基于俞募配穴理论推拿治疗小儿疾病探析※

王书华 陈丽萍 李 丹 张世卿

(1.河南中医药大学2020级硕士研究生,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院推拿科,河南 郑州 450000)

俞募配穴是基于中医藏象理论、经络气街理论、阴阳理论产生的经典配穴方法,从病变脏腑入手,通过背俞穴、募腹穴之间协同作用,调理脏腑气血阴阳[1]。推拿是中医治疗小儿疾病的常用外治疗法之一,相对于成人而言,小儿具有脏气清灵、随拨即应、穴位灵敏的生理特性,因此在运用小儿推拿治疗取穴时,选择作为病理反应点与治疗点的俞募配穴,既定位病变脏腑之所在,又最限度地调动穴位灵敏性和功效,具有明显的优势,以手代针,促进机体气血充盈,恢复阴阳平衡[2-3]。但当前关于使用俞募配穴推拿治疗小儿疾患的临床研究相对匮乏,本文通过对临床相关文献进行总结梳理,探析俞募配穴推拿治疗儿科疾病的机制等,在一定意义上丰富小儿推拿治疗方式的种类。

1 俞募配穴法概念

背俞穴与募穴简称为俞募穴,是中医学者基于对人体解剖的认识及使用发展而来[4]。背俞穴依照内脏分布情况,于膀胱经第一侧线上下排列,募穴则紧邻脏腑所在胸腹部,二者为五脏六腑经脉之气在体表汇聚、通达之处,与脏腑密切相关。中医理论认为,阴阳失衡为疾病发生之根本,而气血充足、气机调畅是人体阴平阳秘的基础,俞募配穴法是通过局部干预整体的方式,促进人体气血贯通,阴阳平衡,以达有病治病、未病先防的目的[5-6]。

2 俞募配穴法的中西医机制

2.1 俞募配穴中医机制

2.1.1 藏象理论 依据藏象理论,体表俞募穴与人体内部脏腑所在位置基本相对,可反映脏腑气血盛衰及病理变化,为诊断与治疗相关脏腑疾病奠定基础。《灵枢·背俞》言：“欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其俞也。”《厘正按摩要术》言：“胸腹者……阴阳气血之发源,若欲其脏腑如何,则莫如诊胸腹。”表明俞募穴与脏腑之间存在“知其穴,欲知其内”的关系。因此俞募穴被视为脏腑气血盛衰及病理变化的视窗,具有司外揣内、内外调治的作用[7]。

2.1.2 经络气街理论 根据经络学说观点,脏腑气血主要依靠经络气街与前胸后背的俞募穴保持横向联系。气街是加强俞募穴与本脏本腑气血联系的结构基础,亦是胸、腹内外相应的动态机制[8-9]。《灵枢·卫气》言：“气在胸、腹者,止之背俞。”《难经本义》言：“……脏腑腹背,气相通应。”阐述了经络气街、俞募穴及脏腑的关系与作用。俞募穴、气街、脏腑之间,以脏腑为本,气街为径,前后贯通,以达脏腑沟通阴阳、运行气血之功能,对临床治疗脏腑疾病尤其适用。

2.1.3 阴阳理论 阴阳理论认为,腹为阴,背为阳,《难经集注》有云：“五脏之募皆在腹……五脏之俞皆在背……”故俞募配穴又称“腹背阴阳配穴”。《难经·六十七难》中言“阴病行阳,阳病行阴……募在阴,俞在阳”,则高度概括俞募穴依阴阳治疗脏腑病的取穴标准与治疗机制。因此,刺激病变脏腑俞募穴可使脏腑阴阳内外交通,从阳引阴,从阴引阳,进而达到“阴平阳秘,精神乃治”的效果[10]。

2.2 俞募配穴西医机制 现代医学认为,俞募配穴治疗疾病是一个生理性调理的过程,神经、体液、免疫是俞募配穴作用机制的主要物质基础,俞募穴受到刺激后可通过神经、体液及免疫等多种途径的调节,产生协同效应。

