慢性伤口护理病例汇报规范指标体系的构建

张佩英 王艺 齐心 路潜 傅晓瑾 郭彤 刘瑾 关辉 陈欣

(1.北京大学第一医院,北京 100034;2.北京积水潭医院,北京 100035;3.北京大学护理学院,北京 100191;4.中日友好医院,北京 100029)

慢性伤口是指在各种内在或外界因素影响下,无法通过正常、有序、及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的伤口,主要包括糖尿病足、血管性溃疡、压力性损伤、急性伤口迁延不愈等[1]。随着人口老龄化的进程加快,慢性伤口患者数量庞大、经济花费高昂,严重影响患者的生活质量及心理健康。慢性伤口愈合是一个复杂的过程,受到多种因素影响,需要全面、规范的评估和分析[2]、提供系统性、个性化的护理[3]。提高慢性伤口护理质量是伤口专科人员共同探索的目标。随着伤口专科护理的不断深入发展,各机构间的学术交流也日趋频繁,慢性伤口护理病例的交流分享作为学术交流的一部分,可以促进专科人员伤口护理水平的提高[4-6],本研究旨在构建慢性伤口护理病例汇报规范指标体系,从而规范病例汇报内容,体现伤口护理水平的同时保留必要的灵活性,以促进学术交流,提高伤口专科护理质量。

1 资料与方法

1.1专家一般资料本研究选取函询专家为8～20名,专家的纳入标准:(1)本科及以上学历。(2)副高级及以上职称。(3)从事伤口领域工作10年及以上。(4)自愿参加本研究并签署知情同意书。专家排除标准:中途退出研究者。

1.2方法

1.2.1成立研究小组研究小组由6名伤口专业相关临床医护人员及1名护理学院教授组成。研究小组负责拟定专家函询问卷、选择函询专家、发放并回收函询问卷、整理并分析专家反馈意见、讨论修订问卷条目等。研究小人员组基本情况,见表1。

表1 研究小组人员基本情况(n=7)

1.2.2拟订专家函询问卷

1.2.2.1文献回顾分析 以“慢性伤口”“伤口护理”“护理病例”“评分”“评价”“评估”“标准”为中文检索词,“chronic wound”“nursing cases”“evaluation”“assessment”“rating”“standard”为英文检索词,检索中国知网、万方、PubMed等数据库和世界造口治疗师协会网、美国伤口、造口、失禁护士协会网等专业网站,同时检索国家卫生健康委员会、医脉通等官方网站。研究护士对文献进行筛选、提取、分类,了解目前慢性伤口护理的标准、原则等,拟定慢性伤口护理病例汇报规范指标草案。

1.2.2.2质性访谈 采用方便取样法,选择伤口领域经验丰富且参加伤口护理病例汇报的医生、造口治疗师、护理教育者作为访谈对象。纳入标准:(1)专科工作10年以上。(2)本科及以上学历。(3)中级及以上职称。访谈提纲:(1)您认为伤口处理应该包含几个环节?(2)您认为伤口护理病例应该呈现伤口处理的哪几个环节?(3)您认为伤口护理病例大赛的评价标准应该包含哪几个方面?(4)每个方面应该包含哪几部分内容?(5)每部分内容有什么具体要求?这些要求中哪些是必须呈现出来的,哪些是根据病例特色可以灵活呈现及拓展的?共访谈5名专家,均获得专家知情同意,2位选择线下安静无打扰的医生办公室进行,3位选择线上无打扰的时间段进行,时长30～50 min。每次访谈结束后24 h内进行资料的转录和整理,并采用Colaizzi内容分析法对资料进行分析。

1.2.3形成专家函询问卷初稿 在文献回顾和质性访谈的基础上,总结归纳为评估及诊断、处理、总结与分析和整体评价4个方面,初步形成慢性伤口护理病例汇报规范指标体系专家函询问卷。问卷包括3个部分。(1)卷首语:介绍研究背景、研究目的及意义、问卷填写方法。(2)慢性伤口护理病例评价标准专家函询表:包括4个一级指标、20个二级指标,20个三级指标。(3)专家情况调查表:包括专家基本情况、对问卷内容的熟悉程度和判断依据[7]。2轮专家函询问卷各级指标均采用Likert 5级[8]评分,分别为非常重要(5分)、很重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)。

1.2.4实施专家函询 采用电子邮件的形式发放与回收专家函询问卷,根据第1轮函询的结果,专家协调小组进行讨论并对函询表进行修改,之后进行下一轮专家函询,每轮专家函询的时间间隔是2周,函询结束的标准是专家意见趋于统一且离散度低。本研究的指标筛选要求为重要性评分均数>3.5,变异系数<0.25[9],同时结合专家的文字意见,经过协调小组讨论最终决定条目的增删及修改。

2 结果

2.1函询专家的基本情况考虑到专家意见的回收率以及专家资源的可及性[9],最终纳入21名专家,均为女性;专家年龄为49(47.5,52)岁;本科学历16名(76.19%),硕士5名(23.81%);来自京津冀晋地区的专家17名(80.95%),来自四川、广州、浙江、南京的专家共4名(19.05%);副主任护师13名(61.90%),主任护师8名(38.10%);专科工作年限为15.33(10,32)年。

