崔公让教授以“木郁达之”论治不寐※

宋亚俐 崔 炎 张 榜 曾 震 王向阳

(1.河南中医药大学2020级硕士研究生,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院周围血管病科,河南 郑州 450000)

不寐最早记载于《内经》,亦称为“目不瞑”“不得卧”,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间及深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐[1]。随着现代人日常生活、工作节奏的加快,不寐已成为临床上的常见病、多发病,严重影响人们的身心健康及生活质量,相关研究统计显示,不寐在普通人群中的患病率为7.5%～30%[2]。长期不寐可导致记忆力下降,并产生焦虑恐惧、烦躁不安等情绪,亦会增加高血压、冠心病、抑郁症等疾病的发病率[3]。

崔公让,主任医师、教授、研究生导师,首届全国名中医,首批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家,“中国中西医结合学会终身成就奖”获得者,“河南省中医事业终身成就奖”获得者,“河南省中医外科终身成就奖”获得者。崔公让教授从事中医药临床工作六十余年,擅长运用中医药治疗各种疑难杂病。崔公让教授认为,不寐多由情志内伤,肝失条达,心神不宁所致。肝主疏泄,肝失疏泄后体内气血运行失调,脏腑功能紊乱,扰乱心神,致其不寐,并从“木郁达之”角度进行论治,效果显著。现将崔公让教授以“木郁达之”论治不寐的相关经验介绍如下。

1 “木郁达之”理论探析

肝五行属木,喜条达而恶抑郁,主疏泄,调畅情志,“木郁达之”正是医家根据肝的生理特性及功能提出的中医经典治病法则。“木郁达之”首见于《素问·六元正纪大论》,是文中五郁治法之一,正是针对木郁证的治疗大法,后世刘完素、朱丹溪、张景岳等医家又以《内经》为基础,并与自身临床经验结合,丰富了其理论,逐步形成了证、机、法、方高度一致的治病理论体系[4]。《普济本事方·卷一》言：“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”所谓郁者,即抑遏之意。木郁即指肝气郁遏,肝失条达,甚则肝郁乘脾或郁而化火,从而出现一系列的病理变化[5]。《医经溯洄集》言：“达者,通畅之也。如肝性急怒气逆胠胁或胀,火时上炎,治以苦寒辛散而不愈者,则用升发之药,加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飱泄,及不因外风之入,而清气在下为飱泄,则以轻扬之剂举而散之。凡此之类,皆达之之法也。”[6]“达之”作为木郁的治法治则,即指升发条达,疏肝理气,使其顺应木性,条达顺畅,从而促使各脏腑功能恢复。目前,“木郁达之”已经成为肝系疾病的基本治疗准则,并依据临床症状的不同选方用药,创制出如越鞠丸、逍遥散、左金丸、地黄饮子等经典名方[7-8]。

2 不寐的病因病机

传统中医学认为,不寐主要是饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度、年迈体虚等因素,导致阴阳、气血失和,脏腑功能失调,以致神明被扰,神不安舍。崔公让教授通过长期诊疗观察发现,临床上以情志因素导致不寐的患者居多,肝气郁结为其核心病机。崔公让教授认为内伤杂病,七情为首,郁生百病,肝脏首当其冲,情志内伤,肝失疏泄,气机不得畅达,气郁日久化火,肝气亢逆,肝阳上亢,邪火扰动心神,神不内守,阳不入阴,而致不寐;或气郁日久,水液输布代谢障碍,聚而生痰,痰热扰心而不寐;或气郁日久,肝藏魂,阴血耗伤,血不舍魂,木中之血不能上润于心,神失所养,神魂难安而致不寐;或肝气郁结体内,木盛乘脾土,而致肝郁脾虚,肝郁化火日久,火热伤阴耗气,肾阴亏虚,致阴血亏虚,阴不能升,不能上制心火,火热灼心,水火不济则致虚烦不寐。总之,本病初起以实证为主,多为肝火扰心证、痰热扰心证,后期邪实伤其正气,以虚证为主,或本虚标实,多为心脾两虚证、心胆气虚证、心肾不交证。不寐的治疗早期以疏肝泄热、清火化痰为主,后期以滋阴降火、补益心脾为主,疏肝贯穿始终。

3 肝郁及相兼证型的辨证论治

3.1 肝郁化火证 崔公让教授认为,不寐的基本病因是情志失调,基本病机是肝气郁滞。肝主疏泄,调畅气机,“疏”使气行而不滞,“泄”使气散而不郁,若肝失疏泄,肝气郁结不舒,郁于体内而化火,邪火扰动心神,可致不寐。临床主要症状为失眠,多梦,甚则彻夜不眠,性情急躁易怒,目赤耳鸣,口干口苦,舌红,苔黄,脉弦数。此类患者治疗重点为疏肝解郁,清热化火,镇心安神。常用柴胡、黄芩、郁金、香附等疏肝理气泄热,通过寒热并用,甘苦共下,达到疏肝柔肝、解郁安神之效。