2.2.1 神经调节机制 有关神经调节机制方面研究认为,俞募配穴对机体功能的调整功能与其对应的神经节段、神经中枢汇聚整合及反馈下行调节密切相关,且中枢神经“靶向趋同”为俞募配伍协同效应的重要机制[11]。童晨光等[12]从穴位神经节段分布中证实,穴位与对应内脏的初级传入神经在脊髓若干神经节段,通过神经节神经元汇聚与重叠产生紧密联系,并依托脊神经节在脊髓节段进行初级中枢整合与调控。蔡荣林等[13-14]在研究俞募配穴中枢神经整合机制中提出“靶向趋同”假说,认为高位中枢整合与调控是俞募配穴的关键,穴位刺激引起脑区功能活动改变并非二穴简单相加,而是依靠信息整合形成新的脑功能连接网络,来发挥更好的协同效应作用于靶器官。赵映等[15]研究胃俞募穴对功能性消化不良大鼠脑功能的影响中也进一步印证了“靶向趋同”的假说。王浩等[16]在动物大鼠研究中还发现,胃俞募穴通过高位中枢CeAGABA-PVN环路实现对胃功能的神经调控,阐述了俞募穴的信息感应不仅在脑干、下丘脑区域汇聚,还在边缘系统整合调控,进一步深化“靶向趋同”理论。

2.2.2 免疫调节机制 从免疫系统层面分析,俞募配穴的信号传导参与机体免疫调控,通过修复与提高病变机体免疫功能,起到防病治病的作用[17]。临床研究证实[18-19],俞募配伍能够显著提高小儿机体免疫球蛋白A(lgA)、lgG、lgM含量,调节T淋巴细胞亚群CD4+及CD4+/CD8+水平,进而增强体液免疫、细胞免疫功能。多项动物实验结果表明,刺激俞募配穴可调节机体辅助性T淋巴细胞17(Th17)/调节性T淋巴细胞(Treg)的平衡,恢复小鼠免疫平衡状态[20-21]。俞募穴也通过调节相关免疫细胞因子,改善免疫功能,临床发现俞募穴协调作用能明显调节机体白细胞介素2(IL-2)、肿瘤坏死因子α(TNF-ɑ)及干扰素γ(IFN-γ)水平,提高机体免疫力[22]。

2.2.3 体液调节机制 从体液调节层面阐述,俞募配穴的治疗效应能促使人体细胞分泌,产生部分神经递质、内分泌激素及小分子代谢产物,并通过血液循环或局部扩散等方法,对机体进行调节。多项动物实验结果表明,大肠俞募穴配伍使用,可分泌胶质细胞源性神经营养因子,促进小鼠肠神经胶质细胞的修复,有效改善小鼠功能性便秘[23-24]。王浩等[25]研究大鼠胃俞募穴对胃运动影响时发现,二穴配合促进胃运动的效应机制为促进中枢迷走背核复合体(DVC)中的胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)表达而实现。临床研究还证实,脾、胃、肝俞募穴的使用,能有效降低血清5-羟色胺(5-HT)、组胺(HIS)水平,改善消化系统功能[26],俞募穴的配伍应用还可提高β-内啡肽(β-EP)含量,提高内源性镇痛的疗效[27]。

3 小儿生理病理与俞募配穴理论

3.1 小儿生理与俞募配穴理论 中医学中的“稚阴稚阳”与“纯阳”学说从不同层面论述小儿的生理特点[28]。“脏腑娇嫩,形气未充”为“稚阴稚阳”学说论述的主要生理特点,肌肤娇嫩,易于感触,脏腑薄脆,易于渗透。“生机蓬勃,发育迅速”为“纯阳”学说阐述的主要生理特点,脏腑清灵,则反应敏捷。小儿脏腑娇嫩、脆薄与清灵的生理特点,使俞募穴在发挥治疗效应的过程中,更易传导和渗透,最大限度调节脏腑气血、阴阳及机体虚实,使机体形之强壮,气之充足。另外,小儿五脏“肺脾肾不足,心肝有余”可影响机体活动的特性及病理变化趋势,且小儿五脏不均衡性并非相互孤立,多表现生克乘侮的偏向性,相互影响[29-30]。俞募穴依靠前后相顾,阴阳呼应协同增效作用,可提高机体正气,纠正小儿脏腑阴阳之偏,维持小儿长久的康健状态。

3.2 小儿病理与俞募配穴理论 小儿病理特性影响小儿疾病发生与演变。小儿为纯阳之体,若机体正气未衰,发病中病邪凶猛,在邪正抗争中易出现实证或虚证或虚实夹杂的复杂证候。小儿稚阳未充,稚阴未长的生理特性,又可使机体表现为阶段性阴阳不足,当致病因素侵袭时,机体易出现实热或实寒证或寒热、虚实并见的繁杂证候。中医学认为,气血精液是孕育正气的物质基础,气血足则正气盛,而正气为抗病、祛邪、调节机体的重要精微物质,对疾病发生、发展密切相关,正如《素问·通评虚实论》所论“邪气盛则实,精气夺则虚”。俞募配穴作为特定穴,在脏腑—气街—阴阳相关理论支撑下,可促进脏腑气血运行,提高人体正气,调节患儿机体虚实。其次,俞募穴能平衡脏腑阴阳,纠正小儿寒或热的病理状态。中医学认为,人体寒热征象是阴阳盛衰的具体表现形式[31]。俞募配穴法作为腹背阴阳配穴法的一种,两穴腹背相对、阴阳互应,为平衡脏腑阴阳的要穴,因此刺激病变脏腑俞募穴,可刚柔相济、从阳引阴、从阴引阳,以达清热温寒之效。

