药物因素引起高血压急症病例分析与思考

宋宏宇,于冰,邵瀛鸿,尹中艳,范力,张鹏飞,毛正银,冯熹文（.北京市海淀区市场监督管理局,北京 009;.解放军总医院京中医疗区旃坛寺门诊部,北京 00034）

恶性高血压是临床工作中常见的危重症之一，往往舒张压大于130mmHg，并会出现心、脑、肾等靶器官相应的损害症状，恶性高血压能够导致血栓性微血管病等疾病，也常常引起肾脏小动脉病变、肾小球病变和肾小管及间质病变。恶性高血压特征性表现为小动脉血管的增生性内膜炎以及肾入球小动脉壁纤维素样坏死等特征。

1 肾上腺素引起恶性高血压

戚雪琴[1]报道1例术中医源性恶性高血压事件，患者，女性，23岁，孕足月头胎，正处于子痫前期阶段，因胎位不正拟施行剖宫产手术。入室时血压为150/90mmHg，心率每分钟80余次。在硬膜外麻醉下行剖宫产手术，胎儿娩出后，子宫收缩不良，手术医师要求静脉应用缩宫素20u，护士把盐酸肾上腺素误为缩宫素，给产妇注射了2mg盐酸肾上腺素针剂。用药后患者随之表现为后枕部激烈疼痛，伴恶心、呕吐，面色青紫，烦躁。ECG提示：心动过速，每分钟120次，心律不齐。血压达到220/125mmHg，即刻静脉用酚妥拉明，使血压得以控制，之后病情趋向于平稳。此病例处置不难，病因明确，肾上腺素具有直接兴奋肾上腺素α和β受体的作用，当心脏血管β1受体兴奋时，心肌收缩力增强，心率增快，心脏排血量增大，致使血压急速攀升。通常情况下常规剂量肾上腺素引起恶性高血压也极少见。

2 利多卡因颈丛阻滞麻醉引发恶性高血压

姚海峰[2]等人报道一位60岁女性甲状腺腺瘤患者，在局麻用1%利多卡因和0.5%罗哌卡因注射液实施颈丛神经阻滞麻醉时（不含肾上腺素）患者血压增加到210/120mmHg，心率每分钟120余次，给予静脉滴注亚宁定（乌拉地尔）、艾司洛尔以及硝酸甘油等药物，使得血压下降并保持在150/90mmHg，心率每分钟90余次。此病例颈丛神经阻滞麻醉引起的血压急剧增高、心率增快等循环反应，分析认为是颈动脉窦及迷走神经麻醉阻滞导致交感神经中枢兴奋性增高，加之患者精神紧张、恐惧等致使交感活性增加，儿茶酚胺分泌急速增加，去甲肾上腺素随之上升，血管平滑肌上的α肾上腺素能受体兴奋，血管收缩，心肌收缩力大幅增加，心律增快，从而引起血压急速升高。

颈动脉窦压力感受器是一种张力性感受器，窦壁受到牵张等刺激时可产生电冲动信号。有实验证明，使用利多卡因单侧阻滞窦神经后，血压就有短暂轻度的升高，但是如果双侧窦神经阻滞后，血压则会出现明显上升[3]。

此外还存在另一种机制，麻醉剂使颈动脉窦压力感受器被抑制，生理性自身调节血压的功能降低。本例患者颈丛神经阻滞麻醉后血压升高明显，可能为颈丛阻滞后的循环反应刺激改变致使儿茶酚胺反射性大量释放，造成急症高血压。

3 卡马西平致恶性高血压

魏丽娜[4]等人报道慢性肾衰竭合并肾性高血压的60岁男性患者，长期口服氨氯地平（10mg、1次/d）、卡托普利（37.5mg、3次/d）等药物，并且正在接受规律的血液透析治疗，平时血压控制在150-160mmHg/60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者在家附近药店临时购药，药店店员误将卡马西平当成卡托普利卖给患者。患者误服卡马西平（0.3g、3次/d）3天后才发现药品服用错误，自行停用该药，但也未再服用卡托普利，仅规律服用氨氯地平片。两周后患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状，自行测量血压200/70mmHg。继之又上升至250/100mmHg,前往医院就诊后诊断为恶性高血压。

王京平[5]报道，一名65岁患者，平时血压正常，并无高血压病史，在服用卡马西平后血压升高至160/100mmHg，停止服用卡马西平后，短期使用降血压药品，血压降至正常范围。再次服卡马西平后，血压再次升高，即刻停止服用该药，未再出现血压升高等不适。

卡马西平引起高血压是罕见病例，可能与其抗利尿作用有关，能够刺激抗利尿激素（ADH）释放和加强水分在远端肾小管重吸收，血容量升高，导致血压上升，确切原因有待进一步探讨[6]。

近年来，人们对高血压的危害及其治疗已有一定的认识，但对恶性高血压（MHT）的认识还有欠缺。恶性高血压是由原发和继发性高血压所致的一组临床综合征，是一种严重的高血压状态，常累及心、脑、肾等多个实质脏器，病程凶险，患者可能会因为急性心衰、肾衰甚至脑血管意外而危及生命，药物因素致恶性高血压容易被忽视，对于突然的血压急骤升高除考虑自身因素外，对于使用的药物也要充分认真分析。

