肺肾同源在治疗喘证中的意义、思路和方法

许 敏 赵旭涛 张 群

(1.山东中医药大学2021级硕士研究生,山东 济南 250014;2.山东省济南市中医医院肾内科,山东 济南 250012;3.山东省济南市中医医院呼吸内科,山东 济南 250012)

喘证是临床常见病和多发病,反复发作,缠绵难愈,相当于现代医中的急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病等[1]。西医对于喘证的治疗方法主要有解痉、消炎、平喘、抗感染等,主要应用茶碱类、激素类、支气管扩张剂、抗生素等药物,虽然短期效果是肯定的,但是长期应用副作用明显,且停药后往往容易复发,而中医药治疗喘证中的作用显著,引起重视和关注[2-3]。中医学根据喘证发生的原因,可将其分为实喘和虚喘,实喘主要是由风寒袭肺、肺热表寒、痰热郁肺、水气凌心、肝气犯肺等所致,多表现为呼吸深长,并以呼出为快,常伴有喉间痰鸣声,脉数而有力,病势较为骤急;虚喘则主要由脏腑虚衰所致,多表现为呼吸短促难续,其呼吸以深吸为快,声音较为低微,喉间有哮鸣音但痰鸣音较少,或可伴有咳嗽,但咳嗽声音较低微且在劳累后出现喘证加重,更易反复发作,虚喘者脉软,有中空感,总体病势较缓。《景岳全书·喘促》记载：“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”肺肾两虚是临床上常见的虚喘证型,而基于“肺肾同源”的金水相生治法,对肺肾同病喘证的治疗意义独特[4-5]。本文对肺肾同源在治疗喘证中的意义、思路和方法进行探讨。

1 如何理解“肺肾同源”

在中医理论中,肺与肾息息相关。五行中,肺为肾之母,肾为肺之子。肺主气、司呼吸,肾主水,有纳气、藏精的功能,两者协作通调全身之水、气代谢和运行。

1.1 生理关系 肺肾同源具体体现在以下3个方面。一为水液代谢,其次是在于呼吸运动,再是肺与肾金水相生[6]。肺位置在上,为水之上源,肺的通调水道与宣发肃降功能和肾主水的生理特性共同影响水液的代谢与输布。水液澄清的部分通过肺的宣发功能上输,浑浊的部分通过肺的肃降功能下降于肾,肾则将一身之水归纳,将清水保留,浊水排出。肺与肾一同调节水液代谢。当肺与肾的功能不协调,肺气虚、肾气虚甚至肺肾两虚,就会出现水肿等水液代谢障碍问题[7]。肺主一身之气,司呼吸,为气之本,而肾主纳气,为气之根,二者共同影响人体气机调摄。肺气虚时,就会出现呼吸不畅、呼吸频率加快等症状,肾气虚时,则会出现吸气浅、气不足,若肺肾两虚,则可能出现气喘憋闷、喘脱等危重证候。肺与肾在五行当中属于母子关系,肺为肾之母,肺金生肾水。肺又为心火所克,心火上炎,肺的功能受扰,而肾水上济可制约心火,肺阴又能下降以补充肾水,所以肺功能的正常还有赖于肾水的上乘。

1.2 经络相关 在经脉连属上,肾脉连肺最为独特。《素问·水热穴论》有言：“少阴者,冬脉也。故其本在肾,其末在肺。”《灵枢·经脉》中言：“肾足少阴之脉,起于小趾之下,邪走足心……从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,其支者,从肺出络心,注胸中。”心、肝、脾、肾四脏惟有肾经主脉上入肺中,金生水的原理也在于此[8]。

