Mini-CEX在胸外科临床教学中的应用

盛子豪,路立军,王丰（.首都医科大学延庆教学医院,北京大学第三医院延庆医院,北京 0200;2.首都医科大学附属北京胸科医院/北京市结核病胸部肿瘤研究所,北京 049）

胸外科一直以来都是临床医学领域中的一个重要分支，成为一名优秀胸外科住院医师，既需要有深厚的理论知识储备，又需要扎实的临床技能，以应对复杂的疾病和高难度手术。高质量的医学教育和有效的教学评估是确保胸外科临床教学质量的关键。近年来，Mini-CEX作为一种结构化的临床教学评估工具受到广泛关注。其旨在评估住院医生的临床表现，提供实时反馈，鼓励自我反思，促进主动学习，保障患者安全，以及推动医生职业发展。尽管Mini-CEX在医学教育中取得了显著进展，但其在胸外科领域的应用尚未充分探讨。本文旨在探讨Mini-CEX在胸外科教学工作中的应用，重点研究其评估流程、优点、缺点，以及如何更好地将Mini-CEX应用于胸外科医学教育。

1 Mini-CEX简介

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）是美国内科医学会ABIM（American Board of Internal Medicine）在1995年由传统的CEX（Clinical Evaluation Exercise）基础上发展演变而来，是一种用于评估住院医师临床综合水平及技能的方法[1]。Mini-CEX由15-20min的临床实践考核及5-10min的评估反馈组成，考核包括病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技巧、组织效能、综合评价七个方面，对住院医师七个方面的表现给予反馈及点评。此方法问世后，逐渐被欧美国家的教学医院用于临床教学评价。

2005年，陈伟德教授将Mini-CEX翻译成中文，并推荐将此评估方法使用在临床学习及带教过程中，自此，Mini-CEX逐步受到国内专家、学者的广泛关注与研究，逐步应用于多个临床专业的综合能力评定，并取得了良好的效果，证实了其效度和可靠性[2]。Mini-CEX是针对住院医师综合能力评估相对科学、先进且稳定的方法[3]。

2 Mini-CEX的评估流程

Mini-CEX主要通过以下内容进行测评[4]：①病史询问：确定患者身份信息，对患者选择合适称呼，使用恰当的方式获得所需要的病史信息。确保获得的信息准确、有效。②体格检查：在征得患者同意后，进行全面、有针对性的检查，操作过程中要关注患者有无不适感，及时调整查体方式。③人文关怀：对患者有礼貌，并尊重患者，保护其隐私，使患者感到舒适，增强患者对医生的信任。④临床判断：通过所取得的病史信息、查体表现及相关检验检查，提出合理的诊断，可合理鉴别相似诊断，并能通过不同治疗方法的特点，提出针对患者获益高、风险小及费用合理的最佳方案。⑤沟通技巧：向患者解释当前疾病情况，说明所需要进行检查、检验的原因，并说明检查、检验结果与当前疾病的关联性。针对疾病进行健康宣传教育。⑥组织效能：可针对疾病特点进行合理的处理，确保时间适宜。⑦综合评价：根据上述评估点的情况，综合评价受试者。

在考察结束后，评估被考察人员上述七个项目的表现，项目评分采用9分制，1-3分表示不满意，4-6分表示满意，7-9分表示优秀，在评分结束后，给予被考察人员分数反馈，并针对测评中的表现进行综合评价，给予被考察人员合理的指导意见[5]。

3 Mini-CEX的优点

3.1 评价客观 Mini-CEX的首要优点是其评价的客观性。在以往的常规临床测评中，所选受试患者通常为在考试时间范围内的病区病人，由于医院级别、治疗优势、病程发展程度等情况的不同，导致所选受试患者病情轻重、年龄大小、有无合并其他疾病情况亦有不同，从而造成考核难易程度不一，最终评价分数并不能完全反映被考察人员的真实能力。

在Mini-CEX测评中，测试者可通过多方面来综合考察住院医师的临床沟通技能、医疗实践能力、人文关怀意识及组织多方事项的能力。通过观察住院医师在实际临床环境中的表现，结合使用标准化的评分表，可使考察方直观、全面、精准地了解受试住院医师的临床综合能力及素养[6]，并可有效减少因主观性和个人偏见所带来的影响，有助于确保评估的公平性和一致性，使不同评估者之间的分数更具可比性。

3.2 适用范围广 Mini-CEX可广泛涵盖医学教育的各个阶段，从医学生、实习生到住院医生，以及其他相关医学人员（如乡村医生、全科医生），都可经其进行评估[7-10]。Mini-CEX还具有在不同临床环境中应用的灵活性。在以往住院医师评价体系中，大多针对住院患者的诊疗过程进行评价。但在国内诊疗系统中，除了住院病区患者，住院医师往往还承担门诊、急诊相关诊疗工作，然而目前针对门急诊诊疗能力的评估方式较少。Mini-CEX则可以用于门急诊住院医师的临床思维训练和评价[11]，其可有效覆盖在不同诊疗岗位上住院医师的能力考评工作。这种广泛的适用性使Mini-CEX成为一个有力的工具，促进医学教育和医疗实践水平的不断提高。

3.3 信效度高 住院医师综合能力的测评工具信效度尤为重要。Mini-CEX经过广泛的验证和研究表明其具有高度的信效度。Kogan[12]等人对多项关于评估临床住院医师能力的工具进行测评，其结果表明，Mini-CEX在测试的55种评价工具中信效度最优。在不同评估对象上使用Mini-CEX时，可有效地体现受试者被考察方面的真正特征，在相同的评估对象上使用Mini-CEX时，会得出相似的评估结果，表明其具有高度的一致性、稳定性。

