社区高龄老人握力和生活质量的关系研究

谢博钦 王敬丽 陈瑜 陈利群

(1.复旦大学护理学院,上海 200032;2.上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心,上海 200436)

生活质量以社会经济、文化背景和价值取向为基础,世界卫生组织(WHO)将其定义为个体对自身的目标、期望、标准,以及所关心的事情相关的生活状态的综合满意程度[1]。高龄老人(≥80岁)受增龄、躯体机能退化、慢性疾病增多、日常生活活动能力下降等诸多因素的影响,生活质量通常不理想[2]。随着我国人口老龄化的加速、高龄化的加剧,如何维持和提升老年人尤其是高龄老人的生活质量是实现健康老龄化的重要挑战。握力(grip strength)是反映老年人躯体功能的一项重要指标,可通过握力计进行快捷、可靠的客观测量获得。在临床实践中,握力不仅可以用于评估老年人上肢肌肉力量,还可用于反映全身肌肉力量和身体功能,是衰弱、肌少症等老年综合征的核心指标[3-5]。握力降低能够反映老年人的肌肉力量下降和躯体功能减退,这是高龄老人中普遍存在的健康问题[6-8]。既往研究[9-10]证实,握力是影响老年人生活质量的重要因素之一。社会隔离是个体处于社会归属感缺乏、与社会网络成员接触互动减少且高质量的社会关系相对缺失的一种客观状态[11],是影响老年人健康、致使其生活质量下降的重要风险因素[12-13]。抑郁症状是社区老年人中常见的精神健康问题,与老年人生活质量下降密切相关[14]。因此,握力降低、抑郁状态和社会隔离是老年人健康管理中生理、心理和社会3方面不可忽视的健康问题。然而,我国针对社区高龄老人这些问题的调研目前还较少。此外,既往研究发现,社会隔离和抑郁与老年人的握力水平相关[15-17],同时又影响生活质量[18],然而这两个变量是否同时介导了握力对生活质量影响的过程,尚有待证实。由于社会隔离会增加抑郁的风险[19-20],由此提出本研究假设:社会隔离和抑郁可能链式介导了高龄老人握力和生活质量的关系。本研究关注社区高龄老人调查其握力、社会隔离和抑郁状态的现况;同时将社会隔离和抑郁作为中介变量,探讨握力对高龄老人生活质量影响的机制,为社区高龄老人生活质量提升策略的构建提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象本研究于2020年10月-2021年4月,采用方便整群抽样的方法,在上海市宝山区大场镇社区卫生服务中心下辖的6个团队各随机抽取一个居委会,对所抽取的居委会辖内所有符合纳入标准的高龄老年人进行招募。纳入标准:(1)年龄≥80岁。(2)在社区居住≥1年。(3)意识清晰与调查人员沟通无障碍。(4)自愿参加本研究。排除标准:(1)严重躯体疾病并处于病情不稳定状态期,或长期卧床且无法坐起者。(2)严重视力、听力障碍无法沟通、不能完成询问。(3)诊断为老年痴呆症者或重型精神心理障碍。本研究经学院伦理委员会审批同意(审批号:IRB#TYSQ 2019-5-02)。

1.2调查工具

1.2.1一般资料问卷 由研究者根据研究目的自行设计,包括年龄、性别、婚姻状态、文化程度、慢性疾病数量(包括高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病)等。

1.2.2握力 采用电子握力计(香山CAMRY凯美瑞握力器,型号EH10,中国广东)进行测量。采用亚洲肌少症协会所推荐的握力测量方法进行测量[4],即:握力计校准后,受试老年人被要求双足站立,双脚与臀部齐宽,肘部完全伸展,用惯用手以最大的力量握住握力计2次;每次握持握力器手柄至少5 s,2次测量之间至少休息30 s;若老年人无法独立站立,允许采用坐位测量;取最大值。

1.2.3Lubben社会网络量表(Lubben social network scale-6, LSNS-6) 该量表由Lubben等[21]编制,学者Chang等[22]将其进行了汉化和文化调适。量表通过测量老年人最近1个月内联系或接触的家人、朋友的数量来反映其社会网络状况、是否存在社会隔离状况。量表共6个条目,包含家庭网络和朋友网络2个维度,每个维度各3个条目;每个条目从0～5分依次代表0位、1位、2位、3～4位、5～8位、≥9位联系人;量表总分范围0～30分,得分越高代表社会网络状况越好,社会隔离程度越低;得分<12分代表存在社会隔离状况[21]。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.727。