2.2专家的积极性与权威性本研究调查2轮专家函询问卷,第1轮发放及回收有效问卷均为21份,第2轮发放21份问卷,回收有效问卷19份,有效回收率均为90.5%,2轮函询专家的积极性较高[11]。

2.3专家意见反馈情况在第1轮咨询中,18名(85.71%)专家提出62条文字性意见,第2轮咨询中,8名(38.10%)专家提出21条文字性意见。

2.4专家权威程度第1轮函询专家对指标的判断依据系数为0.971,对指标的熟悉程度系数为0.905,专家的权威系数为0.94。第2轮函询专家对指标的判断依据系数为0.974,对指标的熟悉程度系数为0.926,专家的权威系数为0.95。专家权威程度整体较高,函询结果可靠[12]。

2.5专家意见的协调性2轮专家函询的各指标重要性评分分别为4.42～5.00分、4.58～5.00分,变异系数分别为0～0.14、0～0.12,均在0.2以下,表明专家意见的离散程度小[13]。2轮专家函询的专家意见的肯德尔协调系数及显著性检验结果,见表2。

表2 专家函询的肯德尔协调系数及显著性检验结果

2.6专家函询结果

2.6.1一级指标的修改 在第1轮专家咨询中,部分专家建议将一级指标改为“评估与诊断”,以突出 “诊断”的重要性。将“分析”改为“总结与分析”以突出对病例总结的重要性,经研究小组讨论采纳专家意见。

2.6.2二级指标的修改 在第1轮专家咨询中,部分专家认为“伤口判断”易引起歧义、易与“局部评估”内容相重复,建议改为“伤口诊断”,经研究小组讨论采纳专家意见。有专家建议将“告知并共同决策”改为“告知”,认为“决策”和“方案选择”重复,研究小组认为“方案选择”可以是多样的,现代医疗模式鼓励病人及家属参与医疗决策[14],双方共同进行决策,故不采纳专家意见。有专家建议将“动态评估”移入“评估”部分,研究小组讨论后认可专家意见,根据护理程序的原则,应将“动态评估”前移在“处理”前的“评估”部分。 专家提出“应变能力”可以在“现场表现”中体现,不必单独拿出作为二级指标,研究小组采纳专家意见。第2轮专家咨询中,专家提出“病例总结”和“经验/反思”容易重叠,建议合并,研究小组讨论后采纳专家意见。专家认为“资料收集”可以反映在“多媒体展示”中,不必单设为二级指标,研究小组采纳专家意见。部分专家建议增加“护理价值体现”,以突出护士在病例治疗中所做出的贡献,予以采纳。

2.6.3三级指标的修改 在第1轮专家咨询中,部分专家提出营养状况是伤口的愈合至关重要的因素,“全身评估”下的三级指标,须包括“营养状况”的评估,研究小组采纳该意见。专家建议在“动态评估”下的三级指标中,“须包括每次换药均评估”改为“持续动态评估,呈现病情变化”,即不必每次换药评估,只要能反映出治疗进程即可,专家讨论后采纳意见。研究小组综合专家意见,将“现场表现”下的三级指标修改为“从仪表仪态、语言表达、时间把控、应变能力等4个方面进行评价”。最终形成包含4个一级指标,20个二级指标及20个三级指标的体系,专家函询结果,见表3。

表3 慢性伤口护理病例汇报规范指标体系咨询结果

3 讨论

3.1构建慢性伤口护理病例汇报规范指标体系的可靠性本研究通过回顾国内外病例汇报相关文献,确定规范内容基本框架,再结合质性访谈的结果,研究小组初步拟定慢性伤口护理病例汇报规范指标体系的草案。经过2轮专家函询,最终确定了包含评估与诊断、处理、总结与分析、整体评价4个一级指标、20个二级指标、20个三级指标的慢性伤口护理病例汇报规范指标体系。为保证研究结果的可靠性,遴选的21名专家均具有丰富的伤口相关临床、教学经验,职称均为副高级及以上。本研究2轮专家函询的积极系数分别为100%、90.5%,其中,在第1轮咨询中,18名(85.71%)专家提出62条建议,第2轮咨询中,8名(42.10%)专家提出21条建议,因此本研究专家积极性非常高[15]。此外,本研究第1轮、第2轮专家函询的专家权威系数分别为0.94、0.95,因此本研究具有较好的专家权威性[16]。2轮函询的协调系数显著性检验P值均小于0.001,说明本研究专家的意见协调性好,研究结果可靠[10]。

3.2慢性伤口护理病例汇报规范指标体系的理论合理性美国伤口、造口和失禁护理协会于2018年制定了《伤口、造口和失禁护理实践范围与标准:第二版》[17],该标准明确了伤口专科护士的专业实践能力包括对各类复杂伤口应用专业知识和护理程序评估、分析和判断伤口患者的健康问题,制定和实施个体化护理计划,定期评价效果和修正计划等科学解决问题的能力、评判性思维能力、良好的沟通协调能力及与多学科团队合作的能力等。本研究构建的慢性伤口护理病例汇报规范指标体系的4个一级指标:评估与诊断、处理、总结与分析、整体评价,正是以护理程序为指导,完整地呈现了慢性伤口护理的全过程,且在过程中引导伤口专科护士辨证性的思考方案选择、与患者及家属共同决策、体现复杂病例的多学科特点等,符合美国伤口、造口和失禁护理协会对于伤口专业实践的要求。