4 复方甘草酸苷片致高血压

罗光荣[7]报道一位13岁患者近期血压升高，反复测量，血压都在150/100mmHg上下。医生经过排查，排除了内分泌性高血压、肾血管性高血压、肾实质性高血压等。经进一步询问病史，发现患者半年来患皮炎，长时间服用“复方甘草酸苷片”，分析后，认为该药导致高血压的可能性极大。复方甘草酸苷片常用于治疗慢性肝炎、湿疹、皮肤炎、斑秃等，副作用多见假性醛固酮症、低血钾、血压升高，及水潴留、浮肿、尿量减少、体重增加等假性醛固酮增多症状，部分患者会出现乏力、肌力降低及四肢痉挛、麻痹等横纹肌溶解症症状。

在传统观念中，甘草被认为无副作用，所以甘草和甘草酸诱发高血压的报道很少见，因此，血压升高的原因不容易考虑为由该药所致。假性醛固酮增多症的主要机制是通过阻断11-β羟基甾体，增加皮质醇的活性；甘草酸产生脱氢酶与盐皮质激素受体结合后产生水钠潴留、钾流失，从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，所以需要提醒临床医生甘草酸可能会引起高血压甚至高血压危象[8]。

5 加强医院药房及市场药店的监管

5.1 药店从业人员对药品一知半解 与普通商品比较，药品有其特殊属性，因此零售药店从业人员应具备医药专业知识。目前我国药店从业人员普遍存在专业水平偏低，甚至仅临时跟师傅学习几天就从业，远远达不到为消费者提供咨询服务的水平，甚至误导消费者也是司空见惯的现象。

药店工作人员在不了解顾客病情的情况下，随意向顾客推荐药品，导致乱用药现象频发，引起健康隐患等，致使患者病情出现复杂变化。因此，监管部门应对药店从业工作人员严格要求，定期对其进行抽查、培训和就业资格考核。此外，由于名称相像的药品很多，包装琳琅满目，如果药店从业人员疏忽大意，往往会导致错误发生，因此，应要求药店做到发药双人核对，从而避免发错药的情况发生。

5.2 医院药房要仔细核查药品配伍禁忌 医生开具处方后，药房工作人员往往会认为仅按处方发药即可，忽视了患者经常会在几个科室就诊，多种药品同时服用可能会出现副作用的问题。此时药房及时提醒非常有必要。建议在医院设立药师和全科医师综合咨询岗，提供全面用药汇总排查问题，切实避免多种药物的混合毒性效应。

5.3 中药代煎 目前中药自动煎药机在医院、药店普遍使用，但在浸泡、煎煮、包装、送药环节中液体包装袋完全相同，若工作人员粗心则会发生差错，而且即使出现发错药的情况患者也不会发现。因此强烈建议在应用智能煎药管理系统管理时全程条码管控，确保每张处方实时对应，以精准追溯，并贴标签明示审方人员、煎药人员、包装人员等。

5.4 医疗安全与医疗质量 医药服务需要保证医疗安全与医疗质量，进而提升医疗服务水平及效率。目前我国各类疾病发生率不断上升，老年慢性病患者不断增加，慢性病患者多重用药现象较为常见，极易出现药物不良反应，且部分患者因担忧用药效果、安全性而擅自更换或者停药，导致临床治疗效果降低。门诊药房是医院的重要窗口，主要工作是调配、发放医院各科室开具的处方，同时为患者提供药学服务。由于药品属于特殊商品，主要作用是预防和治疗疾病、提高患者机体健康水平，如果发生用药不合理现象，不良反应发生率将大福增加，严重时甚至会威胁患者生命。因此，医院药房对药品质量的把控与患者临床用药安全性、医院整体优质医疗质量存在着极其密切的关系。医院门诊药房差错事件会直接导致医疗纠纷，门诊药房必须积极主动作为，增强安全意识，加强完善各种药品及售后管理措施，防微杜渐，从合理用药指导上下功夫[9-10]。

5.5 药品监管不足 与国际药品监管相较，FDA具有历史悠久、执行强的特点，而CFDA成立时间相对较短，虽历时多次机构改革和职权重组并购，但在机构的稳定性以及管理传承性方面与FDA尚有差距，任重而道远。

FDA执行的是国家垂直管理制度模式，总部直接领导各派出机构，使FDA的政令畅通、标准统一、执行高效得到保证，且其职能明确清晰。FDA总部负责产品上市的审评工作部分，其派出机构则担负企业的日常监督管理任务。产品入市审评完全统一，确保全国产品质量标准一致，各派出机构监督管理工作高效。

目前我国药品监管机构队伍显得臃肿，国家财政开支增加，执行不够高效。此外，管理人员业务素质参差不齐，存在专业队伍建设不足、资源配置相对不合理、各级检测机构重复建设、人力物力浪费等问题。

5.6 加强药品销售监管 药品是人们用来预防、治疗、诊断病症的一种特殊商品，进行科学高效监管关系到社会公众的健康，关系到人民群众的生命安全。党的二十大报告中强调，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略地位。完善人民健康促进政策，为新时期的药品监管工作蓬勃发展提供了目标、指明了方向。药品监管部门承担着保障辖区内人民用药安全、守护人民生命安全的重要职责使命。随着改革的不断深化，市场监督管理局的监管内容越来越繁杂多样，标准也越来越高，而药品监管的资源逐渐被分散，药店门市不断增多，监管矛盾凸显。药品安全事故接连发生，暴露出地方政府药品监管仍存在不足之处。因此建议从监管主体、监管对象、协同共治等主要方面齐抓共管，要求药店从业者必须与医院流程一样，经二次核对后方可发药。作为监管部门，应查找制度短板，保障药品监管效能；围绕部门监管核心，提升监管专业水平；落实主体责任意识；努力强化社会协作，保障人民用药安全和生命安全。