1.2.4老年抑郁量表简表(geriatric depression scale-5,GDS-5) 该量表是专门针对老年人群的抑郁评估工具,由美国学者Hoyl等[23]于1999年在长版老年抑郁量表的基础上发展而来。量表共5个条目,各条目计分为0=否、1=是,总分为0～5分;得分越高代表抑郁状态越严重;得分≥2分代表存在抑郁症状[23]。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.661。

1.2.5世界卫生组织生活质量评定量表老年模块(World Health Organization quality of life instrument-older adults module, WHOQOL-OLD) 该量表是专门用于测量60岁及以上的老年人群的普适性的生活质量[24]。中山大学公共卫生学院课题组对WHOQOL-OLD量表进行了汉化及文化调适,显示该量表具有良好的信度和效度[25]。量表共24个条目,包含6个维度,分别反映老年人的感觉能力、自主性、过去、现在和将来的行为、社会参与、死亡观以及亲密关系。各条目采用Likert-5级计分,从“1=根本没有影响”到“5=及其影响”;采用标准化计算公式,将量表总分及各维度得分转换为0～100的百分制得分,得分越高,代表老年人的生活质量越好[24]。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.883,各维度Cronbach′s α系数范围为0.818～0.944。

1.3调查方法由经过统一培训的护理学本科生和研究生担任调查员,在社区家庭医生的协助下,对社区高龄老年人进行一对一的现场调查。调查开始前,首先由家庭医生根据街镇统一登记信息选择符合纳入标准的高龄老年人,电话询问其参与意愿;获得其口头同意后,根据老年人的行动能力,邀请其到社区卫生服务站点进行调查,或在社区医务人员或居委工作人员陪同下由调查员进行入户调查。正式调查前,调查员向老年人说明调查的目的和意义,取得其书面知情同意后,调查员采用统一的指导用语、口述问卷内容并根据老年人所表达的意思填写对应的选项,以保证调研内容的真实性和可靠性。问卷当场检查核对后回收。

2 结果

2.1社区高龄老人的基本情况依据街镇统一的登记信息,本研究所选择的居委会辖内共有445名80岁及以上的高龄老人符合纳入标准,其中34名老人因住院、拒绝参加、严重躯体疾病、严重视听觉障碍、老年痴呆等原因被排除,最终发放411份问卷,其中有效问卷400份(有效率97.3%)。所纳入的社区高龄老年人的年龄范围80～100岁,平均年龄(85.2±4.22)岁;53.5%为女性;59.3%为在婚状态;29.3%教育程度为小学及以下;55.3%合并3种及以上的慢性病。

2.2共同方法偏差的检验本研究采用Harman单因素检验是否存在共同方法偏差,即将握力、LSNS-6、GDS-5和WHOQOL-OLD中的所有条目进行因子分析。因子未旋转结果共有8个公因子特征值>1,第1个公因子解释了总方差36.97%的变异,<40%的判断标准,表明本研究不存在严重的共同方法偏差,可进一步进行数据分析。

2.3握力、社会隔离、抑郁状况及生活质量现况本研究结果显示,社区高龄老人的握力水平为(19.82±6.94)kg,其中男性的握力水平为(24.35±6.19)kg,女性的握力水平为(15.88±4.85)kg;生活质量WHOQOL-OLD得分为(54.68±12.05)分;LSNS-6得分为(11.63±4.83)分,其中53.8%存在社会隔离状况;抑郁状况GDS-5得分的中位数为1分,四分位间距为2, 40.5%的被调查老人有抑郁症状。

2.4握力、社会隔离、抑郁状况及生活质量的相关性分析Spearman相关分析得出,社区高龄老人的生活质量WHOQOL-OLD和握力(r=0.493,P<0.01)、LSNS-6得分(r=0.681,P<0.01)呈现正相关,和GDS-5得分(r=-0.605,P<0.01)呈现负相关,见表1。