3.3慢性伤口护理病例汇报规范指标体系的内涵及实践指导意义一级指标的评估与诊断包括病史采集、全身评估、局部评估、动态评估和伤口诊断,是伤口处理前的必要准备工作[18],同时规范了每个二级指标应该涵盖的具体内容,即三级指标,如全身评估中的三级指标为“须包括:营养状况、相关检查、检验结果;可包括:其他可影响伤口愈合和发展全身因素等”,必须呈现的内容用“须”强调,“可”则根据患者情况如有必要还需呈现其他影响伤口愈合和发展的全身因素[19]。在局部评估中,需要包括伤口部位、大小、深度、组织类型、渗液、气味、疼痛、伤口边缘、周围皮肤、感染等,如有其他个体化的影响伤口愈合和发展的局部因素,如各种原因引起的局部静脉回流不畅的问题也会阻碍伤口的愈合[20],应予以汇报,伤口的诊断则以伤口位置、类型、分级、分期或分度等来明确,如表述为骶尾部Ⅱ期压力性损伤。在后续的治疗中,要求持续动态评估,呈现病情变化。一级指标在处理部分的二级指标包括方案选择、告知并共同决策、伤口处理、敷料选择、健康教育、延续护理和效果评价,聚焦伤口处理的关键环节,并在三级指标中做出了具体要求。方案选择要求呈现可选择的方案、方案优劣比较、权衡利弊后选择的方案,这其中可考虑针对伤口护理目标,如癌性伤口护理目标可以是管理伤口症状[21],而下肢静脉溃疡伤口则可以是促进伤口在一定时间内愈合,目标不同则选择的伤口护理方案不同。根据现代医疗决策的要求,选择的方案需要告知患者及家属,并与其共同做出决策。伤口的处理既包括病因的处理,如针对静脉性溃疡须给予压力治疗、针对压力性损伤须给予减压治疗[22],同时应包括创面的准备工作,这就对伤口护理人员的专业理论和实践水平提出了要求,创面的处理需要遵守伤口护理原则[23-25],同时根据《伤口、造口和失禁护理实践范围与标准:第二版》的要求,伤口专科护士需要领导跨专业学科间的合作,以适应各种复杂伤口的挑战。在敷料的选择上,伤口专科护士需要报告敷料的类型、作用原理、选择依据等,以便评价伤口敷料选择的合理性。个性化的健康教育也是专业实践的重要组成部分,根据患者的特点,选择不同的教育形式、教育内容,并对教育效果进行评价,这也是近年来护理工作摒弃传统填鸭式健康教育、提倡个性化、以患者为中心的健康教育的体现[26]。本部分也对效果评价做出了规范化的要求,需要对伤口转归的过程、护理时间做出呈现和评价,同时也可以评价与伤口护理相关的全身情况、功能状态、患者满意度、依从性等方面的变化,以体现伤口护理的效果[27]。伤口专科护士在实践中的成长是个人发展和专业发展的基石,专家函询确定的一级指标总结与分析,包括了病例分析、循证依据以及经验与反思,病例分析要求分析出病例的特点和伤口护理的规范性,以对临床实践者有所启示,也可以包含伤口护理的卫生经济学评价,以最小的成本获取最大的临床收益。分析整个护理实践是否有循证依据、以辩证性思维考虑和选择循证证据,以达到最有效的临床实践活动。经验或反思要求体现病例的创新性、典型性、代表性,或者个人对于病例的反思和对今后工作的启示。在病例汇报的过程中,整体评价包括现场表现、多媒体展示、病情复杂程度、伤口病例难度及护理价值体现。现场表现包括仪表仪态是否恰当、语言表达是否清晰流畅、专业术语应用是否规范、时间把控是否合理、临场应变水平高低等,对伤口专科护士个人的表现进行评价,丰富了慢性伤口护理病例汇报规范的内容,同时汇报者还须从多媒体展示的资料收集的连续性、完整性、规范性、图片质量、幻灯片制作、病例病情复杂程度、处理难度以及伤口专科护士在伤口处置过程中发挥的作用大小进行汇报,以鼓励伤口专科护士进行更高水准的临床实践和病例展示。

综上所述,本研究构建的慢性伤口护理病例汇报规范指标体系内容全面,有助于将慢性伤口护理过程清晰的呈现,规范伤口护理过程及汇报内容,同时突出病例汇报的特点,对个人表现进行评价。慢性伤口护理病例的汇报是伤口护理实践过程的重要呈现方式,规范病例汇报的形式和内容,有利于科学合理地评价伤口护理病例,有利于伤口护理人员的学术交流,为提高伤口护理质量做出了有益探索。