3.2 肝郁肾虚证 中医学认为,肝肾之间关系密切,并有“肝肾同源”或“乙癸同源”之称,肝之病必然累及肾脏[9]。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》提出了肝肾之间封藏与疏泄的关系,言“主闭藏者,肾也,司疏泄者,肝也”。崔公让教授认为,肝体阴而用阳,肝失疏泄,肝阳失于制约,肝风内动,肝火上炎,耗伤肝肾之阴,子病及母,肝阳上亢,肝郁肾虚,肾水不济心火,心神不宁而不寐。临床主要症状为失眠,多梦,眩晕耳鸣,性情急躁易怒,腰膝酸软,舌红少津,脉细数。此类患者治疗重点为平肝抑阳,滋阴补肾,宁心安神。常用煅龙骨、代赭石、煅牡蛎等矿石类药物重镇降逆,以下潜上逆之阳,并秉持“虚者补之,损者益之”原则,潜阳与滋阴相配伍,常用山茱萸、枸杞、地黄等加强肾经之力,滋水涵木,达到宁心安神之效。

3.3 肝郁脾虚证 崔公让教授认为,气血充盈方可昼精夜瞑,肝之疏泄可使气机顺畅,脾胃运化可使气血充盈,肝之疏泄正常,则气机通畅而营卫运行正常,故能寐。若肝木失于条达,疏泄失常,导致机体升降失常,脾胃运化失司,气血津液输布异常,无生化之源,神魂失养,发为不寐。肝失疏泄,木盛乘土,横逆犯脾,脾胃失和则卧不安。临床主要症状为不寐,性情急躁,神疲乏力,纳食欠佳,面色萎黄,舌淡,苔白,脉弦细。此类患者治疗重点为疏肝行气,健脾安神,调肝和中。常用藿香、佩兰、茵陈、草果仁等芳香类药物芳香化湿,健脾和胃,肝之疏泄与脾之运化功能正常,气血盛,气道通,其寐自安。

3.4 肝郁血虚证 《素问·五脏生成》提到：“肝藏血,心行之。”心肝相互配合,共同维持血液的正常运行。肝藏血,血舍魂,肝血所舍,肝魂内守,人体寤寐有序。肝藏血,以血为本,肝血足则血运足,若肝血无所藏,肝失疏泄,心无血可行,肝不守魂,则不寐。崔公让教授认为,平常生活中,个事繁杂,最易出现肝气郁结,肝阴损耗,导致肝血虚耗、内守不固之象。临床主要症状为失眠,多梦,心悸,眩晕,面白无华,两目干涩,女子月经量少,舌质淡,苔白,脉弦细。此类患者治疗重点为疏肝解郁,养血安神。常用当归、白芍滋养心肝之阴血,酸枣仁益肝血养肝魂,柏子仁养心安神,共奏养益肝血、安神养心之效。

3.5 肝郁血瘀证 气为血之帅,气机调畅,血行畅通,气机郁结不能推动血行,气滞血瘀。肝气主升、主动,肝气郁滞,血行不畅,不能寄于肝中,肝藏血受阻,血不归肝,魂无所藏而不寐。临床主要症状为失眠,多梦,躁扰不宁,胸胁胀痛、刺痛,面色晦暗,舌下瘀点瘀斑,舌质暗,脉弦涩。此类患者治疗重点为疏肝理气,活血化瘀,宁心安神。常用桃仁、红花等活血化瘀,木香、枳壳、茵陈等辛香行散之药疏肝理气,气调血行,阴阳平衡,寤寐有序。

4 用药特点

针对不寐的病因病机,崔公让教授以“木郁达之”为基本治则,在辨证的基础上运用平肝疏肝、清肝柔肝等“疏木”之法,联合清心泻火、清火化痰等法补虚泻实,调整阴阳,并在选方用药中形成了自己的特点。

4.1 善用药对 药对体现了中医复方配伍的精髓,可实现药用价值最大化。崔公让教授凭借多年临床经验,在不寐的施治过程中,遵循“木郁达之”的治疗原则,形成了多种药对组合。