4 俞募配穴推拿法应用于小儿疾病的探讨

《大成推拿术》记载：“小儿推拿处方是依据病情,在辨证的基础上,由若干功能不同的穴位、手法及次数组成。”穴位配伍是小儿推拿的重要组成部分,是辨证论治的关键环节。小儿推拿临床通用穴位中,除小儿特定穴与经外奇穴外,还包含十四经穴,俞募配穴作为经穴中的特定配穴,以藏象理论、经络气街理论、阴阳理论作为支撑。俞募配穴推拿法基于中医脏腑辨证,在人体胸腹背腰部以治疗小儿病变脏腑为落脚点,对脏腑定位的体表穴位进行手法操作,调理脏腑气血,促进脏腑阴阳平衡,进而促进患儿脏腑调和、气血调畅,以达阴阳平衡之效。俞募配穴推拿法以病所取位,穴精而少,以手代针,用手指指面作用于体表穴位处点揉或按揉,连续刺激,轻而有力,柔中带刚,渗透性强,且施术部位在胸腹部与背腰部,具有操作简单、方便、安全的特点,患儿配合度极高,具有临床普及性。

小儿推拿脏腑点穴法源于脏腑图点穴,属脏腑推按流派,其依据经络腧穴和脏腑部位,遵循对证选穴、对证施推的治法治则,主要点按病变脏腑对应的穴位,治疗小儿功能性便秘、小儿遗尿、小儿慢性湿疹等多种疾患疗效显著[32-34]。小儿脏腑点穴作为小儿推拿的重要组成部分,可拓宽小儿年龄范围,弥补日常小儿推拿疗效减退的不足[35]。将俞募配穴法作为小儿推拿脏腑点穴的主要配穴方法,可体现出脏腑点穴法重视调整脏腑气血、平衡脏腑阴阳的治疗原则[35]。俞募配穴推拿法与小儿脏腑图点穴法在中医理论基础、选穴上皆有吻合之处。对于选穴,二者选用穴位主要分布在背腰部和胸腹部十四正经,背腰部为足太阳膀胱经和督脉诸穴,胸腹部以任脉为主,还涉及足阳明、足少阳、足厥阴经脉中的腧穴,穴位操作与内脏所在的体表投影相一致,可积极发挥穴位特殊治疗作用。脏腑图点穴法与俞募配穴推拿法皆注重脏腑、经络、阴阳理论,以调畅脏腑阴阳、气血为要。以上表明,俞募配穴理论应用于小儿推拿可行性强。

虽然专门运用俞募配穴推拿治疗小儿疾病的文献研究较少,但实际临床应用俞募配穴思路推拿治疗各种小儿疾患的报道却较为常见。李朝霞等[37]纳入108份邵英教授推拿治疗小儿功能性消化不良处方的数据挖掘,归纳选穴规律时发现,小儿功能性消化不良的核心处方中尤为重视俞募配穴推拿的运用,且临床疗效显著。王杰等[38]基于数据挖掘探析推拿治疗小儿遗尿症选穴规律,结果发现在非辨证推拿处方核心穴位组合中,分布于腹腰部的俞募配穴占居主要地位。刘泽昊等[39]分析小儿推拿六大流派治疗小儿腹泻用穴规律,结果发现背部与胸腹部脾、胃、大肠的俞募穴使用较多,这与周可林等[40]的对小儿腹泻选穴规律的数据挖掘结果吻合。部分幼科推拿医案报道中也非常注重俞募配伍的应用,如王氏小儿推拿常用俞募配穴治疗小儿食积、外感、惊风等病[41],高清顺教授治疗小儿伤食泻尤重视脾胃俞募穴的配伍[42],均取得了很好的临床疗效。