1.3 现代医学证据 中医学所讲的肾,可对应为现代医学中的下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统、性腺、甲状腺、松果体等内分泌系统的功能[9]。早有研究表明,肺脏对血管紧张素、前列腺素、儿茶酚胺等多种血管活性物质有代谢作用[10]。肺源性心脏病患者不断出现的喘息症状及长时间缺氧状态,与肾上腺皮质功能下降、肾上腺皮质萎缩、束状带细胞原浆内类脂质浓度降低等有关,而以上这些物质均可通过肺肾两脏的激活、灭活机制发生转化,最终血管、气管舒缩和水盐代谢,而一旦这种激活、灭活机制紊乱,便可出现气喘、心悸、水肿等症状[11]。另有学者研究发现,在肺通气过程中改变气体的吸入量,尿量也会明显改变,若增加气体吸入量,尿量则会减少,停止正压呼吸后,尿量将逐渐恢复,反之则上升[12]。据此认为,正负压呼吸所导致的尿量改变与抗利尿激素的水平变化有关,且肺脏呼吸运动的变化会干扰“下丘脑-垂体后叶”的分泌与释放。相关生理学研究表明,肺通调水道的功能可能是通过“心肺-肾反射”神经反射途径,特异性地引起肾交感神经的传出冲动减少,影响水电解质平衡和循环血量,从而对肾的排泄功能进行调节[13]。在基于金水相生法以金水六君煎治疗慢性支气管模型小鼠的实验研究中,金水六君煎能有效防止模型小鼠气管内纤毛细胞松动和纤毛的倒伏及粘连,证明金水六君煎能明显改善小鼠呼吸道纤毛细胞病理破坏的严重程度,提高呼吸道纤毛结构的修复能力,并可消除自由基对机体造成的破坏[14]。这些都为“肺肾相生,金水同源”提供了客观证据。

2 从“肺肾同源”分析喘证的病机

喘属气,病在阳,喘证是因肺气不降所致,而肾主纳气,少阴之脉又上入肺中,所以喘根源于肾而表现在肺。喘证患者表现为气短而促,吸不归根,这是因为呼吸之气不应皮毛的开阖,与肺一呼一吸的正常节律脱失和。喘证有实喘,有虚喘,另有半虚半实喘。实喘是因风寒之邪入侵,伤人毛腠,导致肌表不和而发为喘。而皮毛主表,腠理主肌,又肺应皮毛,所以肺脏不降,发为喘。肺为天,肾为水,虚喘是因为水天之气不相交接。《医学正传》言：“至虚喘者,水天之气不相交接也。肺,天也;肾,水也。天体不连地而连水。经云其本在肾,其末在肺,以明水天一气。若天水违行,则肺肾不交而喘,治不得宜,将离脱矣。”另外,肺金生肾水,肺金又为心火所克,若心火过亢,肺为心火所克而不生肾水,肾不得母脏滋养,则日益亏损,这就是火刑肺金,为心克则喘。肾水上行,水气凌肺,肺阳受损,肺的宣发肃降功能紊乱,则发为喘。另外肾火易动难静,易上难下,上升于肺,肺气不降,表现为喘。这都为病因复杂,比较难治的情况。《医宗必读》指出“治实者,攻之即效”,并非难事,而治虚喘“补之未必即效”,须仔细辨证施治才可成功[15]。

3 从“肺肾同源”论治喘证的意义

喘证既可单独为病,又可为其他疾病的主要症状表现,肺肾同源、金水相生的治疗方法已经被应用于与喘证相关呼吸系统疾病的治疗[16-18]。喘证初始病位在肺,久病易累及其他脏腑,尤以累及肾脏多见,因此在喘证治疗中基于肺肾同源运用金水相生法进行补肾治疗其意有二。一为二脏并补,当久喘致肺肾两虚,此时扶正为要,肺肾并补,金水相生,气有所主,气有所根,以达平喘的目的。二为从肾治肺,是为治病求本,以达以下三个目的：①未病先防,肾之阴阳为人之元阴元阳,元气在于肾,在疾病未发之时,可从药物、饮食、起居等方面增强肾脏功能,以防止或延缓喘证的发生;②既病防变,“先安未受邪之地”源于《临证指南医案》,根据五行规律,喘证久病必会累及肾脏,在肺脏受损而未累及肾脏时,可以加入补肾的药物以达到既病防变的效果,在肺肾同病时又可遵循“虚则补其母,实则泻其子”的方针,肺肾同治,防止病情进一步加重;③愈后防复,喘证缓解后在补肺的同时也应滋肾以固本,防止喘证复发。