3.4 反馈及时，易于理解 相较于传统考察后判分、统分、进行成绩分析后公布成绩的方式，Mini-CEX具有一个关键特点，即提供及时、易于理解的反馈。在评估过程中，评估者与被评估的医学专业人员互动，讨论他们的表现。在进行考察流程后，带教老师可对受试住院医师Mini-CEX七项考察内容进行详细评价，让其直观地了解自己诊疗中的优缺点[13]。标准化的评分表、面对面的点评，为住院医师提供了自我反思的机会，有助于发现自己的强项和改进点，使其在临床实践中及时做出调整，并有针对性地改进问题。

3.5 可以联合其他教学方法进行效果评估 以问题为导向的教学方法（Problem-Based Learning，PBL）是以学生为中心、问题为基础，教师启发式教学的模式，与传统的教学方法相比，其可以让学生自主探索问题答案，在过程中由教师引导，有利于提升学生的自主学习能力和解决问题的实践能力[14-15]。

PBL教学方法强调学生主动学习和解决问题能力的培养，而Mini-CEX评估的目的是通过评价结论让其主动进行反思。两者目标契合，结合使用可带来显著优势：①让学生带着问题去思考，通过思考得到解决问题的多种方法，从而获得主动教育。②通过评分认识到自己的优点与不足，从而得到持续改进的机会。③教师通过评分情况反观自己教学方面的欠缺，以完善课堂准备，对教学方案进行改进，从而提高教学水平、带教能力。

4 Mini-CEX的缺点与不足

4.1 分数具有一定主观性 在目前笔试、单考官面试等传统教学效果评估方法中，考官对于不同住院医师的评分具有主观性。Mini-CEX虽可通过多方面综合考察住院医师的临床能力而降低主观性评分权重，但仍缺乏一定客观性[16]。由于其评估反馈的方式仍为“考官打分制”，不同评考官可能根据自己的经验和价值观对不同住院医师的相同表现给出“主观分数”情况。这将导致评估结果的不一致性，使得住院医师难以确定自己的真实水平。

4.2 评分尚未标准化 由于Mini-CEX的赋分标准尚未完全标准化[17]，评估者可能有更大的自由度来解释和应用这些标准，这将导致评估者的主观判断影响评分结果，从而影响评估结果的一致性和可比性。有研究表明，教师的固有临床思维将影响到评判过程中分数的评定。在Mini-CEX测评过程中，评价教师会更加关注于住院医师在自己擅长方面的表现，并着重于该方面的评分，对于这些方面的评定标准可能提高，同时有可能忽视其他方面的分数评定[18]。对于该问题，Mini-CEX尚无有效方法提出合理标准化的赋分方式。

4.3 针对不同专业的评分系统有待提升 Mini-CEX虽可较全面地评估临床医师的综合能力，但在众多临床学科中，不同专业的疾病特点有所不同，其治疗方式亦有所不同。不充分地考虑这些差异，将难以准确评估住院医师的表现，盲目地概而用之，其效果无法达到最大程度的发挥。因此各临床专科需要改而用之，结合本专业疾病特点、诊疗方式，并可参考本专业内专家意见，将Mini-CEX评估进行优化、改良应用，使其可以更好地服务于本专业的教学与考核。

5 Mini-CEX在胸外科中的应用

在胸外科专科中，日常临床工作包括胸部多种疾病的诊疗。疾病常涉及到多个脏器，如肺脏、纵膈、气管、肋骨、膈肌等，是一个专业领域涉及广泛、教学内容繁多的学科。所以，为了培养出知识基础牢固、专业技能过硬、医患沟通熟练、临床关怀细致的高质量胸外科医生，教学者们亦需投入更多的精力。不仅要重视学生理论知识的教授，同时更要关注学生临床能力的培养。而对于学生临床能力的测评，Mini-CEX有着评价客观、适应范围广、信效度高、反馈直观及时、可与其他教学方法联合应用的特点，将其引入胸外科的临床教学中，可以在更好地评价教学效果的同时迅速地提升教学质量。目前国内已有多家单位引入Mini-CEX对住培学员进行学习效果评价，在医学教学过程中取得了良好的效果[19-20]。

北京大学第三医院延庆医院作为首都医科大学的教学医院，承担了首都医科大学临床医学专业、全科医学专业、乡村医学专业的诸多教学、实习任务，并承担了北京市延庆区卫健委委派的临床医师以及助理医师的教学任务。在我院胸心外科的临床带教过程中，积极引入Mini-CEX模式，旨在提升学生临床能力的同时增加学生对临床工作的热情。经过多年的临床教学实践已取得良好的教学效果，在学院组织的教学质量反馈中获得了大多数学生的积极评价。同时，Mini-CEX教学模式能够更加客观、更加量化地记录学生的学习成果，快速掌握学生对临床教学内容的掌握程度。通过动态分析教学过程中的评分数据，能够尽早发现教学过程中的不足，且可以有效地总结教学工作中的优势经验。在临床带教过程中可以更好地提升我科医生的临床带教能力。

综上所述，Mini-CEX作为一种教学评价方式可以用于评价学生的学习效果及教师的教学质量，同时作为一种教学模式可以让临床教师迅速获得学生成绩反馈，及时改善教学方法并提升教学效果。Mini-CEX在胸外科教学工作中的应用可以改善胸外科传统教学评估体系的诸多弊端，并且在提升教学能力、改善教学方法的同时，着重培养住院医师的临床思维、临床技能、人文沟通等方面的能力，最终培养出“知技兼备”的胸外科医生。