表1 各变量间的相关性分析

2.5中介效应检验采用Hayes编制的PROCESS程序进行中介效应检验,控制年龄、性别、婚姻状况、受教育程度和慢性病数目等一般资料后,分析社会隔离和抑郁状况在握力和生活质量间的中介作用。结果显示,握力对LSNS-6得分有正向预测作用(β=0.21,P=0.031),即代表握力对社会隔离有反向预测作用,表明握力越强、社会隔离程度越低;对GDS-5得分具有负向预测作用(β=-0.05,P<0.01),表明握力越强、抑郁程度越低;LSNS-6得分对GDS-5得分具有负向预测作用(β=-0.11,P<0.01),说明社会网络越好即社会隔离程度越低、抑郁程度越低;当握力、LSNS-6得分和GDS-5得分同时预测生活质量时,握力(β=0.376,P<0.01)和LSNS-6得分(β=1.04,P<0.01)均对WHOQOL-OLD得分有正向预测作用,而GDS-5得分对WHOQOL-OLD得分有负向预测作用(β=-2.37,P<0.01),见表2。

表2 各变量间的回归分析

采用偏差校对非参数百分Bootstrap法的模型6检验中介效应显著性水平。结果表明,社会隔离和抑郁状态在握力与生活质量之间具有显著中介作用,总间接效应的效应值为0.394,共3条中介链:(1)间接效应M1:握力→社会隔离→生活质量,效应值为0.219。(2)间接效应M2:握力→抑郁状态→生活质量,效应值为0.121。(3)间接效应M3:握力→社会隔离→抑郁状态→生活质量,效应值为0.054;Bootstrap95%CI均不包含0,说明社会隔离和抑郁状态的独立中介作用和链式中介作用均显著。具体路径见表3和图1。

注:图中系数为未标准化回归系数;*为P<0.05,**为P<0.01。图1 社会隔离和抑郁状况在握力与生活质量关系间的链式中介模型

表3 中介效应分析

对3条间接效应的差异进行比较:结果表明(表3),间接效应M1和M2差异的Bootstrap 的95%置信区间包含0[95%CI(-0.022,0.227)],说明两者间的差异无统计学意义,社会隔离在握力和生活质量关系间的间接效应和抑郁产生的间接效应无统计学差异;间接效应M1和M3的差异、间接效应M2和M3的差异的Bootstrap 的95%置信区间均不包含0,表明间接效应M1和M3之间存在显著差异、间接效应M2和M3之间存在显著差异。因此,社会隔离起到到中介效应(28.4%)和抑郁的中介效应(15.7%)无统计学意义,社会隔离起到的中介效应以及抑郁起到的中介效应大于社会隔离与抑郁的链式中介效应(7.01%)。

3 讨论

3.1握力是维持高龄老人生活质量的重要因素本研究结果发现,高龄老人手握力水平可以直接正向预测生活质量,表明高龄老人的握力水平越高其生活质量越理想,这与既往研究[7,26-27]结果一致。本研究还发现,除间接效应外,握力对生活质量的直接效应占总效应量的48.8%,提示良好的握力是维持高龄老人生活质量的重要因素之一。握力的降低会增加高龄老人进行日常生活活动尤其是工具性日常生活活动如购物、做饭、做家务、洗衣等的困难,影响其独立生活的能力,进而严重降低老年人的生活质量[28]。本研究结果提示:社区卫生服务工作者可通过握力筛查这种简便、快捷、可靠的客观测量方法,对高龄老人进行健康监测,及早识别出肌力下降的高危老年人,进而通过通过积极的干预来维持或改善高龄老人的肌肉力量,如增加富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白饮食摄入、进行以抗阻力运动为基础的体能训练等[29],从而维持或提升高龄老人的生活质量。

3.2社会隔离和抑郁在高龄老人的握力和生活质量间起中介作用本研究构建的握力影响高龄老人的生活质量的中介模型,社会隔离和抑郁产生的总中介效应为0.394,占总效应量的51.2%,大于握力的直接效应量,说明社会隔离和抑郁是握力降低导致高龄老人生活质量下降的重要解释机制。其中,社会隔离是重要的中介变量,间接效应为0.219,占总效应的28.4%,表明高龄老人的握力降低可导致其社交网络缩小即社会隔离风险增加,进而降低其生活质量。随着个体的衰老,躯体、认知等功能的下降,例如当老年人握力下降、感受到日常提举重物出现困难时,老年人会主动压缩其社会网络规模、减少或避免建立新的社交网络,更倾向于和熟悉的社会网络成员(如亲属)进行联结和交往。因此,在主动的情绪选择下,握力降低的高龄老人容易发生社会隔离,进而导致其生活质量的降低。

