究结论是吻合的,术后24 h是极为关键的时间节点,患者病情不稳定,左心耳封堵术后并发症易于这个时候发生,做好术后的监护管理是促进患者康复所必需的;而左心封堵术患者需要服用抗血小板药和抗凝药[22],观察患者是否牙龈、鼻腔、眼结膜和大小便等出血,皮肤有无淤点、淤青、瘀斑,能及时避免严重出血。

3.3.2三级指标分析 三级指标中重要性赋值均数为5分的共20个条目,19位专家满分率达 100%。由此可见,完善相关检查,术前对患者基础情况的掌握,备好相应耗材、药品、设备、器械及应急所需,对左心耳封堵术患者的护理工作极其必要。研究[23]显示,护理人员掌握好常用耗材的选择,设备物品的使用,药物的精准运用, 可使左心封堵术的每个步骤准确、快速, 进而减少手术时长,提高介入手术成功率。随着新技术的不断革新, 护士不但要积极做好医护配合, 而且整个患者护理过程中,尤其需要认真观察意识、心率、心律、心电图、血氧饱和度、呼吸、体温、血压、尿液及面色等方面的情况[5,18-19],及时发现病情变化, 积极处置, 避免病情向不良结局转化。对于并发症,心脏压塞和伤口出血、血肿的观察护理被赋予的权重最高,各为0.023,原因可能是它们是临床上最常见的左心耳封堵术相关并发症,这罗秋云等[24]的研究一致。护理需要严密关注患者主诉,做好观察,一旦突然出现胸闷、气促、血压下降、出冷汗等症状,应高度怀疑发生了心脏压塞,协助医生立即行床旁心脏多普勒超声检查,给予升压、增加容量等对症处理,及时心包穿刺引流。与此同时,尽管左心耳封堵术创口较小,护理人员仍需要加强巡视,对患者及家属说明术后6 h内避免术侧肢体大幅度运动的重要性,及时发现创伤区域有无渗血、皮下淤青或血肿,通知并配合医生对症处理[6]。

综上所述,本研究通过2轮德尔菲专家函询构建了左心耳封堵术护理方案,运用层次分析法将主观评价与定量分析结合起来对整体方案进行了分析,方案科学可信、合理可靠,为房颤左心耳封堵术护理研究提供了思路和参考。尽管本次研究各项指标均符合标准,但专家样本量仍需扩大。在未来研究中,可进一步扩宽选择区域,增加专家数量,不断深化研究,将该方案运用于临床实践中,进行随机对照试验检验,在实践中继续完善、细化,以形成更适合我国国情的标准化体系,对成果进行转化及推广,为临床培养护理人才提供依据。