4.1.1 柴胡配黄芩 柴胡和解少阳,疏肝理气。黄芩苦寒泻火,可清肝胆实火。二者同用,疏肝泄热,与肝秉性相合,配合得当。

4.1.2 郁金配香附 郁金辛散苦泄,能疏肝行气以解郁。香附辛香行散,善理肝气郁结。二者同用,疏肝行气,使郁气得疏,郁忿不生。

4.1.3 柏子仁配酸枣仁 酸枣仁善益肝血敛肝魂。柏子仁善养心阴安心神。二者同用,神魂安宁,血气平和。

4.1.4 煅龙骨配赭石 煅龙骨质重沉降,平肝潜阳,镇静安神。赭石清降肝火,滋阴潜阳。二者同用,养肝阴平肝阳,制约相火妄动。

4.1.5 当归配白芍 当归味甘而辛,能补血活血,为血中之气药。白芍酸敛肝阴,善养血敛阴,平抑肝阳。二者同用,养血柔肝止痛。

4.1.6 茯神配远志 茯神性味甘淡,善宁心安神。远志苦辛性温,性善宣泄通达,既可开心气而宁心安神,又能通肾气而强志不忘。二者同用,可交通心肾,安定神志。

4.2 随症加减 崔公让教授根据多年经验,以“木郁达之”为治则研制了解郁安神方用于不寐的治疗,并从整体出发,随证加减。药物组成：柴胡9 g,黄芩15 g,郁金20 g,香附15 g,柏子仁20 g,酸枣仁15 g,玫瑰花15 g,陈皮10 g,甘草10 g。伴有睡中易惊醒者,加煅磁石、珍珠母以安神定惊;伴有肝气郁结、胸胁胀满者,加郁金、香附以疏肝解郁;伴有头晕耳鸣、腰膝酸软者,加煅龙骨、煅赭石以平肝潜阳;伴有腹胀食少者,加藿香、佩兰等芳香化湿,健脾益胃;伴食少便溏或泄泻者,加黄芪、茯苓、人参以益气健脾;伴有心悸多梦、五心烦热、潮热盗汗者,加远志、益智交通心肾。

5 典型病例

王某,女,45岁。2022年7月13日初诊。主诉：失眠2余年,加重1周。患者平素急躁易怒,思虑过多,2年余前因家庭原因导致情绪剧烈波动,此后出现不寐多梦,甚则彻夜不眠,于当地医院就诊后间断服用镇静催眠药物治疗后症状较前稍好转,近1周因与家人争吵,症状再次加重。刻诊：不寐,多梦,彻夜不眠,伴头晕头胀,不思饮食,盗汗,耳鸣,舌质红,苔黄腻,脉弦数。既往体健,无过敏史。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(肝郁化火,肝阳上亢证)。治法：平肝潜阳,镇心安神。处方：解郁安神方加减。药物组成：柴胡9 g,黄芩15 g,郁金20 g,香附15 g,五味子20 g,山茱萸20 g,酸枣仁20 g,柏子仁15 g,煅龙骨30 g,煅赭石15 g,浮小麦30 g,玫瑰花15 g,陈皮10 g,甘草10 g。水煎服,日1剂,早晚分服,共7剂。2022年7月22日二诊,患者诉入睡较前好转,盗汗、耳鸣症状较前减轻,但夜间易心烦不寐,头晕耳鸣,腰膝酸软,舌质红,苔黄腻,脉弦细。在初诊方基础上去煅龙骨、煅赭石,加茯神20 g、远志15 g。煎服用法同前,共7剂。2022年8月3日三诊,诉睡眠较前明显好转,近日饮食欠佳,身重倦怠,腹胀口苦,舌质红,苔黄腻,脉弦。在初诊方基础上去郁金、香附、煅龙骨、煅赭石、浮小麦、玫瑰花,加藿香20 g、佩兰20 g、茵陈15 g、草果6 g。煎服用法同前,共7剂。后随访,患者诉睡眠良好,情绪稳定。

按：本例患者为中年女性,因情志失和导致不寐,《成方便读》曰：“夫肝藏魂,有相火内寄。烦由心生,心火动则相火随之,于是内火扰乱,则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证,无不皆以治肝为主。”[10]初诊时患者入睡困难,眠浅多梦,急躁易怒,耳鸣,舌质红,苔黄腻,脉弦数,均为肝郁化火,肝阳上亢之象,故治疗上以平肝潜阳、镇心安神为主。方用解郁安神方加减治疗,达到阴平阳秘,精神乃治。

6 小结

总之,崔公让教授认为,情志失调、肝气郁滞是不寐的基本病因病机,临床兼证又可见肝郁化火证、肝郁肾虚证、肝郁脾虚证、肝郁血虚证、肝郁血瘀证,而治疗应以“木郁达之”为基本原则,将疏肝贯穿始终,并善于运用药对,随症加减,从而形成了一套治疗不寐的独特理论体系,值得广大学者借鉴参考。