5 验案举隅

李某,女,1岁。2022年7月11日初诊。主诉(家长代诉)：间断性腹泻3个月余。现病史：患儿本身脾胃弱,3个月前添加辅食鸡蛋羹后,出现大便稀薄,色黄不臭,夹有未消化食物,时轻时重,每日3～4次,每进食鸡蛋羹后腹泻加重,就诊于当地医院予以蒙脱石散、枯草杆菌二联活菌颗粒及中成药治疗,服药后病情好转,停药后病情复现。近日患儿腹泻加重,为求系统治疗,遂来就诊。刻诊：大便每日4～5次,伴面色萎黄,精神差,食欲不振,舌淡,苔薄白,指纹淡,食物激发试验阳性。西医诊断：小儿食物不耐受腹泻。中医诊断：小儿泄泻(脾虚泻)。治法：健脾益胃,渗湿止泻。俞募配穴法推拿治疗。取穴：脾俞、章门、胃俞、中脘、大肠俞、天枢、三焦俞、石门。推拿操作：患儿取仰卧位,双手拇指指面从上到下,依次着力吸定于患儿章门、天枢穴,单手中指指面从上到下,依次着力吸定于患儿中脘、石门穴,做轻柔和缓的环旋揉动,并带动该处的皮下组织一起揉动,频率为每分钟100～300次,每个腧穴各揉3分钟;患儿取俯卧位,医者双手拇指指面从上到下,依次着力吸定于患儿脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞穴上,拇指先垂直按压,按时以皮肤凹陷约2～3 mm为度后缓慢揉动,二者结合用力,频率为每分钟50～100次,每个穴位各按揉2分钟。每日治疗1次,每次20分钟,5天为1个疗程。治疗1个疗程后,患儿腹泻减少为每日3～4次,粪质稍稀薄,纳可。后又连续治疗2个疗程后,患儿腹泻症状基本消失,粪质干湿适中,精神尚可。为巩固疗效,又继续治疗1个疗程。1个月后随访,患儿腹泻症状消失,再服用鸡蛋羹无腹泻发生。

按：婴幼儿时期,脏腑形气未充,素脾不足,易受外邪、饮食、情志内伤等影响,加重胃弱脾虚状态,致升降功能紊乱,精微下流,迁延不愈形成脾虚泻,正如《症因脉治》所言“脾虚泻之因,脾气素虚……过用寒冷,或饮食不节,劳伤脾胃,皆成脾虚泄泻之症”。小儿泄泻依脏腑辨证,病位在肠,脾胃虚弱为主因,脾虚湿盛为主要病机,治以运脾健胃调气,化湿止泻为要。俞募配穴推拿法治疗婴幼儿食物不耐受腹泻(脾虚型)以整体观念与脏腑辨证为原则,重点选取脾、胃、大肠及三焦俞募穴。章门、中脘、脾俞、胃俞为脾、胃气血在腹背部所聚之俞募穴,四穴位置与脾胃紧邻,能够直达病所,内应脾胃两脏,一前一后,一阴一阳,“从阴引阳,从阳引阴”,协同增效,促进脾胃纳运协调,气机升降相因,以达升清降浊,健脾止泻的效果。天枢位居中焦,为多气多血阳明胃经之穴,大肠俞为多血之经足太阳膀胱经之穴,天枢、大肠俞为俞募配穴,腹背相合,阴阳内外交通,通过改善大肠传化糟粕、主津功能,达到治愈小儿腹泻的目的。《难经·三十一难》中描述脏腑三焦：“水谷之道路,气之所终始也。”《灵枢·营卫生会》中阐述“中焦如沤,下焦如渎”。石门与三焦俞作为三焦的俞募穴,前后相融,阴阳相合,通行全身气机,运行全身津液,以整体带局部,使中焦气机调畅,胃和脾健治疗泄泻。

6 小结

小儿推拿作为中医绿色外治疗法的一种,以其无创伤性、非介入性、便于操作、疗效佳、副作用少等优点受到广泛关注和应用[43]。俞募配穴作为经络腧穴中具有特殊治疗作用的特定穴组合,临床常通过针刺的方式治疗脏腑疾病,而忽略了将其应用于推拿治疗小儿疾病的临床价值。本文详细阐述了俞募配穴的中医藏象理论、经络气街理论、阴阳理论与现代医学神经、免疫、体液调节机制,以及俞募配穴中医理论与小儿生理病理的联系及其应用,并进行了具体的临床探讨,论证了俞募配穴可以成为推拿治疗小儿疾病的常用方法。另外将俞募配穴应用于小儿推拿应当解决两个问题,一为小儿推拿处方中穴位众多,疗效显著,但专门针对俞募配穴推拿治疗小儿疾病的临床研究与实验研究较少,二为俞募配伍应用于小儿推拿尚未明确提出统一、规范、标准的操作体系,这些有待将来广大学者一起研究探讨解决。