另外,抑郁也是握力和生活质量二者间重要的中介机制,其单独的间接效应为0.121,占总效应量的15.7%。最近的2项研究[30-31]发现,相比较于高握力组的老年人,低握力组的老年人发生抑郁的风险要高30%～40%。而抑郁的发生会使得老年人精力减退、对生活的兴趣丧失、睡眠障碍、甚至出现消极厌世的情绪,进而严重影响老年人的生活质量。此外,遭遇了社会隔离的高龄老人,由于缺少来自家庭成员、朋友或其他社会成员的支持,导致精神慰藉的缺失和情感互动的匮乏,必然将增加老年人抑郁的风险,进而降低其生活质量。此外,本研究结果也证实了高龄老人的握力水平可以通过社会隔离和抑郁的链式中介影响生活质量,该链式中介效应占总效应的7.01%,即高龄老人的握力水平降低会引起其社会隔离程度增加,进而导致抑郁状态,从而降低生活质量。

本研究还比较了社会隔离和抑郁在握力和生活质量间的3条中介路径的效应大小,发现握力水平通过社会隔离和通过抑郁影响高龄老人生活质量的中介路径的效果差异无统计学意义、同等重要。本研究结果提示:在老年人的增龄、不可避免地出现不同程度的肌肉力量下降的情况下,社区卫生服务人员,可以通过技术赋能,调动家庭和社区网络的资源,给高龄老人创造更多的社会参与、人际互动交往的机会,帮助其维持一定的社会联系以减少社会隔离的风险,同时也有利于促进其精神健康、减少抑郁等负性情绪的发生,进而降低肌肉力量减退对高龄老人生活质量的影响。

3.3高龄老人的肌力减退、社会隔离和抑郁问题严峻本次调查的高龄老人中,女性的平均握力为(15.88±4.85)kg,男性为(24.35±6.19)kg,略高于吴曼等[32]采用2013-2014年中国慢性病前瞻性研究数据所获得的全国80岁以上人群的握力男性(20.8±0.44)kg,女性(12.6±0.29)kg。其原因可能与吴曼等的研究采用的是液压式握力计,而本研究中采用的是弹簧式握力计,仪器设备的不同可能造成测量结果的略微差异;此外,2项研究间隔了6年,社会经济的发展所带来的老年人营养水平的改善,也可能造成本研究高龄老人的手握力略高于此前的全国性调查。然而,根据亚洲肌少症工作组2019年版肌少症的诊断标准[4],将男性握力<26 kg、女性<18 kg定义为低握力水平,本研究所调查的高龄老人的平均握力仍属于较低水平、存在着肌少症的可能,提示应关积极注高龄老人肌肉力量减退的问题。此外,本研究发现高龄老人中53.5%存在社会隔离的问题,40.5%存在抑郁症状,与既往研究[33]结果一致提示社区老年人的心理健康和社会隔离问题不容忽视。考虑到本研究数据收集的时间是为新型冠状病毒的流行期,疫情期间的封控管理措施会增加老年人社会隔离和抑郁的风险,提示在特殊时期更应关注高龄老人的社交联结和心理健康问题。

3.4局限性由于本研究采用的是横断面研究设计,对高龄老人的握力、社会隔离、抑郁和生活质量间的关系不能做出因果推断;另外,由于研究仅在上海部分社区进行,没有包括农村、郊县等地区的老年人,可能存在着选择性偏倚。未来的研究可进一步扩大研究人群,根据老年人的不同人口社会学特征进行分层分析,并采用纵向追踪研究,进一步明确我国高龄老人握力和生活质量间的联系,为发展高龄老人生活质量的提升策略、促进其健康老龄化的实现提供更精准的依据。

4 小结

握力降低不仅直接降低高龄老人的生活质量,还将通过社会隔离、抑郁以及社会隔离(抑郁这3条间接路径)对生活质量产生中介效应。关注高龄老人握力减退的问题,重视其发生抑郁和社会隔离的风险,是维持和改善高龄老人生活质量、实现我国健康老龄化的重要途径。一方面,应通过多途径的健康教育和健康促进的手段,让老年人个体认识到维持肌肉力量、维系社会联结、维护心理健康的意义,同时让老年人的家属乃至社会公众重视到老年人社会隔离和心理抑郁的问题;另一方面,可以以家庭为核心、社区为依托,强化家庭内的代际支持、开展社区老年志愿者活动和服务、建设社区公共性娱乐场所,以提供给老年人心理支持、精神慰藉并减少社会隔离。同时,还可以以移动信息技术为手段,开发多维度的躯体、心理远程健康监测系统,运用微信等社交应用软件进行远距离的社会联系,缓解老年人的社会隔离,多举并行、协同促进高龄老年人的生活质量。