4 运用“肺肾同源”理论治疗喘证

4.1 肺肾气虚,肾不纳气 此类喘证临床主要表现为气喘短促,不能平卧,动则加重,面色无华,耳鸣头晕,神疲体倦,易多汗,腰膝酸软,夜尿频多,舌质淡白,苔白腻,脉细滑。是因肺气虚损,气入困难,肾气亏耗,纳气不深所致。若单予补肾之法,虽可益肾以纳气,但肺气已虚,气无所入,肾脏以纳无源之气,且水虽能生金,但难以速效;若单独治肺,虽气有所主,但肾虚纳气不行,致气虚浮于上,喘促难解。故治疗应肺肾同治,补母救子,补肾为重,兼以补肺。方予金匮肾气汤合补肺汤加减治疗,纳肾气,补肺脉。

4.2 肺实肾虚,虚实夹杂

4.2.1 肾阳虚衰,邪气闭肺 此类喘证临床主要表现为恶寒发热,无汗而喘,伴有咳嗽,痰多色白,神疲肢冷,耳鸣阳痿,小便清冷,舌淡,苔白润,脉沉细。是因肾阳不足,肾虚邪恋,外邪尤其是寒邪侵犯肺脏所致。若仅予补肾助阳之品,虽可温肾固表,但易闭门留寇加重病情;若仅予辛热之品,虽可助解表驱邪外出,又肾阳亏虚,往往汗之无源,还会导致祛阳气进一步耗伤。故治疗当温阳发表并用,扶正祛邪,温经扶阳。方予桂枝麻黄各半汤加人参、附子治疗,以温阳扶正为主,兼顾解表祛寒,使阳复邪去,肺卫得固。

4.2.2 肾阳虚衰,痰浊阻络 此类喘证临床主要表现为喘并咳嗽,声粗痰鸣,动则喘甚,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡白,苔厚腻,脉迟滑。是因肾阳虚衰,水湿不能运化,凝聚为痰浊,随气上逆聚肺所致。《医学心悟》中指出,喘病并非只有痰热所致,若肾阳受损,寒痰伏肺,可进一步损伤阳气,日久反复,更易虚实夹杂[19]。治宜补肾纳气,涤痰平喘。方予金水六君煎加阳和饮加减治疗。补肾时结合理肺、化痰,亦可加入活血之品,使肺络得通,气机调畅;痰浊壅盛者化痰平喘的同时,另辅以补益肺肾,既可纳气平喘,又可从里祛邪,使正复邪去。周仲瑛教授在治疗此型喘证时,自拟平喘固本汤(药物组成：党参、胡桃肉、山茱萸、沉香、法半夏、紫苏子、紫菀、款冬花、橘红、五味子、紫石英、诃子),为临床提供了借鉴方药[20]。

4.3 下虚上实,邪逆而冲

4.3.1 肾阳虚衰,支饮犯肺 此类喘证临床主要表现为咳逆倚息,喘息难卧,动则喘甚,咯痰清稀量多,头晕耳鸣,面色无华,倦怠乏力,肢体冷,小便清长,舌质淡,苔白腻,脉沉迟。是因肾阳虚衰,温煦不足,水液停聚为饮,上犯于胸肺而发为喘。治宜温肾助阳,逐饮平喘,补肾助阳可同时化饮,肺脉也得以温煦,饮去则喘平。方予金匮肾气丸合小青龙汤治疗,金匮肾气丸补肾助阳,小青龙汤温肺化饮。

4.3.2 心肾阳虚,水凌心肺 此类喘证临床主要表现为气逆喘嗽,不得平卧,咳吐白色泡沫痰,气喘汗出,眩晕心悸,唇青面浮,胸闷泛恶,腹胀便溏,四肢水肿,尿少,舌胖,脉虚浮无力。是因命门火衰,下元虚损,心阳不能下摄肾水,使得肾水上逆凌心射肺,肺气冲逆发为喘。治宜补肾强心,宣肺利水以摄冲逆之气,补肾强心与泻肺同治,使气顺水消,肺气畅达。方予真武汤合葶苈大枣泻肺汤、麻杏石甘汤,以达快速利水消肿、泻肺平喘之功效。

5 小结

喘证是临床上的常见病,发病率呈逐年上升趋势,中医学对喘证的认识由来已久。本文以肺肾同源为理论基础,从肺肾同源、金水相生的角度阐述了对于喘证治疗的重要意义,立足于“肺为气之主,肾为气之根”,对喘证进行分型论治探讨,为喘证的中医治疗提供了理论参考。